《临证指南医案》虫药通络法探析※

杨泽恒 林 敏 鲁玉辉

虫药通络法是指运用虫类药物（如僵蚕、全蝎、蜈蚣、穿山甲、地龙、蜣螂、䗪虫等）疏通络脉的方法，常用于治疗邪阻络脉以及邪盛络虚之络病。《临证指南医案》是叶天士（以下简称为“叶氏”）的代表著作，是研究叶氏运用虫药通络法的重要资料。书中记载虫药通络医案共计23 则[1]，论述了虫类药的功效作用、适用病证以及虫类药特殊服法等，对于临床诊治瘾疹、痹证、各种脏腑络病，如糖尿病肾病、病毒性肝炎肝纤维化、缺血性脑卒中等具有重要借鉴意义。

1 虫药通络法渊源

祖国医学对于虫类药的应用具有悠久的历史，早在甲骨文时期，就有关于虫类药用的记载，但内容相对简略。虫类药物相对详细的记载见于秦汉时期的《神农本草经》，书中具体介绍了虫类药物的产地、性味、功能等，如水蛭“味咸平。主逐恶血，瘀血，月闭，破癥瘕积聚，无子，利水道。生池泽”等。到了东汉末年，虫类药的临床应用有了质的飞跃。张仲景继承《黄帝内经》中“络以通为用”的治疗大法，创新性地选择虫类药物用来治疗“络之不通”所致的疟疾、痹证等，其所制之鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸等名方对后世影响深远。叶氏向来推崇仲景学说，其虫药通络法深受仲景学说启发。如《临证指南医案》云：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”[2]152叶氏遵仲景虫药应用之法，认为“凡虫蚁皆攻”，高度概括了虫药“迅速飞走诸灵，飞者升，地行者降”的特性，进一步阐明了虫药通络的原理，并且介绍了虫类药的特色服用方法，如将虫药组方制成丸剂服用，认为服药时间当顺应天时等，进一步补充和完善了张仲景的思想。

2 叶氏对虫药通络法的运用

“凡虫蚁皆攻”“无血者走气，有血者走血”“迅速飞走诸灵”“飞者升，地行者降”，寥寥数字，是叶氏对虫药药性、功效作用的高度总结。虫药之用，不离“攻”字，其攻通之力甚强，又有“飞走诸灵”的特性，故而可攻表、攻里、攻上、攻下、攻气、攻血、攻气血混杂，无邪不克，无所不至。叶氏用药，讲究同气相求，常取类比象，其认为虫中善飞者，药性当辛散走窜，走表、走上、走气，可用于治疗在表、在气之病，药如僵蚕、蝉蜕等；虫中善爬者，药性当咸寒沉降，走里、走下、走血，可用于治疗在里、在血之病，药如地龙、䗪虫、蜣螂等[3]。纵观书中病案，虫络药可见于积聚、疟、痹、疝、头痛、胃痛、疮疡、痘、痫痉厥等门；其功效可分为解表疏风、宣通清阳、托毒消肿、息风豁痰、搜络攻积。

2.1 解表疏风《灵枢·经脉》云：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”《素问·皮部论》云：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于脏腑也。”《血证论》云：“阳络者，谓躯壳之外，肌肉、皮肤之络脉；阴络者，谓躯壳之内，脏腑油膜之络。”[4]外邪侵袭人体多由表及里，从皮肤沿阳络→阴络的路线传变[5]，故六淫外邪侵袭人体，阳络首当其冲，阳络居表主气，气受邪阻，则无以宣通，可致络病。气分之病，其病多轻，病位尚浅，治之当因势利导，祛邪外出，邪去则气自通，气通则络自和，若失治误治，邪气久留，则入络动血，病则难治矣。叶氏认为，虫中善飞者，如天虫（僵蚕）、蝉蜕等，其性轻清宣浮，升散走窜，能祛在表、在气之邪，故善通阳络邪气。如《临证指南医案·痘》案，病痘初起，叶氏遵前人之经验，沿用解肌疏表通套法，方中选用天虫（僵蚕）、蝉蜕，升散走表走气，解表疏风散邪；再辅以荆芥、防风等辛温之品，增强虫药解表疏风之力；添连翘、牛蒡子、前胡清解热邪；红花、赤芍、川芎、紫草凉血活血；木通、陈皮、桔梗除湿理气；山楂肉健食和胃；甘草调和诸药、顾护胃气，全方共达通络之目的。

