论风药在盆腔炎性疾病后遗症治疗中的应用*

王倩，刘霞，张兰

1 陕西中医药大学 陕西咸阳 712046

2 陕西中医药大学附属医院 陕西咸阳 712000

盆腔炎性疾病后遗症是女性常见的一种慢性疾病，其为盆腔炎性疾病的遗留病变，常由于盆腔炎性疾病未得到及时有效的治疗迁延而来，临床症状常表现为不孕、异位妊娠、腹痛、反复炎症发作[1]。目前西医治疗主要以药物、物理、手术等治疗措施为主[2]，但治疗效果有限。祖国医学对慢性疾病的治疗有着独特优势，近年来，中医药的内外治法在治疗盆腔炎性疾病后遗症方面发挥了一定的作用。

本病成因复杂，有病程长，病情反复，迁延不愈的特点，在临床治疗中常用“化瘀、除湿、补益”等治法。风药具有“升、行、透、窜、动”的特性，与多种药物配伍俱有良好的增效作用。针对盆腔炎性疾病后遗症的病因病机，能从不同角度发挥作用。

风药的理论溯源探析

风邪有“外风”“内风”之分，风药则是指这一类能祛除风疾并兼有风木属性之药，其多具有寒热温凉之气，其味“辛、苦”，其性“升、浮”，归“肝、肺、膀胱经”，善于发散风寒、疏散风热、升阳除湿、搜风通络、通调气机、宣壅通滞，代表药物如“桂枝、防风、柴胡，川芎、蝉蜕、荆芥”等。

唐代王焘在《外台秘要方·卷十七》中首次提出“风药”二字，言“冷加热药，温以冷浆，风加风药，色脉诊评”。金代易水学派创始人张元素认为“药有气味厚薄、升降浮沉、补泻主治之法，各各不同”，故而提出 “药类法象”理论，将药分为“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”五大类，于《医学启源》 中载“风升生”药物二十味，言其 “味之薄者，阴中之阳，味薄则通，酸、苦、咸、平是也”，并例举了防风、羌活、升麻、柴胡、葛根、威灵仙、细辛、独活、香白芷等药。后“脾胃学说”奠基人李东垣继承张元素的学术思想，阐发升降浮沉之理，倡甘温益气、升阳散火之术，将风药广泛用于脾胃疾病的治疗中，开创了后世风药应用之滥觞[3]。至清代，徐大椿在《神农本草经百种录》中言：“凡药之质轻而气盛者，皆属风药”，扩宽了风药的应用范畴，谓“防风治周身之风，乃风药之统领”。民国时期，包识生把“风药”划分为“驱风”与“熄风”两类，将治疗“内风”“外风”的药物均归于“风药”，又进一步扩大了风药的范围[4]。

盆腔炎性疾病后遗症的病因病机

中医古籍并无相关疾病病名的记载，根据患者的临床表现，常可将本病归于“不孕”“妇人腹痛”“带下病”“癥瘕”等疾病的范畴。本病成因较为复杂，各路医家对此均有不同认识。罗颂平[5]认为本病病机为湿、热、寒、瘀、虚，辨证可有气滞血瘀、寒湿凝滞、气虚血瘀、肾虚血瘀等证；国医大师张志远[6]认为此病为 “寒、热、湿、瘀、虚”几种病邪相互错杂而成，核心病机是“瘀血阻滞”，活血化瘀应贯穿始终；陈曼莉[7]认为该病与郁、火、湿、痰瘀、虚有关，但在疾病的发展过程中并非为单病因，而是几种病因共同致病的结果；前人的临床实践中发现本病多为虚实夹杂，热仅为某阶段郁而发热表现[8]，故大致归结起来本病的病因病机总与“湿、瘀、郁、虚”有关。

1 湿邪凝结

《傅青主女科》言：“夫带下俱是湿证。”随着现代人生活方式改变，工作压力大，嗜食冷饮，久坐不动，贪凉涉水等因素，均易导致脾虚湿困的发生。女子性善忧思，思则伤脾，饮食不节，耗伤脾气，脾主四肢，久坐不动则脾不运化，过食寒凉则损耗脾阳，诸此种种均可致脾不运化，湿浊内生，停聚于体内则发生疾病。《素问·太阴阳明论篇》云：“伤于湿者，下先受之。”故此类患者常表现出带下量多，色白清稀，形寒肢冷，下腹刺痛等症状。且湿为阴邪，其性重浊黏腻，则使得盆腔炎性疾病后遗症迁延难愈。

