从太阳论治水气病初探※

周莉玫 邱明山

1 水气病不等同于水肿病

水气病作为独立病名，首见于东汉医学家张仲景所著的《金匮要略·水气病脉证并治第十四》，该篇主要论述了以水肿为主要表现的“风水、皮水、正水、石水”四水及证治方药，提出“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗法则。自《金匮要略》提出“水气病”病名后，后世医家多将其与“水肿病”等同，如隋·巢元方在《诸病源候论》中设《水肿病诸侯》专篇，首将“水肿病”作为以四肢头面浮肿为特征的疾病的总称，后世医家沿用至今[1]。水气病与水肿病虽然都共指以浮肿为特征的疾病，但水气病不仅仅局限于水肿病，如《伤寒论》及《金匮要略》中多处条文言及“水气”却并未言其“水肿”，如“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴……小青龙汤主之”“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之”。

临床中水气病的运用也并不局限于水肿病，如师建平等[2]认为，张仲景将以水肿为特征的水病命名为水气病，是从病机立意，并非从其水肿之外证；陈华[3]认为，水气病是临床常见的有关水液代谢运行障碍疾病的总称，有广义与狭义之别，前者多指人体内一切水液代谢异常所致的病理现象，包括“水”“饮”“痰”“湿”等致病邪气，病形于外可为有形之肿，隐于内则为无形之水气；董艳[4]认为，水饮致病不局限于有形之水肿或积液，更有无形之水饮为病，临床表现为痰饮、黄疸、小便不利等症。故水气病应有广义与狭义之分，广义水气病包括“水”“饮”“痰”“湿”等致病邪气，病形于外可为有形之肿，隐于内则为无形之水气。

2 太阳与水气病的关系

2.1 太阳为巨阳，气化津液《素问·热论》曰：“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。”太阳为巨阳，为六经中阳气最盛一经，阳气充盛于体表，为六经之藩篱[5]。《素问·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”杨维杰将开阖枢意义归纳为对阳气和阴气的敷布、受纳、转输三个方面，其中太阳敷布阳气于外，肺、脾主宣发、敷布、运化、转输精微，太阴主司布达津液，故太阳、太阴主开[6]。太阳与太阴在气化功能上有着密切联系，太阳偏重布气宣发津液，太阴偏重津液的运化输布。《素问·热论》曰：“伤寒一日，巨阳受之，故头项腰脊强。”外邪侵袭人体，多首犯太阳经，发为身热、头项身疼痛、脉浮等症。《素问·六微旨大论》：“太阳之上，寒气治之，中见少阴。”太阳之腑为膀胱，《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱所藏之寒水，需经下焦肾阳气化才可化为人体卫气、汗与尿液[6]。外邪侵袭人体，太阳首当其冲，若伤及太阳经阳气，影响太阳化气行水的功能，津液无法正常输布体表，膀胱寒水失于气化而不能出，则致水气内停机体为病。

2.2 太阳之病位与肺、膀胱密切相关《伤寒论》太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”《医宗金鉴·伤寒论注》：“太阳经脉上额交巅顶，入络脑，还出别络项，连风府，故邪客其位，必令头项强痛也。”从经脉循行的角度解释，外感风寒邪气阻滞太阳膀胱经气不利，故见头项强痛，邪正交争于表而见脉浮、恶寒。结合临床实际来看，太阳病多见肺脏为病，究其原因，肺主皮毛，通过肺气的宣发肃降作用将脾胃化生之卫气输布至全身肌表，以行卫外、温煦功能，而卫气起于太阳膀胱经，行于一身之表，因此太阳为病又与肺脏密切相关[7]。《内经知要》曰：“津液之藏者，均由气化渗入，然后出焉。”膀胱所藏之津液主要由肺气肃降、小肠分清泌浊、三焦水道下输而来，经气化而出下为尿液，入皮毛肌肉中为汗及卫气，上口鼻为呼出之浊气[8]。太阳为巨阳，阳气旺盛在表可抵御风寒之邪侵袭，巨阳蒸化膀胱所藏水液可化卫气、汗与尿液；若经外邪侵犯，阳气不利，不能气化膀胱寒水，则水气内停为病。外而来之表邪多先犯太阳为病，若其人体内素有伏饮，则可与水饮合而为病。因此太阳与水气病的发生、发展密切相关。

