基于ERG 理论的免疫检查点抑制剂治疗癌症患者护理需求方案的构建

陈芮，王梅，唐晓霞，朱傲雪，毛惠娜

（1.南方医科大学珠江医院a.护理部；b.肿瘤内科；广东广州 510280；2.南方医科大学护理学院，广东广州 510515）

免疫检查点抑制剂 （immune checkpoint inhibitors，ICIs） 在癌症的抗肿瘤治疗中显示了良好的疗效，显著延长了癌症患者生存期，是目前最受关注的抗肿瘤治疗法之一，已被批准为抗肿瘤一线用药[1]。ICIs 在激活免疫系统对抗肿瘤的同时可能会产生一系列毒性反应，即免疫相关性不良事件（immune-related adverse events，irAEs），irAEs 可发生于任何器官和系统，大部分irAEs 症状轻微，但有0.5%～18.0%的患者会发生严重并发症， 导致患者停药甚至危及生命[2]。 研究表明，ICIs 治疗的癌症患者在信息、心理及照护需求领域存在较高水平的未满足需求[3]。 较高水平的痛苦、 抑郁和焦虑与未满足的需求水平较高相关[4]。 本研究旨在基于ERG 理论、通过前期调查性研究结果结合文献总结及德尔菲法构建ICIs 治疗癌症患者的需求支持护理方案， 以期为ICIs 治疗癌症患者护理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 成立研究小组 研究小组包括1 名主任护师、1 名主任医师、2 名副主任护师、2 名主管护师、3 名护理研究生。 主要负责文献检索、证据整合、专家遴选及函询、方案修订和数据分析。

1.2 拟定方案的初稿

1.2.1 文献检索 根据“6S”证据模型，自上而下进行证据检索Uptodata、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、知网、万方、维普、医脉通等数据库，并采用引文追溯法进行二次扩大检索， 检索时限为建库至2023 年6 月。中文检索词包括：“纳武利尤单抗/帕博利珠单抗/阿替利珠单抗/度伐利尤单抗/细胞毒性T 淋巴细胞4/免疫检查点抑制剂/免疫治疗/PD-1/PD-L1/ICIs”“癌症/恶性肿瘤”“护理/管理/需求/需求支持”； 英文检索词包括：“Nivolumab/Pembrolizumab/ Atezolizumab/ Durvalumab/ CTLA-4/immune checkpoint inhibitors/ PD-1/ PD-L1/ ICIs/immunotherapy” “oplasms/ cancer/ tumor/ tumour/neoplas/ malignan/ carcinoma/ sarcoma/ myeloma/leukemia/ lymphoma/ melanoma/ germinoma” “care/manage/ unmet needs/ needs support”。 文献纳入标准：研究对象为ICIs 治疗的癌症患者；文献内容包含有ICIs 治疗护理的推荐意见或干预措施；研究类型包括临床决策、指南、专家共识、系统评价、证据总结、随机对照研究。 排除标准：重复发表、文献摘要、已有更新版本、会议报告、无法获取全文。 整理证据内容，总结国内外ICIs 治疗癌症患者存在的未满足需求现状及护理措施。

1.2.2 调查研究 便利抽样选取2022 年10 月-2023 年5 月广州市某三级甲等医院符合纳入标准的ICIs 治疗251 例癌症患者为研究对象，使用顾艳霞等[5]汉化的癌症患者需求评估量表，量表包括信息需求、护理需求、亲属需求、心理支持需求、物质需求5 个维度。 量表总分为23 分，得分越高表示患者存在未满足需求水平越高。 结果显示患者需求得分为（17.4±3.4）分，处于高水平未满足需求[6]；5 个维度均表现出较高未满足需求，其中信息需求表现最为突出为（7.70±2.12）分。 研究小组根据调查及文献检索的结果，以ERG 为理论模型，编制针对ICIs 治疗的癌症患者护理需求方案。 方案初稿的1 级指标围绕ERG 理论、问卷调查与文献检索结果确定；2 级指标及3 级指标据文献证据确定。 形成的方案初稿包括6 个1 级条目、12 个2 级条目、43 个3 级条目。