2 瘀血阻滞

清代医家唐容川在《血证论》中载：“凡是疼痛，皆是瘀血凝滞之故也。”瘀血乃血液停积而成的病理产物，包括离经之血，以及因血行不畅停留于经脉或脏腑之血。盆腔炎性疾病后遗症患者常因急性盆腔炎未得到及时正规的治疗发展而来，在急性期热邪加快血液的流速，脉络灼伤，迫血妄行，形成离经之瘀血[9]。大多数患者常有多次的宫腔及盆腔手术史，或者有不洁性生活史，术中操作不慎可致微小脉络血管损伤而出血，久之则停聚于体内形成瘀血，加之患者若性生活不节制，经期同房，经血不畅，邪气停聚，亦会形成瘀血类的病理产物。《血证论·吐血》载：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”瘀血阻滞气机同时又影响血脉运行，旧血不去，新血难生，更加重血脉的不流通，形成恶性循环，患者常表现为持久固定部位的疼痛，经血色暗，夹有血块，脉沉涩。

3 气郁不畅

《素问·举痛论篇》云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……思则气结”，言及情志致病导致脏腑气机失调，引起机体多种病变。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》指出：“妇人之病，因虚、积冷、结气……”强调了“结气”为妇人病根源之一。女子以肝为先天，肝主疏泄，维持一身之气的调畅，而女子常忧思过多，思则气结，肝木不舒，气郁不畅则百病从生。常可表现为患者小腹局部的胀痛，遇情志不畅则腹痛更甚，伴有胸胁、乳房的疼痛。邪气积聚不散，则易形成盆腔的组织增生，瘢痕，广泛的粘连，甚至肿块，反过来影响气机的流通，加重的盆腔的疼痛。且足厥阴肝经“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”，连于冲脉，因此患者少腹不适、痛连腰骶与肝经关系密切[10]，肝郁不舒，气机失调是盆腔炎性疾病后遗症发病的重要因素。

4 瘀血阻滞

《素问·五音五味》言：“妇人之生，有余于气，不足于血，以气数脱血也。”女子以血为本，经、孕、产、乳均耗气伤血，故而机体本身气血易匮乏。在女性的各个生理时期，血室正开，外邪趁机入侵胞宫，阻滞冲任二脉，发为急性盆腔炎，此时正气与病邪相搏结，正虚邪盛则逐渐转为慢性，正气不足，余邪留恋，则易反复感染，疾病迁延难愈。且患者行宫腔操作时，金刃器械及冲洗液均为寒凉之物，寒邪致病，易伤人阳气，导致正气匮乏，加之过服抗生素等寒凉药物，更加重身体的虚乏状态，血虚不运，瘀血内结。此时机体无力祛邪外出，导致多种病理产物形成，留滞体内，输卵管不通畅，故患者可表现为不孕，还可伴有小腹隐痛，缠绵日久，经期延长，色淡暗，夹有血块，舌淡，脉沉细等。

风药治疗盆腔炎性疾病后遗症的机理及应用

1 风药助运胜湿

早在先秦时期，《素问》就有关于“湿伤肉，风胜湿”的描述，风药多具有辛散温燥的特点，性升浮向上，其能胜湿的机理有如下几点。其一，根据五行理论，风者，五行属木，湿者，五行属土，木能克土，故而风能胜湿；其二，风药大多为温燥类药物，而湿为阴寒之邪，两相克制；其三，风药之性升浮，而脾以升为健，其升浮之性恰合乎脾气，以助脾之健运，故而清阳四布，湿去得安，且其芳香燥湿之性恰能醒脾，以助脾运化水湿。风能胜湿的理论广泛应用于各种疾病，如仲景提出了“风气百疾”之说，独辟蹊径善用风药治疗失眠，组方中常配伍桂枝、麻黄、防风、羌活等风药，水阻风扰型失眠采用制水祛风安神法，代表方如五苓散[11]；在胃肠紊乱的糖尿病泄泻中，采用升麻、葛根、柴胡等辛温之品，鼓阳气上腾，燥湿运脾，以行胜湿止泻之功[12]。

