俯卧位通气的应用及护理要点

许珍珍 方华

【摘要】俯卧位通气目前在ICU应用广泛，特别是在近期COVID-19流行期间，其对肺损伤带来的益处被广泛认可[1]。本文对俯卧位通气治疗严重呼吸衰竭患者的病理生理机制、适应症及并发症、应用现状、面临的挑战及护理要点等进行阐述，以期为临床护理提供可靠依据。

【关键词】俯卧位通气；严重呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征；气道相关并发症；规范化；护理

Application and nursing points of prone position ventilation

XU Zhenzhen， FANG Hua

Laizhou Peoples Hospital， Laizhou， Shandong 261400， China

【Abstract】Prone position ventilation （PPV） is currently widely used in ICU，especially during the recent COVID-19 pandemic，and its benefits for lung injury have been recognized widely[1].This article elaborates on the pathological and physiological mechanisms，indications and complications，current application status，faced challenges and nursing points of PPV in the treatment of severe respiratory failure patients，in order to provide reliable basis for clinical nursing.

【Key Words】Prone position ventilation； Severe respiratory failure； Acute respiratory distress syndrome； Airway related complications； Standardization； Nursing

自俯臥位通气概念首次提出[2]至今近50年的时间里，其因有效改善肺部背侧通气及换气，减少肺损伤等优点，被临床广泛应用，随后在许多研究中证实了俯卧位对改善急性低氧性呼吸衰竭患者氧和的意义[3]。特别是在近期COVID-19流行期间，其对肺损伤带来的益处被广泛认可[1]。然而人们享受俯卧位通气带来益处的同时，亦不能低估其不良事件的发生风险，本文就俯卧位通气技术的机制、适应范围、并发症、时间选择及护理要点等方面进行阐述，为其临床护理提供可靠依据。

1.俯卧位机制

1.1促进肺泡塌陷的复张

临床常见的肺损伤疾病（ARDS、ALI等），主要病理改变为小气道闭阻、肺泡塌陷（重力依赖区域）及肺泡通气过度（非重力依赖区域）。俯卧位通气可促使背侧胸腔内负压增加，同时降低腹侧胸腔内压力，使全肺通气更均一，在保证维持腹侧肺泡开放的基础上，能促使背侧肺泡重新开放。肺内血流重新分布后，通气血流比明显改善，进而改善氧和。

1.2利于痰液引流

肺损伤患者通常自主咳痰能力不足，同期ICU机械通气患者通常应用镇静、镇痛及相关肌松药物，更加重了患者深部痰液的难以咳出，从而引发肺不张，加重肺炎。而俯卧位时，由于重力作用，可促进肺部背侧细小支气管内的分泌物流向腹侧主支气管，这样可促使痰液引流更加充分。大量研究证实，ICU俯卧位通气可显著减少呼吸机相关性肺炎的发生，缩短气管插管时间，降低ARDS的死亡率。

1.3改善循环系统

俯卧位通气可促进塌陷的肺泡复张，改善通气血流比，改善氧和，从而降低肺动脉压力，降低右心室后负荷。另外，随着腹腔内负压升高，回心血量增加，可增加心脏前负荷及左心室后负荷，改善左室收缩功能。通过上述机制，俯卧位通气可增加患者心输出量，改善心功能，使血流动力学更趋于稳定。

2.俯卧位通气的适应范围及并发症

俯卧位通气操作便利，不需要依赖复杂设备，适用于严重ARDS及难治性低氧血症的患者，特别是在疾病初期（发生呼吸衰竭48h内），能有效改善通气，纠正低氧血症。研究表明[4]，俯卧位通气适用年龄跨度大，对于3个月大婴儿至高龄ARDS患者均适用。同时，其对疾病适用范围亦大，不仅适用于急性呼吸窘迫综合征、急性肺损伤等疾病，对于因重症胰腺炎、心力衰竭、脓毒症、严重药物中毒等引起的低氧血症，同样适用[5]。

尽管俯卧位通气可改善肺损伤，降低ARDS死亡率，临床实施起来也可见一些不良事件的发生[6]，如管路滑脱、气道堵塞、面部水肿、皮肤压疮等。然而，大量临床研究已证实，在意外脱管、气管内阻塞方面，通过医护培训及合作，部分意外是可以避免的。

3.俯卧位通气的时间选择

3.1俯卧位通气开始时间

随着国内外对俯卧位通气的深入研究，临床已经证实任何原因的严重呼吸衰竭均可从俯卧位中获益。因此，一种观点认为，为达到最佳治疗效果，一旦患者被诊断为ARDS、肺损伤或严重呼吸衰竭，排除禁忌证后，应立即进行俯卧位通气治疗；另一种观点指出，患者氧合指数<200mmHg，已合理应用机械辅助通气，经治疗后患者吸氧浓度仍不能降至60%以下，应实施俯卧位通气治疗。