1.3 德尔菲专家函询

1.3.1 拟定函询问卷 专家函询问卷3 部分组成。（1）指导语：研究背景、目的、意义及填写说明；（2）方案指标内容函询表：为方案初稿的具体内容，请专家评价各条目重要性，采用Likert 5 级评分，重要性评分标准为“很不重要～很重要”，分别计1～5 分，问卷每项均设置补充及修改说明栏；（3）专家基本情况和权威度调查表：包括年龄、学历、工作年限以及专家的熟悉度（Cs）和判断依据（Ca）等。

1.3.2 遴选德尔菲函询专家 专家遴选标准如下：具有本科及以上学历；从事抗肿瘤治疗、护理相关领域工作经验10 年以上；具有中级及以上职称；自愿参与本研究。 本研究纳入来自广东、云南、广西和湖南4 个省的13 所医院的21 名专家， 参与2 轮专家函询。专家基本情况：年龄38～58（47.29±5.68）岁；博士4 名，硕士4 名，本科13 名；正高级职称5 名，副高级职称14 名，中级职称2 名；工作年限10～36（25.86±7.83）年。

1.3.3 实施专家函询 2023 年9-10 月进行专家函询，通过邮件发放和回收问卷，每轮函询于7 d 内回收问卷。第1 轮函询后，研究小组根据专家反馈意见逐条讨论，删除重要性评分＜3.5 分、变异系数＞0.25的条目，并结合专家意见增加或修改条目，形成第2轮专家函询问卷，间隔2 周进行第2 轮函询。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 进行数据分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差描述；计数资料采用频数、百分比描述。专家积极性用有效问卷回收率表示；专家权威系数（Cr）由专家对内容指标的判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定，专家意见协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数 （Kendall’s W）表示。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家的积极性与权威程度 本研究共发放2轮问卷，2 轮均发放21 份问卷， 有效回收率均为100%。 第1 轮函询有6 名专家提出21 条修改意见，第2 轮函询，5 名专家提出修改意见，专家权威系数Cr 分别为0.845 和0.862。

2.2 专家意见的协调程度 第1 轮专家函询各条目重要性赋值均数为3.76～4.90， 变异系数为0.09～0.27；第2 轮函询，条目重要性评分为4.33～4.95 分，变异系数为0.04～0.18。 2 轮函询的肯德尔和谐系数分别为0.205 和0.157（P＜0.001），表明专家意见趋于一致。

2.3 专家函询结果 根据指标筛选原则及专家建议，结合小组讨论，对指标进行调整：修改5 个条目，增加3 个条目，删除2 个条目，合并2 个条目。 第2轮均获得通过，予以保留。 2 轮专家函询后，根据专家意见和数据分析， 最终形成免疫检查点抑制剂治疗癌症患者护理需求方案， 包括6 个1 级指标、12个2 级指标、39 个3 级指标，见表1。

表1 免疫检查点抑制剂治疗癌症患者需求支持护理方案

3 讨论

3.1 免疫检查点抑制剂治疗癌症患者护理需求方案的可靠性 本研究采用目的抽样法，严格按照遴选标准，进行2 轮德尔菲专家咨询，共函询4 个省市的21名临床医疗和护理专家。 咨询专家包括临床护理人员、医生、药师等，有90.5%的专家为副高及以上职称，工作年限均为10 年以上， 具有较丰富的理论和实践经验，结合多学科专家意见，确保方案的可行性。本研究专家权威系数Cr 分别为0.845 和0.862，说明专家在该领域的权威性较高。 2 轮专家函询问卷的回收率均为100%，说明专家有较高的参与度和积极性。 2 轮专家函询的肯德尔和谐系数分别为0.205 和0.157（P＜0.001），显示专家对指标的评价意见较为一致。 2轮函询后，各条目重要性评分＞3.5 分，变异系数＜0.25。综上所述，本研究最终形成的方案专家意见协调度较好，条目均符合纳入标准，方案具有可靠性。