此外，《金匮要略》云：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细，此名湿痹。”《伤寒论》第174 条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦……桂枝附子汤主之。”可知太阳亦多见关节疼痛之痹证，痹证初起多为风湿在表之阳证，病情缠绵日久不愈则多转为少阴证[9]。

3 太阳水气病之证治

3.1 太阳病水液充于肌表风寒邪气中于太阳经，机体调动大量津液于体表抗邪，正邪相争，太阳经气不利，水液郁滞在表，见发热、头身疼痛等太阳表实证。麻黄汤为《伤寒论》中治疗伤寒表实证的方剂，其辨证要点为发热恶寒，无汗，头身疼痛，喘而胸满，脉浮紧。胡希恕[10]认为，该证是由于体内大量津液聚于体表不得外泄，肺难以布散其津液，压迫周围神经导致头身疼痛、脉浮紧。此时运用麻黄发汗解表宣肺，桂枝解表调和营卫，杏仁宣发肺气，使多余水液从表而出，从而恢复津液的正常运行。水液充斥在体表，津液亏于体内化热，症见不汗出而烦躁，方用大青龙汤，即在麻黄汤基础上倍麻黄祛在表之水液，加石膏解在里之郁热[11]。若邪气日久不解，体表津液堆积过多成有形之水气病，症见肢体浮肿，体内津液亏虚化生内热故见“自汗出”，“无大热”说明不是阳明病，方用越婢汤解表清热，方中重用麻黄六两祛体表郁滞之水气，石膏清里热[12]。

3.2 太阳病水湿浸于肌肉关节太阳病经气不利，津液堆积体表，较少者为湿，刺激肌肉关节，症见项背强痛、无汗恶风，方用麻黄汤发汗解表邪，加葛根升津舒筋。或寒湿在表，身体烦疼，以麻黄汤辛温发汗祛寒湿，加用白术解表湿。汉代以前无白术、苍术之分，关于麻黄加术汤中用白术还是苍术，各医家有不同观点。宋代林亿、苏颂等认为术应为白术，也有医家认为应为苍术[13]，如丹波元坚云：“是风湿之属表实者，发热恶寒无汗，其脉浮紧，可推而知之矣……此方之术，宜用苍术，非逐里湿也。”《药征》曰：“（术）华产两种，其利水也，苍胜于白，故余取苍术也。”可见若取祛风湿利水之意，麻黄加术汤中之术应用苍术。又《金匮要略》曰：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”风湿邪气更进一步相搏于关节，表寒里热，症见一身关节尽痛，发热，午后尤为剧烈，方用麻黄杏仁薏苡甘草汤宣肺解表，祛湿通络。《神农本草经》言薏苡仁：“味甘，微寒，主筋急拘挛，不可屈伸，久风湿痹。”胡希恕认为其为麻杏石甘汤去石膏加薏苡仁而成，治体内蓄积之水，治由湿滞引起的筋急拘挛[10]。

3.3 太阳病伏饮动肺平素体内有伏饮之人，外感风寒引动内饮，肺气失于宣降，症见咳嗽痰喘；里有停水，见少腹满、小便不利；小便不利，水流肠间见下利，饮停心下，胃气失和而见干呕；外有表证故见发热，治以小青龙汤解表散寒，温肺化饮。汤本求真言小青龙汤：“以麻黄、桂枝解表证，用桂枝压抑水毒之上迫，以细辛、干姜、半夏去胃内之停水，用芍药、五味子收固咳嗽，以甘草调和诸药，且缓组织之紧缩，则素疴之胃内停水与新病之表证俱可脱然消散，故断定以小青龙汤。”病者素有留饮在心下，复经外邪引动，表证水饮相互杂合为病，症见发热、咳喘，口渴、小便不利、少腹满均为水饮内停之征象。

4 太阳水气病之变证

4.1 太阳病汗后，水阻三焦为病《伤寒论》第71条曰：“太阳病，发汗后……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”太阳病，水液升聚于体表欲作汗，汗后水液乘势外泛，水液多以汗出于肌肤皮毛，虚于下则小便不利；又因水液未尽从汗解，阻滞三焦水道[14]，气机不利，水不上归于肺见渴欲饮水，水不解渴；饮水既多，饮停中焦阻滞胃气上逆可见“水入即吐”；膀胱寒水无以气化，症见小便不利；外邪未解，可见发热、恶寒、头痛、脉浮。方以五苓散解表通阳，化气利水。方中以猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿祛多余之水，白术健脾燥湿，桂枝温阳化气兼解太阳表邪，太阳表邪解，膀胱气化功能恢复，体内水饮自小便去，则诸症可解。