3.2俯卧位通气持续时间

在ARDS的治疗指南及国外相关研究中指出，患者病情受益程度与接受俯卧位治疗时间成正相关。因此临床部分医师建议持续俯卧位，直到患者气体交换、呼吸力学等得到明显改善。国内关于俯卧位通气的Mate分析显示[7]，每日俯卧位时间持续12h及以上，可明显降低严重低氧血症患者30d死亡率。2020年一项前瞻性生理学研究建议[8]，ARDS患者应持续24h俯卧位通气，若效果不佳或氧合指数仍<150mmHg，则需在24h基础上适当延长俯卧位通气时间，经上述操作后，若患者氧合指数仍<150mmHg，则需要进行再一轮至少24h俯卧位通气治疗。

3.3俯卧位通气最佳体位变更时间点

国内外目前对俯卧位体位变更时间尚未达成共识，部分医师主张以患者对俯卧位的耐受程度及临床改善肺通气的疗效来变更频率，也有医师提出俯卧位通气变更频率取决于严重呼吸衰竭患者病理生理机制的不同，如内源性ARDS患者，其依赖俯卧位通气时间较长，更换频率较小，而外源性肺损伤患者，俯卧位通气治疗的疗效通常比较显著，持续时间较短，因此需要更频繁的体位更换。国内对俯卧位通气集束化护理研究发现，每日3次俯卧位通气，每次持续时间2h，可显著降低患者的并发症发生率。

4.俯卧位通气的护理要点

4.1操作前评估

严格排除禁忌证后，评估患者血流动力学情况、生命体征是否稳定，确保人工气道及其他各管道在位通畅，检查患者易受压部位皮肤情况，评估是否需要镇痛镇静及胃肠减压等情况，确保遵医嘱执行。

4.2实施方法

由1名有经验的高年资医师担任总指挥，站于患者头侧，负责头部安置、指挥人工气道并发号指令。患者颈肩两侧各安排1名护士，负责中心静脉导管、胸腔引流管等。另外，患者臀部两侧各安排1名护士，负责腹腔引流管、尿管、股静脉置管等管路的安全。实施俯卧位时，由患者头侧医师发号指令，5人同时将患者托起，移向病床一侧，确认患者及管路安全后，听指令将患者向对侧翻转为90°侧卧位，继而行180°翻转至俯卧位。将患者头部垫高，偏向一侧，头下垫护理垫及减压枕，保证面部悬空预防压疮水肿。接着整理各管路，确保管路通畅在位，摆放各肢体处于功能位。

4.3注意事项

有创机械通气患者建议深镇静，RASS评分-4～-5分；实施操作前2h暂停肠内营养支持，操作过程避免腹部受压，减少食物反流误吸的可能；头侧需2h翻转1次，避免管路打折及脱出，及时吸净呼吸道及口咽部分泌物；操作过程中密切监测患者血气分析，关注各项生命体征，及时评估疗效；临床实施过程中容易忽视压力性损伤的发生，应在患者受压部位贴上减压辅料，经常小范围挪动患者，尽量避免压疮及水肿的发生；俯卧位通气结束后应及时整理各管路，保证各引流管通畅，无扭曲、移位、脱出等，并及时清洁患者身体皮肤。

5.俯卧位通气技术面临的挑战

5.1经验缺乏

俯卧位通气虽然操作简单，成本低，但对团队的技术、配合度要求高，依赖于足够的医护人力资源及熟练的团队操作。目前，国内重症医疗资源分布不平衡，致使临床俯卧位通气缺乏系统管理及规范化流程，表现在具体的操作流程上，无法达到一个规范的、优化的统一方案，没有一个统一的流程就会使临床操作出现多样化与复杂化，加重了操作的难度，也会增加患者并发症，这是我们需要改进、优化的地方。

5.2护理层面

针对俯卧位通气技术，目前国内没有专科化护理培训，操作多倾向于仰卧位压疮的经验式护理，而这种经验式的护理又依赖于护理人员的不同层次、责任心及专业度等，这就需要加强对俯卧位通气护理的研究，如俯卧位通气脱管风险、患者俯卧位姿势舒适度及依从性、压力性损伤的预防护理等，而不是仅限于俯卧位通气的临床疗效研究，因为临床疗效的好坏是建立在优质护理基础上的，这一点在ICU病房更能得到体现。

5.3并发症方面

ICU患者本身病情较重，加之俯卧位通气搬动、转换患者体位易导致呼吸机管路或其他装置移位、患者呕吐、气管插管脱管、血流动力学不稳、压疮等并发症的发生，其中，压力性损伤的发生率较高，尤其是在缺乏熟练的操作和精细的护理情况下，会提高压疮的发生概率，从而加重患者病情，甚至還会引发医患纠纷问题。基于此，更需要加强对医护人员的培训，有研究表明，经验丰富、训练有素的医疗团队在对ECMO患者进行俯卧位通气时，仅报道了轻微的并发症。

6.展望

俯卧位通气是一种简便、易行的肺保护性通气策略，目前，国内俯卧位通气治疗依从性不高，其操作流程缺乏规范化，特别是针对俯卧位通气介入时机、持续时间、操作频率等缺乏统一标准，因此也带来更大的护理难度，然而俯卧位通气的效果取决于护理的好坏，因此应多加强护理人员的学习和培训，掌握护理操作步骤和异常处理措施，同时应多鼓励国内对俯卧位通气进行研究，促进俯卧位通气临床规范化流程的实施。

参考文献

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