2.2 托毒消肿《灵枢·痈疽》言：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热，大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓。”《外科宝鉴》也说“凡疮疡皆因气滞血凝”，表明疮疡病以气滞血凝、气血不通为病机关键。如《临证指南医案·疮疡》王某一案，“脉来濡浮，久疮变幻未罢，是卫阳疏豁，不耐寒暄，初受客邪不解。混处气血，浸淫仅在阳分，肌腠之患，议升举一法……”［2］414此案病邪浸淫阳分，发病于肌腠，故治疗以“升举”为要。药用僵蚕、蝉蜕、人参、生黄芪、川芎、当归、防风、炙甘草、生姜、大枣。叶氏选僵蚕、蝉蜕为君，正是因其“飞者升”之特性，僵蚕、蝉蜕长于升散，走气、走表、走阳，用于治疗肌腠之患，浸淫阳分之疮疡再合适不过；余药则用以扶正祛邪，故能使邪从表透，气血通和，则肿消结散，病自去也。

2.3 宣通清阳《临证指南医案·头痛》之史案：“头形象天，义不受浊。今久痛，有高突之状，似属客邪蒙闭清华气血，然常饵桂、附、河车，亦未见其害。思身半以上属阳，而元首更为阳中之阳。大凡阳气先虚，清邪上入，气血瘀痹，其痛流连不息。法当宣通清阳……”［2］376，377头为元首，乃阳中之阳，其位身半以上，一身之巅，且头面乃诸阳经交会之处，阳气汇集、流注之地，故病头痛者，大凡阳气先虚，诸阴浊邪上逆，阴踞阳位，络脉气血受阻不通，不通则发为头痛。故对于阳气虚弱，浊邪阻塞所致之头痛，叶氏指出治疗当遵宣通清阳。全蝎上行走窜，搜络剔邪而能使清阳重新流通；又辛者能散，辛温通阳，叶氏再添辛温之草药则能增强全蝎通阳通络之力，如半夏辛温化痰降逆，细辛辛温通窍化饮，川乌辛温温经散寒，姜汁辛温通阳散寒，诸药合用，共奏宣通清阳之功。

2.4 息风豁痰叶氏宗诸家对“风邪”的看法，提出“阳化内风”的观点。肝为风脏，精血亏虚，水不涵木，肝阳偏亢，继而化生内风，又精血亏虚，气血运行不畅，津液凝结成痰，痰随风动，风痰合而动引气血，气血运行逆乱则致络病。究其病机，风痰扰络为标，精血亏虚为本，急当治其标，药选虫络之品在于其能息风豁痰。风为阳邪，其性趋上，内风扰络多以半身以上络脉为主，虫药中性升散者，善上行走窜，可达上身络脉，搜络豁痰，如全蝎、蜈蚣等。如《临证指南医案·痫痉厥》中唐案，患者精血耗伤，内风挟痰上扰脑络，方以全蝎、蜈蚣上行走窜，息风通络解内风扰络之急，辅以姜南星、姜白附豁痰息风，增强全蝎、蜈蚣搜络中痰湿之功；人参、白术健脾益气。对于风阳内动，挟痰上冲之证，叶氏不仅喜用虫药息风豁痰，还常辅以祛痰之品，增强虫药豁痰之功。除以苦寒燥湿之品外，结合书中中风、痉厥、癫痫等门，叶氏治疗阳风内动亦喜用辛香之品，如石菖蒲、苏合香、木香、小茴香等。叶氏治疗风痰扰络之证，常在运用虫药的基础上加入少许辛香之品，其优点有三：其一，辛香之品可入络祛痰，助虫药豁痰息风；其二，“脾为生痰之源”，辛香之品善入脾胃经，能加强脾胃之气运化，减少痰湿生成；其三，风性趋上，多伤脑络，致神明不清，辛香之品则有醒神开窍之功。对于缓解期的治疗，除予虫药搜风剔络外，还应重视辛润滋补，滋水涵木以制风阳，药如芍药、麦冬、生地等。

