从“溪谷属骨”理论探析创伤性异位骨化*

纪金斗，于波

1 山东中医药大学 山东济南 250014

2 山东中医药大学附属医院 山东济南 250014

创伤性异位骨化是指创伤后在非骨骼组织内（肌肉、韧带和肌腱部位等软组织）出现成熟的板层状骨的病理现象[1-2]，是常见的创伤和外科手术后并发症，多见于骨折、脱位、人工关节置换、肌肉或软组织挫伤等[3]。肘关节骨折后根据组织受损的不同程度，其异位骨化发生率约为7%～21%[4]，髋关节置换术后异位骨化发生率约为30%[5-6]。由于软组织中存在钙化骨形成，常引起复杂性区域疼痛综合征、关节僵硬、神经嵌压、压迫性溃疡等症，严重影响患肢的功能活动。然而，创伤性异位骨化在组织学上的发生形成与骨折愈合的生理变化过程相似，预防和治疗异位骨化又常导致骨不愈合并伴高复发率[7-8]。

《黄帝内经》将自然界“溪谷”的涵义引申应用至中医学，“溪谷”定位于筋骨肉间，深入及骨并与其相连属。“溪谷”正是关节周围大小肌肉密集交汇并附着于骨之处，分肉之间，溪谷之会，这与现代医学对关节及肌肉间隙的解剖结构极为相似[9]。“溪谷属骨”理论明确指出“溪谷”作为筋骨肌肉的间隙，生理功能与局部组织的附属肌肉和血液循环密切相关。“溪谷属骨”理论广泛地参与了创伤性异位骨化的生理功能及病理状态。因此，“溪谷属骨”理论可作为防治骨伤科疾病的指导与参考。

“溪谷属骨”的理论渊源

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“溪谷属骨，皆有所起”，并注：“溪谷者，大小之分肉，连于骨而生起也”，认为“溪谷”为分肉之间。王冰注解：“属骨者，为骨相连属处”。《素问·气穴论篇》将自然界的溪谷比作人体分肉间的交会，并引申为筋骨关节间气血津液流通的缝隙，涉及机体虚空无形的特殊结构，其中大的缝隙为谷，小的缝隙为溪，因其无形，而成其有用[10]。张介宾在《类经》曰“肉之会依乎骨，骨之会在乎节……而溪谷出乎其中。”《素问经注节解·阴阳应象大论》认为溪谷为“骨相连处”。在五行学说中，肾主闭藏，似溪谷含纳，肾不藏精，邪客骨间溪谷。因此，通过挖掘及延伸“溪谷属骨”理论蕴含的解剖意义及与中医骨伤学的联系，“溪谷”的结构由抽象到具体逐渐清晰，“溪谷”位于五体之“肉”，深入及“骨”，浅出于“皮”，由骨节和（或）筋肉“搭建”而成的立体结构，外有皮肉覆盖，中间探之虚空，其内有气血津液的转输流通，遍布周身。

“溪谷属骨”理论对疾病生理病理功能的阐释

1 “溪谷属骨”生理功能

1.1 “溪谷”为经脉于腧穴处连及骨骼的分支 《素问·气穴论篇》“肉之大会为谷，肉之小会为溪，肉分之间，溪谷之会，以行荣卫，以会大气”，“有骨节而后有溪谷，有溪谷而后有穴俞，人身骨节三百六十五，而溪谷穴俞以应之”。《灵枢·经脉》云：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见”，肉分之间，即为溪谷之会。刘斌基于此提出“气穴的结构是由该部的孙络和溪谷组成，气穴是功能性概念，孙络是实体性概念，溪谷是结构性概念”，“溪谷”为经络在腧穴处连及深处骨骼的分支，并且气血由分支汇合入主干形成“大气”[11]。