而在盆腔炎性疾病后遗症中，脾虚型患者水湿下注，影响任带二脉，任脉不固，带脉失约，则白带量多，清稀色白，治疗关键在于健脾化湿，少佐风药胜湿则疗效更加佳。傅青主治疗白带的名方完带汤，组成包括白术、山药、人参、苍术、车前子、白芍，配以柴胡、荆芥穗两味风药以行升散之功，升脾胃清阳及顺应肝木舒达之性，以补中寓散，升阳除湿。

2 风药活血祛瘀

瘀血乃盆腔炎性疾病后遗症的根本病机，瘀血可与湿热交结，停聚胞宫，阻滞脉络，且慢性期病人，正气本虚，气机不利，无力推陈致新，瘀阻则渐进加重，此时若单用活血化瘀药物则往往收效欠佳。在血瘀证的治疗方面，黄淑芬教授曾提出“治血先治风，风去血自痛”的理论，为从风论治血瘀证方向开创了先河，她认为在治疗血瘀证方面，适当运用风药能增强活血化瘀的疗效，起到画龙点睛的作用，某些功效更是化瘀类药物所不能替代的[18]。古代医籍中不乏风药能活血化瘀的记载，其作用机制为可分为直接祛瘀、引经祛瘀、增效祛瘀以及开玄府祛瘀[13]。如《神农本草经》言荆芥“气味辛、温，无毒……破结聚气，下瘀血……”麻黄“味苦、温，除寒热，破癥坚积聚”，白芷“味辛，温。主女人漏下赤白，血闭，阴肿……”而《日华子本草》则记载白芷“治目赤努肉及补胎漏滑落，破宿血，补新血，乳痈，发背……”现代药理研究已证实风药具有抗炎、镇痛、抗血小板凝聚等的作用[14]，并广泛应用于临床。在妇科应用方面，陈少春[15]在治疗盆腔炎性疾病后遗症时，取风药之窜宣通之性，以达活血化瘀、通络止痛之效，避免了过用寒凉药物损伤正气，常用药物有柴胡、桂枝、金银花、忍冬藤、威灵仙、豨莶草等。

3 风药开散气结

《中臧经》曰：“积聚癥瘕皆五脏六腑真气失，而邪气并，遂乃生焉”，盆腔包块、粘连的形成往往离不开邪气阻滞。风药轻扬开泄，其性升浮发散，能调节全身脏腑经络、畅运气血津液，疏调一身气机[16]，最擅于消除体内邪气积聚，诚如《金匮要略·水气病脉证并治》言：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”盆腔炎性疾病后遗症患者发病人群以轻中年女性居多，其正处于忧思多虑，操持多劳的阶段，肝气郁结的症状较为常见。肝为升发之脏，喜条达而恶抑郁，风药之性顺应肝木的调达生发，轻清灵动，走而不守，助万物生长发育。风气通于肝，风药归肝经，引经报使，常用药如柴胡、白芍、川芎等。肝之病变其法常在于疏肝解郁行气，而疏肝之药，多为行气走窜之品，如青皮、川楝子、香附等，久用则有损耗肝气阴血之弊，《证治汇补·胁痛》又言：“凡木郁不舒，而气无所泻，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也”，而借风药清灵之性，引经之力，在组方配伍中少佐风药，则能达普通行气疏肝药不及之功用[17]。代表方如柴胡疏肝散，遵“木郁达之”之意，以风药柴胡为君药，其苦辛且入肝胆经，擅条达肝气而疏解肝郁，另配以风药川芎为臣，能行气活血、开郁止痛，合以陈皮、枳壳、芍药、香附等药物，共奏辛疏酸敛之法。刘渡舟治肝郁气结之症，以辛温疏散之升麻、羌活、独活、防风以复肝气条达之性，配以补血益肝之药，效果颇佳[18]。