2.5 搜络攻积《素问·缪刺论》言：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉……此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”叶氏宗《黄帝内经》邪气传变规律，提出“久病入络”学说，主张“初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也”。久病入络，李岩[6]认为络病机制总为瘀、痰、毒、虚。瘀、痰、毒为标实，虚为本，二者常相互影响，治之当标本同治。标实需赖虫类药攻通，而虫类药长于攻积通络之关键在于其善入络且行气、破血、逐瘀、化痰、解毒、搜风等功效强。久病之血瘀，根深蒂固，不易祛除，又瘀血阻滞，气血运行不畅，津液输布失司，常化生痰湿等重浊黏腻之邪，二者夹杂，胶着滞腻，久而过度堆积，酿造成毒，瘀、痰、毒三者互结成积，坚固不化，故叶氏治之常选逐瘀化痰、攻积散结之虫品。草木皆无情，其药力并不足以攻积散结，非久病入络之首选。用药当寻求生气相应，虫药乃血肉有情之品，又属爬虫之流，善于蠕动爬行，性多沉降，松透病根之力强，能攻积削坚、推陈致新，故用之。另一方面，“经之别者为络”，络脉为经脉之细小分支，并且逐级递减，越往体内深处，越迂曲、细小，如网状交织错杂分布，无处不在。久病客于络，其病愈久，邪气愈随络脉而深入，盘踞之处则愈隐匿、分散。《临证指南医案》有言：“取用虫蚁有四……追拔沉混气血之邪。盖散之不解，邪非在表；攻之不驱，邪非着里……以搜剔络中混处之邪。”[2]296从“邪非在表”“邪非着里”“沉混”等词不难看出，久病入络之邪所盘踞之处特殊，既不在里，也不在表，乃系于脏腑外廓气血混杂处，“散之不解”“攻之不驱”则表明治之非汗、吐、下三法所宜，“以搜剔络中混处之邪”则指出用药当有搜络剔邪之功。虫药因其飞走诸灵之特性，善走窜，循经入里，无处不达，故长于搜络剔邪，混处之伏邪自是无所遁形。如《临证指南医案·虐》中李案，患者久病入络入血，邪与气血交错混杂，积聚成结，坚固不化，其邪又隐匿混处，汗吐下均无能分其邪耳，方选鳖甲煎丸，正是取虫攻积削坚、搜络剔邪之用。久病入络，络脉多虚，治需补益，补益则赖辛引质润入络。辛味药可选辛温或辛香之品，润药又有柔润、温润、血肉有情之别，病情不同，故配伍可灵活多变。柔润之品常用生地、白芍、麦冬等；温润之品则可用当归、肉苁蓉、枸杞子等；血肉有情常用羊腰子、乌贼骨等[7]。总而言之，虫药得辛润之品可扶助正气增强通络之力，辛润之品得虫药可祛邪而扶助正气。

3 虫药通络法的临床发展

叶氏对于虫药通络法的使用颇具特色，为后世医家临床治疗瘾疹、痹证以及各种脏腑络病（如糖尿病肾病、病毒性肝炎肝纤维化、缺血性脑卒中等）提供了理论依据。

3.1 瘾疹阳络居表主气，外邪袭人，阳络首当其冲，治宜解表通络。又风为百病之长，外邪多以风为主导，常挟寒、热、湿等邪，根据邪气寒热偏盛，可投以辛温或辛寒之品配合虫药，共奏疏风解表之功。叶氏谓天虫（僵蚕）乃疏表风药，专于疏风解表，故喜用之。后世医家借鉴叶氏治疗外风络病用药特点亦喜用之，如严世芸教授认为瘾疹多由于风、热、湿、毒等邪气入侵郁结于经络，导致经络气血不畅，肌肤失养而发病[8]。治疗常选僵蚕、蝉衣、乌梢蛇等为主药，以其行走攻窜之性通达经络、解毒止痒；配伍辛温之荆芥、防风外透肌表；辛润之生地、当归、赤芍等清热柔润凉血；再添紫花地丁、蒲公英、金银花、皂角刺清热解毒；白鲜皮、地肤子、徐长卿等清热燥湿，诸药合用，风邪可消，病症乃愈。