1.2 “溪谷”为气血流通之处，为骨之“脉” 《灵枢·痈疽》言：“中焦出气如露，上注溪谷……化赤为血”，气血津液必经过“注溪谷”，而后遍布周身，连及并濡养骨节，为骨之“脉”。因此，“溪谷”作为经脉气血循行灌注的部位，为体内气血汇聚之所，为四肢之用，为筋骨之柔和。《儒门事亲》认为：“谿谷者，骨空也”，骨为五体之一，亦为奇恒之腑，兼具中空的形态和藏精而不泻的特点，这与《素问·痿论篇》：“冲脉者，主渗灌溪谷”表示经气通过冲脉渗灌“溪谷”以含纳的生理功能相一致[12]，“溪谷”为骨之属，是气血在五体的留存之所，为全身气血调节具有重要作用。

2 “溪谷属骨”的病理状态

“溪谷”属于一种结构及功能性概念，其特殊结构不仅是创伤性异位骨化的病位所在，其生理功能也决定病理变化为邪气凝结肌肉组织，久成包块硬结，痹阻经脉。《素问·气交变大论篇》曰：“水不及……其脏肾，其病内舍腰脊骨髓，外在溪谷踹膝”，《素问·金匮真言论篇》言：“北方黑色……藏精于肾，故病在溪”。“溪谷”位居分肉之间，为经脉在腧穴处连及深处骨骼的分支，既是荣卫气血交会之所，也是邪气留客之地，故肾之病其变在骨，其病在溪。

2.1 邪气积聚，阻遏经脉 《临证指南医案》阐述痹证的发病过程“外邪留著，气血皆伤，其化为败痰凝瘀，混处经络”，《灵枢·经脉》篇曰：“骨为干，肉为墙”。创伤后血脉不畅，气血凝结，病理产物多凝滞不去，留于经脉注入溪谷间，损伤气血津液，出现组织的形态异常及功能障碍，导致肌筋膜受损，引起肌肉间的无菌性炎症，如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、IL-1β、白细胞介素-6（IL-6）和MCP-1升高，可导致肌源性间充质干细胞（msenchymal stem cells，MSCs）异常激活，局部肌肉间隙异位骨化形成。

2.2 血溢脉外，营卫失和 《正体类要》曰“肢体损于外，则气血伤于内”。创伤或术后导致机体大伤，血溢脉外，气血亏虚。而在骨肉失衡及营卫不和的基础上，风寒湿邪乘虚而入，筋骨痹阻，进一步引动溪谷间痰湿瘀血为患而发病。“溪谷”的病理状态有热有寒，热者“脉热肉败，内销骨髓”，寒者“积寒留舍，内为骨痹”荣卫不行，气血凝滞而为痹厥，所以与热销骨髓、骨痹等病症关系密切[13]。

因此，创伤引起局部经络及组织血行不畅或血溢脉外，留滞不去，形成“瘀血”等病理产物藏于内，局部筋脉失养，卫外能力减弱，风寒湿等邪乘虚而入，内外合邪，加重脉络痹阻。《素问·痹论篇》“在于脉则血凝而不流”。在邪气积聚，阻遏经络，和血溢脉外，营卫失和等内外作用的基础上发为“血气凝结，积聚成痕”的基本病机。

创伤性异位骨化概述

1 成骨前体细胞

正常软组织内并不存在成骨细胞，存在于骨骼肌中的间充质干细胞、肌卫星细胞、成纤维/成脂肪祖细胞（FAPs）、肌腱祖细胞与血管平滑肌细胞等都被发现参与异位骨化的形成[22-23]。动物实验表明[24]，小鼠肌肉卫星细胞受到骨形态发生蛋白（BMP）刺激在体外保持成骨分化的潜能。另外，在肌腱切断的异位骨化大鼠模型中，病变局部肌肉间的FAPs特异性标志物血小板生长因子受体α表达的间充质细胞增多，且表达软骨分化转录因子Sox9。在动物肌腱离断模型中，异位骨组织中呈现25%的肌腱祖细胞特异性转录因子 Scx阳性[25]，证实软组织中的肌卫星细胞、FAPs和肌腱祖细胞在BMP诱导的异位骨化形成中起主要作用。