4 风药补而不滞

盆腔炎性疾病的慢性炎症期，正气渐虚，脾肾不足，加之湿浊瘀血等实邪的停留，单以清热利湿，化瘀止痛等方法，疗效并不理想，甚至治之无效，影响脾胃功能，夏桂成教授提倡以“扶正为主，佐以祛邪”为法[19]。然补益之药，如熟地、黄精之流，多味厚滋腻，杜仲、苁蓉之类，多甘辛温热，在患者正虚血弱阶段，虚不受补，更易延误病情。本病的病机特点以实证或虚实夹杂证多见，而纯虚证少见，临床治疗本病时应“以通为补”，其核心在于通调全身脏腑经络，补益不敛邪，邪去而正安。前人指出，风药固肾气，助气化，布阴精，与补肾养阴药合用，能使滋补不呆滞，补中有散[24]。风药有开泄穿透之力，通玄府窍闭，胞宫之病，位居下焦，非风药穿透之力不达，补药之效非风药窜透之力不至。如南宋名妇科名医陶素善用风药调经，借风药行祛邪、治脾、治血之功，柴胡清肌散之荆芥、柴胡、苏叶，补阴再造丸之秦艽，安营煎之秦艽、薄荷，其方均能体现出风药补而不滞，以通为补的功用[20]。

病案举隅

杨某，女，27岁，已婚，2022年6月10日初诊。主诉：反复下腹疼痛1年余。患者2021年6月行人流术后，出现下腹疼痛不适，偶尔需服用止痛药物缓解，曾于外院就诊，诊断为盆腔炎性疾病，给予抗感染等对症处理后好转，出院后但仍偶有小腹疼痛不适，自行服用中成药治疗效果不佳。平素月经规律，周期25～28d，经期2～3d，经色黯，量少，末次月经2022-05-26。刻下症见：小腹隐痛不适，喜按，平素下腹稍有冰凉不适感，腰酸困，白带量多，色白，质清；平时情绪不佳，大便稀，小便正常，纳眠可，舌质淡，苔白腻，脉沉。生育史：2-0-3-2；辅助检查：妇科B超提示子宫未探及明显异常回声，双侧卵巢卵泡囊暗区。妇科检查： 双侧附件增厚，压痛（-）。西医诊断：盆腔炎性疾病；中医诊断：妇人腹痛（寒湿凝滞）；治以温阳化湿之法，处方：吴茱萸6g，桂枝10g，川芎12g，当归12g，桃仁9g，赤芍12g，益母草20g，炒白术15g，山药20g，柴胡15g，炒荆芥穗12g，干姜 10g，炙甘草6g。

6月20日二诊。患者服用上方治疗后小腹隐痛症状稍有好转，白带量减少，仍觉腰酸困，继续以上方化裁加减。处方：吴茱萸6g，桂枝10g，当归12克，川芎15g，赤芍12g，炒白术15g，山药20g，熟地15g，杜仲12g，川牛膝10g，柴胡15g，炙甘草6g，10剂。

7月15日三诊。上方服用3天后 ，患者恰逢经期至，遂停药至经净后再服。服药后患者自觉小腹隐痛已好转，二便调，要求继续继续服药调理。于原方稍加减剂量继服7剂，后随诊患者未再发小腹疼痛。

按：本案较为典型，从病史来看，患者生产过两次，既往已有3次人流病史，行多次宫腔操作，胞宫受损，瘀血停积。且患者末次人流术后曾小腹疼痛，治疗期间有较长一段时间使用抗生素或清热解毒之中成药，损伤机体阳气，多次妊娠史，使得患者的“四七”之年并未有“筋骨坚，发长极，身体盛壮” 的体质，反而因寒湿凝结，以致腹痛之症长久缠绵。患者平素在家操持家务，未外出工作，情绪不佳，时而抑郁不舒，肝郁加重脾虚，致湿邪停聚不散。一诊以金匮温经汤合完带汤加减化裁，方中风药桂枝通达机体上下左右，畅行经络，宣导百药，以行瘀滞，佐以柴胡、荆芥穗，以升阳除湿；二诊时患者正值经前，遵经前“补肾助阳”的原则，适当加入补益之品，佐以化瘀。风药川芎以活血行气止痛，“辛以散之，故气郁者宜之”（《本草纲目》），兼以疏调气机。柴胡引药入肝经，能疏肝解，畅行气机周流，且《神农本草经》言其能 “推陈致新”。故本例患者用风药以行升阳除湿、助以活血化瘀兼以开散气结之功用。