3.2 痹证风寒湿热之邪外袭，导致气血痰瘀阻滞络脉，络脉受阻，气血不通，则致痹证。根据叶氏“久病入络”理论，痰瘀日久，胶结不化，则深入骨髓，治疗非一般祛风散寒、燥湿清热、通络止痛之品所能奏效，而用虫药搜络剔邪最适合不过。在虫药的选择方面，范永升教授根据部位进行辨证，遵虫药飞升走降的特性，认为上肢疼痛者，当选升散之品以通络，如全蝎、蜂房、僵蚕等；下肢疼痛者，当选沉降之品以通络，如蜣螂、穿山甲、地龙等爬行走虫[9]。李济仁教授认为热痹关节红肿疼痛可选咸寒沉降之地龙、土鳖虫等；风寒湿痹关节触之不温、游走性疼痛可选辛温升散之僵蚕、全蝎等[10]。在药物配伍方面，有研究[11]表明，《临证指南医案》中桂枝、当归为叶氏治疗痹证之常用药。桂枝辛温通阳，当归柔润辛补，可见叶氏喜用虫药配伍辛温、辛润之品。辛温之品配伍虫药则可助阳通络；辛润之品配伍虫药则可扶正以助通络。邵祖燕教授认为痹证乃本虚标实，治疗当标本同治：止痛祛邪治标，常用蜣螂、土鳖虫等搜风剔邪、通络止痛，并合用细辛以辛温散寒；滋补肝肾治本，再添辛润之当归或菟丝子等以养血通络[12]。

3.3 脏腑络病叶氏在书中言及“阴络即脏腑隶下之络”，根据络脉循行及功能特点的不同，有“肺络”“脾络”“心络”“肝络”“肾络”“胃络”“肠络”以及“脑络”之分。脏腑病往往反映在脏腑络病上，近年来对于脏腑病的诊治思路愈来愈多转移到了对于脏腑络病的诊治[13]。

3.3.1 糖尿病肾病 吴以岭[14]认为肾小球毛细血管结构、功能以及病理变化均符合中医络脉学说，糖尿病肾病的本质就是肾络的病变，而这也为虫药通络治疗糖尿病肾病提供了理论依据。现代药理研究[15-17]亦表明，虫类药如地龙、水蛭、土鳖虫等，具有改善微循环、增加肾脏灌流、抗凝、溶栓等作用，能延缓糖尿病肾病的进展。在临床运用方面，虫药配伍辛味药治疗糖尿病肾病亦有较好的疗效。曹式丽教授[18]在临床诊疗中善用虫药通络法治疗糖尿病肾病，尤其在蛋白尿期，常配以细辛等辛味药以加强行气走络之力，在控制蛋白尿方面取得了不错的效果。张茂平教授[19]对于后期糖尿病肾病的诊治重视标本同治，其团队研制的肾纤抗颗粒能够较明显地改善后期糖尿病肾病患者的临床症状，提高患者生活质量。其方中除以水蛭等虫药破血逐瘀通络外，更是配以辛润之当归活血化瘀、辛温之淫羊藿补益肾气以加强通络之力。

3.3.2 病毒性肝炎肝纤维化 肝纤维化是慢性肝病发展至肝硬化的中间阶段，其机制复杂。鲁玉辉教授[20]认为，肝纤维化过程是湿热之邪久病入络的过程，针对久病入络之肝纤维化，虫类药辛咸通络，在治疗肝纤维化方面有一定的疗效。姚乃礼教授[21]认为乙型病毒性肝炎肝纤维化病机在于毒损肝络，络损成积，而虫类药能入络化瘀、消癥散结，为治疗乙型病毒性肝炎肝纤维化之要药，故常用之并取得了不错的临床疗效。梁小立[22]将60 例病毒性肝炎肝硬化患者随机分为治疗组和对照组，在两组均采用常规内科综合治疗的基础上，治疗组加用大黄䗪虫丸口服，研究结果表明，大黄䗪虫丸能增加肝脏血流，具有抗纤维化的作用。

3.3.3 缺血性脑卒中 对于中风络病，叶氏认为多由水不涵木，阳化内风，内风挟痰上冲脑络所致，临床可表现为眩晕昏仆、抽搐痉挛或者项强肢颤等。病机是以风痰扰络为标，精血亏虚为本，治疗当遵标本缓急，急需息风豁痰，缓则滋阴补血。急治药可选虫类药上行走窜，入脑络搜风、豁痰、止痉。现代亦有药理研究[23-24]表明，虫类药如全蝎、蜈蚣，具有显著的镇静、抗惊厥等作用。缺血性脑卒中即脑梗死，属中医学“中风”范畴，是脑血管病中最常见的一种类型。尽管其起病急，但病理因素的产生符合“久病入络”的过程。因此，近年来无论是在脑梗死的急性期还是后遗症期，虫药通络法的应用都颇受关注。徐建[25]在临床观察中发现，急性期缺血性中风的治疗，在西医常规治疗的基础上加用通心络胶囊（水蛭、全蝎、蜈蚣等），可提高临床疗效，并且安全可靠。针对脑梗死后遗症期，符为民教授[26]用药尤喜用水蛭，认为虫类药搜络剔邪，能通脑窍，治疗中风后言语不利、半身不遂和口眼歪斜等效果显著。