2 软骨内成骨途径

创伤性异位骨化的形成需要具备成骨前体细胞、诱导因子及信号转导通路和局部微环境三个条件[14-17]，经历炎症期、纤维增生期、凝结期、软骨形成、软骨内骨化等阶段[18]。创伤所致局部组织损伤，致使炎性因子长期过度刺激，使骨形态发生蛋白（BMP）的过度激活和随之而来的激活素1型受体的级联激活，使MSCs不断受到刺激，改变了原始的分化方向，导致软骨内异常成骨[19-20]。最近研究表明[21]，CK2/ HAUSP通路是Runx2稳定性的关键调控因子，因为CK2使经典的成骨转录因子Runx2磷酸化，并动员特异性蛋白酶（Herpesvirus-associated ubiquitin-specific protease，HAUSP）来稳定Runx 2，使其远离蛋白酶体降解，同时破骨细胞活性也增强，于软骨干及末端吸收软骨，内皮细胞侵入，形成新的血管，引入成骨细胞形成骨基质，形成初级小梁骨，软骨基质的外层被骨骼取代，形成骨膜，而破骨细胞破坏骨小梁，形成骨髓腔。

“溪谷属骨”理论对创伤性异位骨化的指导作用

“溪谷属骨”理论说明“溪谷”在空间结构上与骨相连属的关系，也表明五体中“肉”与“骨”的直接关联。肌肉与骨骼同来源于中胚层，二者位置邻近，除机械耦合外，还存在生物代谢上的共存和适应关系[26]。

创伤性异位骨化在中医学归属于“瘀血痹”范畴，基本病机为“血气凝结，积聚成痕”。创伤后筋脉损伤致使气滞血瘀，气血凝结于肌肉组织，积久形成包块硬结。即血肿扩散到肌肉层，骨骼肌受此刺激后分泌骨形成蛋白（BMPs）、IL-6、IL-17等“肌源性因子”，促进肌肉间产生类似于骨痂的骨组织[27]。Bing Tu 等[28]研究表明肌肉中的IL- 17活性作为异位骨化形成的诱导和启动因子，IL-17的异常表达通过激活βcatenin信号通路促进MSCs的成骨分化，在创伤性小鼠模型局部注射IL- 17中和抗体或药物抑制IL- 17R或β- catenin信号通路，可减弱异位骨化形成，阻止外伤性异位骨化的进展。

依据“溪骨属骨”理论及“血气凝结，积聚成痕”的基本病机，治宜“活血化瘀、软坚散结”原则，通过分期辨证，给予中药内服或局部外用熏洗，或配合按、推、揉等理筋手法将肌肉间隙作为作用靶点等，能起到改善软组织间血液循环，增加肌肉肌力和关节活动度，促进血肿和骨化组织等吸收，软化僵硬的组织等作用[29]。梁国光等[30]运用口服具有活血化瘀和行气通络作用，最终达到止痛作用的软坚汤和中药烫疗来治疗成人肘关节异位骨化，其有效率达94.94%，明显高于对照组。林向全等[31]将活血化瘀、消肿止痛功用的中药熏洗方治疗异位骨化，并与常规手术切除治疗对比疗效显著，可有效缓解患者疼痛并提高患肢活动度。

结语

“溪谷属骨”理论作为骨伤科疾病的指导理论，将骨本身的特征及其与筋、肉之间的联系高度概括，认为创伤性异位骨化的病位在“溪谷”，发病基础不离“溪谷”。因此，“溪谷属骨”理论在结构与功能上都与创伤性异位骨化形成的病因病机密切相关，也为临床防治创伤性异位骨化提供从“溪谷”论治的新思路。但由于对“溪骨属骨”的文献论述较少，且集中在对古籍经典的解读和阐述，尚未与临床应用相结合。因此，未来仍需以“溪谷属骨”理论为指导应用小针刀或中医腧穴点按等大量的中医操作，证实中医药调节成骨前体细胞及炎性因子来达到抑制异位骨化的形成机理，为临床防治创伤性异位骨化提供新策略。