基于“一气周流”理论阐释节食后闭经的病机与证治*

李雪，刘卉，于真苹

1 山东中医药大学第一临床医学院 山东济南 250014

2 山东中医药大学附属医院 山东济南 250014

3 山东中医药大学中医学院 山东济南 250014

节食后闭经是下丘脑功能障碍引起性腺功能降低导致的闭经，人体下丘脑存在摄食中枢及饱食中枢，当主体强制节食，下丘脑-垂体-卵巢功能的正常运转被破坏，下丘脑分泌的促性腺激素释放激素过少，垂体分泌促性腺激素的功能紊乱，进而减退了卵巢的正常功能，最终导致闭经[1-2]。“以瘦为美”成为时下主流审美，众多女性采取不健康的方式减肥，节食减肥是多数女大学生的首选[3]，致使节食后闭经的发病率逐年上升。西医治疗本病主要以激素为主，由于患者缺乏对激素的正确认识，对激素的使用存在顾虑，因此中医药治疗节食后闭经成为当前中医妇科研究热点。

节食后闭经在中医古籍中并没有记载，根据其临床症状，可归属于中医学“闭经”范畴，古称“闭结”“不月”“经水不通”等。中医学认为闭经主要的发病机理为冲任气血失调，有虚、实两个方面，病位与肝脾肾三脏密切相关。虚者因冲任亏损，源断其流；实者因邪气阻隔，冲任经血不通。本文基于清代著名医家黄元御“一气周流”理论，从中气升降对全身气机运转变化的角度探讨节食后闭经的中医证治，强调肝脾肾对本病的影响，以期拓宽临床的治疗思路。

一气周流理论

《易经》曰：“太极生两仪，两仪生四象”，是中国古代人民最早的基本哲学概念，孔颖达言：“太极谓天地未分之前，元气混为一，即是太初、太一也”，黄元御宗其所言，提出：“阴阳未判，一气混茫，气含阴阳……升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉”，并强调中气位于清浊之间，是阴阳升降的枢轴，中气斡旋，使清气左旋，浊气右旋，化生四象，言：“水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之沉浮”，四象轮旋，天地四季周始。

“天人合一”出自《黄帝内经》，黄元御亦认为人与天地相参。《四圣心源》言：“中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水”[4]，黄氏认为，“一气”在人体的始动形式当为脾胃之中气，即人体气的运动以脾胃为中轴，且脾胃为推动气运动的原动力[5]，“周流”具体指人体以脾胃为枢轴，肝肾之气左升，心肺之气右降，从而完成循环周流的过程[6]。

基于一气周流探讨节食后闭经的病机

黄元御言“水谷入胃，脾阳磨化，渣滓下传，而为粪溺，精华上奉，而变气血”，水谷清浊纯杂，经脾化生的谷精左旋浮升进入全身循环，与先天肾精共同奉心化赤而为经血。又言“五藏皆有血，悉受之于肝”，提出脏腑经络之血皆肝血所流注，经血藏于肝而总统于冲任，肝气的疏泄功能调控经水的行止，肝气调畅则经脉通行，肝木郁陷则经血凝滞，故言“经脉闭结，缘于肝木之郁”，强调肝木郁陷是闭经关键病机。“盖脾土左旋，生发之令畅，故温暖而生乙木”“肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发”，黄元御认为肝气调达赖于脾肾二气的温煦推动。基于“一气周流”理论辨节食后闭经，可知脾胃亏虚、转运乏源是本病发生的起点，肝木郁陷是病机的关键，肾虚水寒、脾虚湿困是发展的重要环节。

1 脾虚运转乏源

脾胃中土之气，阴阳升降之枢，黄元御认为月经来潮作为中气周流的结果和体现，也依赖于中央脾土枢转的推动[7]。黄元御言“五谷香甘，以养脾胃，土气充盈，分输四子”，节食者少进水谷，损伤脾胃，气血化生乏源，己土不生，戊土不降，枢轴运转动力不足，后天脾土难以滋养肾精肝血，冲任亏虚，经水不下。陈颖等[8]认为节食减肥者饮食水谷在短时间内快速减少，损伤脾胃，运化失职，气血不生，使血海无以满盈，无血可下则月事不至；王桂香[9]认为长期节食减肥，易损伤脾胃，脾虚气血生化不足导致脾肾亏虚，精血不能相生，经血乏源，血海空虚则闭经。

2 脾虚土湿侮木

“阳虚则土湿不升，己土不生，则水木陷矣”，黄元御认为己土左旋，具有升发功能，化生肝木，若土为湿困，阻碍脾土化生，致肝失疏泄，则形成肝脾失和的证候。节食者脾胃受损，运化水湿功能失职，内生痰湿，湿邪阻滞中气，左旋升发失常，抑遏肝木发达之气[10]，经血凝滞而闭经。柴嵩岩[11]认为节食减肥伤及脾胃，运化失职，内生痰湿，升降不遂，肝气疏泄不畅，月经不行。