4.2 太阳病汗后，阳郁水停为病太阳病因发汗或下后，引动体内固有之水饮，膀胱气化失常，症见小便不利；水停于里，气机郁滞，见心下微满痛，并见发热、头项强痛等症。历代医家对方中加减药物有不同的观点，成无己认为应为桂枝加茯苓白术汤，因其表证未解；吴谦认为应为桂枝去芍药加茯苓白术汤，因其胸满不宜用芍药；柯韵伯、喻嘉言等认为应为桂枝去桂加茯苓白术汤，以治水饮。吴丽芹将桂枝去桂加茯苓白术汤与《金匮要略》的桂枝去桂加麻附细辛汤对比，认为两方均治疗水饮为病，但桂枝去桂加茯苓白术汤使水饮从小便出则愈，桂枝去桂加麻黄附子细辛汤使水饮从汗解见“虫行皮中”则愈，“头项强痛、发热、无汗”非表证特属，水停阳郁亦可见，且据《神农本草经》记载，芍药有利小便、止痛之效，此方功在通阳利小便，为“通阳不在温，而在利小便”之例[15]。笔者认为，太阳误治后水饮为病，表阳郁闭故见发热无汗、头项强痛，而非表证尤在，故可去桂枝；饮滞气机则见心下微满痛，因芍药兼可利小便、止痛，故不去。膀胱气化不利则见小便不利，此为太阳水停阳郁证，方用桂枝去桂加茯苓白术汤通阳利小便，使水邪从小便去。正如李翰卿所言，此方体现了太阳与膀胱的关系，小便不利有用麻黄开外窍的治法，需发汗之证也可通过利小便而治愈[16]。

4.3 太阳病汗后，阳虚水动为病太阳病汗后，阳气受损，寒水动摇，脐下悸动，欲作奔豚，方用茯苓桂枝甘草大枣汤。奔豚病发时气从少腹上冲咽喉，发作如豚奔，《难经》将其列为肾积，发病多与情志相关。外感误治后亦可发奔豚，对于已发之奔豚，仲师治以桂枝加桂汤，若为奔豚欲作未作时，症见脐下悸，方用茯苓桂枝甘草大枣汤[17]。《伤寒指掌》言：“此二症……一属水邪上逆，故重用茯苓以制水邪，桂枝保心气以御水凌，甘草大枣补脾土以制水泛，甘澜水者，不欲其助水性也。”或太阳病吐下后，水饮内动，见心下逆满，头眩，脉沉紧，方用苓桂术甘汤，以茯苓、白术祛水饮从小便去，桂枝、甘草辛甘生阳气。曹颖甫云：“此方为痰饮之主方，心下逆满，起则头眩，为水气凌心……发汗则动经，身为振振摇者，为真武汤所主。”

5 太阳水气病治法精要

5.1 发汗、利小便为治疗大法太阳主司卫外与气化津液。外邪侵袭后太阳经气受阻，气化功能失司，水液停于肌表，轻则发热无汗、头身疼痛，重则肢体头面浮肿，病势更深风湿邪气阻于肌肉关节可见肢体疼烦，此时用麻桂剂等发汗既可解在表邪气，又可使水气从皮毛而解。若太阳病汗后，动摇体内固有水气，表证或解或未解，水饮蓄于下而虚于上见小便不利、消渴，水停于里阳郁在表见发热汗出、头项强痛，损及阳气更可见寒饮动摇发为奔豚证，此时多用苓术类使水气从小便而出。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”水气病既不局限于水肿之外证，发汗与利小便也不应拘于水肿之证有无。

5.2 通阳为治疗关键太阳为巨阳，气化主上行外达，敷布阳气于外，与在里之太阴共主开，水气病的形成多因太阳经气运行不畅，气化不利，水液不化。因此太阳水气病的治疗中，通阳以恢复阳气的输布、气化功能至关重要。通阳法并非一法，而是纲领之法[18]，如麻黄汤发汗解表以通阳气，五苓散化气解表以通阳气，麻黄加术汤、麻杏薏甘汤祛湿微汗以通阳气，小青龙汤、苓桂剂温化水饮以通阳气。正如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”