4 虫类药的服法

4.1 剂型多样，重在缓攻叶氏治络之学提出，“凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻”，新病入络，伤于阳分，自当先以升散祛邪，不必赘述。久病入络，其邪久矣，病久伤正，邪盛正虚。络病或由病邪直接导致，或因正气虚损，气血津液不荣所致，或二者共同影响，故在攻邪的同时，应注意扶正。“凡虫蚁皆攻”，虫类药虽善攻通邪结，搜邪剔络，但其药力峻猛，容易伤正，顾此失彼。对此，叶氏强调治血络之法当以“缓”字立论，何以见之？《临证指南医案·积聚》云：“疟邪久留，结聚血分成形，仲景有缓攻通络方法可宗。”[2]151《临证指南医案·痿》云“久病非速攻，莫计效迟，方可愈疾”，“三年久病，药力焉得速拔”[2]337。《临证指南医案·疝》又云：“此湿热久壅隧中，缓攻为宜。”[2]372纵观全书，诸多地方都有提及“久病当以缓攻”。何以缓之？书中谓：“欲其缓化，则用丸药，取丸以缓之之意。”叶氏借仲景大黄䗪虫丸之意，以丸作药，缓攻病邪，不仅作用持久，又可不伤正气，且丸剂有助滋养后天之气，扶正以祛邪外出。而对于丸剂，针对病情的不同，又有不同的制法，如书中“以无灰酒煮黑大豆汁泛丸”“滚水泛丸”“竹沥姜汁法丸”“以香附汁糊丸”等，但其根本都是以缓攻原则为基础。另外，除以丸剂内服之外，叶氏还常以丸剂外用、散剂外用、膏剂外用、捻剂外用、捻搓剂外用等[27]，进一步补充了虫药的用法。

4.2 择时服药，顺应天时叶氏遵《黄帝内经》“人以天地之气生，四时之法成”思想，主张服药时间应顺应天时，使药效达到最大化。如《临证指南医案·痹》案：“沈（三七），用养肝血熄风方，右指仍麻，行走则屈伸不舒，戌亥必心热烦蒸……议去辛用咸……兼以攻逐缓通亦妙。”[2]348案中患者邪入血络，肝阴亏虚，化生内风，治当息风通络，滋养肝阴。晨属阳，夜属阴，晨当补益，夜当攻邪[3]。方以熟地黄、龟胶、阿胶、秋石、天冬、麦冬、五味子、茯神制成蜜丸晨服；其中药味甘寒滋阴，晨服乃借晨时正气旺盛而助补益之功。夜服桃仁、穿山甲、干地龙、抚芎、归须、丹皮、红花、沙苑等药，并以香附汁糊丸。夜为阴，入络之邪亦为阴，二者相呼应，入夜之后，邪盛活跃，需赖虫药之“攻”性与其抗衡。穿山甲、干地龙咸寒体阴，借夜之阴气，加强虫药走血、走肝络之力，更好地行搜邪剔络之功，并辅以辛润之品活血化瘀助其通络。病情不同，服药时间亦可不同，值得借鉴。

5 总结与展望

虫药通络法是叶氏治疗络病的重要治法。尽管虫药通络均是以攻通为主，但对于虫药的选用及其与辛味药的配伍，应根据病邪、病性、病位等特点以及虫药飞升走降的特性进行选择，但升散虫药与沉降虫药的应用又不可截然分开，虫药与辛味药的配伍亦并非固定搭配，需灵活运用。

另一方面，虫类药物的使用是一把双刃剑，尽管其攻邪作用强，但超剂量或长期服用可能有一定的药物不良反应。虽然可以通过将虫药制成丸剂或择时服用小剂量药物来减少不良反应，但由于制作工艺的不成熟以及部分患者依从性差，导致虫类药物的应用仍然受到一定的限制。此外，目前对于虫类药物的应用缺乏规范性总结，多以个人临床经验为主，未有一个完整的中医体系，这也导致部分医者对于虫类药物的使用望而生畏。因此，进一步开展虫类药相关的临床和基础研究，揭示其科学内涵，可能会更有利于虫药通络法的推广运用。