3 肾虚水不涵木

黄元御强调左路升发亦靠肾阳[12]，木生于水长于土，肾含元阴元阳，肾水居于下焦，内寄相火，肾水因己土左旋温升化气上行，肝木居于人体左下，肝得肾水之助，肝血生而肝气畅，气机条达而上行[13]。节食减肥日久，可损伤肾气，左路肝气疏泄不行，木结血瘀，经脉凝滞，闭结生焉。徐昉[14]认为节食损伤脾肾，升降出入失常，当升不升，当降不降，肝气瘀滞不通，血行滞涩而瘀阻，导致经血断绝不行；杨鉴冰[15]认为节食减肥饮食不当，脾胃受损，久则损及肾气，肾精匮乏，阴损及阳，失于温煦，肝血运行不畅，遂致月经停闭。

4 肝郁情志不遂

《四圣心源》曰：“肝血温升，则化阳神”“神发于心，方其在肝”，黄元御认为情志不遂发生的基础为左路木气郁结，表现为精神抑郁、嗳气太息等症状；又言脾胃升降失常亦是情志不遂发生的关键，湿困脾土，土气凝滞，而生忧思[16]。现代诸多医家均提出节食减肥者，容易产生不良的情志刺激。吴克明[17]认为节食减肥闭经患者多易情绪抑郁，甚至出现神经性厌食症；蔡连香[18]认为节食减肥者多伴有精神压力，应配合心理疏导；伍炳彩[19]指出情志不遂，肝气疏泄功能失职，影响脾胃与肾的生理功能，是节食减肥引起闭经的重要原因。

基于“一气周流”理论探讨节食后闭经的治则

1 健脾胃助中焦斡旋

一气周流以中气为枢，胃阳右转而化气，脾阴左旋而生血。节食后闭经，首当健运中焦，以资经血生化之源，恢复中焦斡旋功能，调达阴阳之升降，推动肝肾心肺、气血精神之轮转[20]。在临床实践中，我们发现节食后闭经的患者多伴脾胃运纳乏力的表现，具体可见：肢倦神疲、食欲不振、大便溏薄等。治则为培补中气，佐以健脾祛湿，使补中有运，用药以中土象为主，白术、甘草、茯苓是临证常用角药。甘草，入中土的核心药物，坐镇中州，补益脾胃，裨益一身之中气；生白术补益中土的同时亦能燥湿，偏润、偏运，使枢轴动而有力；茯苓更增健脾利水渗湿，诸药合用，共奏健运中气，恢复中焦斡旋之功。

2 补肾阳助左升之轮

“阳盛于上而生于下，水中之气，是曰阳根”，左路升发得济肾阳，肝木得温则顺而上升，血秉乙木温暖之性，温则流行。节食日久闭经者，多有肾阳亏损，临症见腰膝酸软、畏寒肢冷等，宜补肾阳助肝木升发，阳气长阳，爰生木火，用药以葵水象为主，补骨脂、菟丝子、枸杞子为临证常用药物。《本草经疏》言补骨脂，能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药，使肾中真阳之气得补而上升；菟丝子，善补精髓，助肾阳之旺，《本草经疏》言其：“补脾肾肝三经要药，暖而补肾中阳气”；枸杞子，入足厥阴少阴经，补肾阳且养肝血，《本草分经》言其“滋补肝肾而润，生精助阳”。现代药理研究，补骨脂素可以通过介导ER途径上调ERα和ERβ，实现植物雌激素样作用[21]；菟丝子可调节女性促黄体生成素、卵泡刺激素以及雌激素水平[22]；枸杞子及其活性成分能通过调节下丘脑-垂体性腺轴和微量元素代谢，保护生殖系统[23]。

3 通木气助情志调畅

节食后闭经是集生理、病理及社会因素“三维”一体的身心疾病，节食患者多伴情志不畅，心理疏导宜贯穿始终，肝的疏泄功能使四象轮枢的气血津液升降相因，从而达到调畅情志的作用[24]。治宜解肝木之郁，用药以入乙木象为主，代表药对当归-白芍。白芍，养肝血、柔肝解郁主药，《傅青主女科》亦言：“病之在肝者，白芍尤不可不用”，肝藏血、肝性多郁，白芍最能顺应肝的特性而养肝血、柔肝体；当归，养血、活血，流通血分以升达木气，《本草新编》言其：“生血之中而又生气，生气之中而又生血也”，二者配伍利肝气升发，使木气畅达而情志舒畅。

4 审因论治，兼以行气活血

黄元御认为肝木郁结，血运生发受阻，血中气滞而血行不畅，瘀血内生。瘀血在本病中，既是病理产物，又是病理因素，治疗上可酌加行气活血之品，以川芎为代表药物。川芎气辛味微苦而性主窜，其一，入血行气，行多补少，气行则血活；其二，通肝经之脏，开郁调肝；其三，配伍当归、白芍、熟地等补血药物，能行血滞，并能行血中湿气，促使补血药物能更好的发挥作用。

综上，基于“一气周流”理论可知肝木郁陷、脾虚湿困、肾虚水寒、情志不遂是节食后闭经的病机特点，脾胃升降失调是本病发生的关键。治疗上以健运脾胃恢复己土左旋功能为核心；佐以补肾助阳，使肝木得以温养而畅达；辨证论治辅以活血化瘀之品；最后，结合心理疏导，嘱其调饮食、畅情志，作息规律，起居有常。《医学入门·经候》曰：“不通大概只如此……饮食调和，自然血气流通”，全身气血周流顺畅，月经方得以来潮，“一气周流”理论可为节食后闭经提供新的治疗思路。