3.2 免疫检查点抑制剂治疗癌症患者护理需求方案的针对性 目前针对ICIs 治疗癌症患者需求的研究较少，构建的癌症患者需求支持护理方案缺乏针对性、系统性[7]。 本研究基于ERG 理论ICIs 治疗癌症患者护理需求方案，在癌症患者一般需求支持护理的基础上，根据ICIs 治疗患者存在的特点，制定的需求支持性护理方案更具针对性，具体表现如下。

3.2.1 重视irAEs 的护理 irAEs 是影响ICIs 治疗患者预后及后续治疗的重要因素， 大多数不良事件较轻微，但仍可能发生致命性的不良事件[8]。 早期识别症状和及时干预是成功管理irAEs 的关键目标[9]。本方案针对irAEs 的管理， 从医护人员的识别护理和教会患者自我管理两方面分别构建方案。 对医护人员，注重早期识别irAEs 及开展分级护理，以降低irAEs 对患者治疗和预后的不良影响。 在患者方面，大部分患者接受治疗后会居家疗养， 所以教会其自我管理irAEs，是早发现、早干预最为有效的方法。

3.2.2 重点关注发生irAEs 的高危人群 老年、存在自身免疫性疾病和慢性肺部疾病等是irAEs 发生的危险因素[10]，应重点观察患者的用药后反应，减轻irAEs 对患者预后的不良影响。

3.2.3 重视多方面满足ICIs 治疗患者的需求 评估患者对癌症及ICIs 治疗知识的了解程度，及时通过开展健康讲座、 发放宣传手册等方式满足其信息需求。 通过及时解答患者关于疾病的疑问以缓解恐惧、焦虑心理[11]。 此外，方案还指出应开展“医护患共同决策”，根据患者的经济情况选择合适的医疗及护理模式，这符合我国医疗现状，目前仍有部分免疫治疗药物未纳入医保报销范畴， 患者治疗经济负担较重，影响其治疗依从性和信心[12]。 因此，选择适合患者的免疫治疗药物和医疗护理模式至关重要。

3.3 免疫检查点抑制剂治疗癌症患者护理需求方案具有科学性和实用性 ERG 理论已在骨外科、 神经外科手术及肺癌患者等护理实践中，被证实具有良好的指导效果。 本课题组前期调查性研究发现，ICIs 治疗的癌症患者存在的需求主要有照护需求、 信息需求、经济需求、亲情需求、心理支持需求，并结合循证确定了包含自我管理需求在内的6 个1 级指标。不仅涵盖患者的生存需求和相互关系需求的支持，而且重视ICIs 治疗患者的自身发展需求， 具有一定的理论依据，能够确保研究结果的科学性及实用性。 制定初稿的过程中参考了国内外实践指南[2，9]， 并归纳总结ICIs 治疗的癌症患者有意义的相关指标，如“及时识别免疫治疗相关不良反应”、“教会患者自我管理免疫治疗相关症状”，这些条目来源于ICIs 治疗患者的管理领域的权威研究结果，具有一定严谨性和科学性。

3.4 免疫检查点抑制剂治疗癌症患者护理需求方案的实施计划、难点与对策 首先对护士、患者进行针对性培训，培养护士识别患者未满足需求的能力，和护士掌握ICIs 治疗相关知识能力； 对患者重点培养其自我管理irAEs 的能力。 患者入院时进行需求评估，询问病史及评估身体功能，评估其对免疫治疗的了解程度及发生irAEs 的风险等；入院后，根据评估结果进行相应的需求支持护理，包括症状管理、健康教育、心理护理等，做好动态评估管理；并由责任护士与患者协商制定自我管理计划，记录每日用药情况及症状日记， 教会患者识别及护理常见的irAEs。 出院后，通过建立微信、电话等远程方式提供延续护理，评估患者现存的护理问题及未满足的需求情况，动态进行需求支持护理。 以患者的需求满足度、生活质量状况、irAEs 发生率以及自我效能为主要结局指标，评价方案的实施效果。 实施难点在于教会患者识别irAEs的能力。 针对该难点，可采取护士指导患者先熟悉自身基线症状，出现任何新发症状或既往症状加重时应及时与责任医生或护士报告，由医务人员判断该症状是否为irAEs。