影响老年髋部骨折患者围术期异体红细胞输血的相关因素分析

赵欣 车丽敏 王绍飞

髋部骨折是老年人因骨质疏松和肌肉力量不足使得机体平衡能力失调而易发生低能量的扭转暴力所致,可伴发残疾、肌肉萎缩、血管栓塞、坠积性肺炎和死亡等严重并发症,手术是目前能够有助于患者进行运动康复训练和降低卧床并发症的治疗方式。患者通常会因术中、术后创伤出血和围术期隐性失血造成不同程度的术后贫血而需要输注异体红细胞改善患者贫血症状,但因输血相关并发症及血液资源的宝贵性,探索如何降低围术期异体红细胞输血率具有必要性[1-6]。本研究旨在通过分析影响老年髋部骨折患者围术期异体红细胞输血的相关因素以期实现针对性干预措施的制定和实施以降低围术期异体红细胞输注率和保证用血安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年3月至2022年3月入住我院骨科的老年髋部骨折患者200例,其中男56例,女144例;年龄66～83岁,平均年龄(75.22±8.15)岁。本研究经医院伦理委员会批准同意并患者和(或)其家属同意参与研究。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①年龄>65岁;②单侧骨折;③骨折发生后2周内接受手术治疗;④骨折为低能量损伤所致;⑤骨折前生活基本能够自理。

1.2.2 排除标准:①伴有恶性肿瘤或内科严重疾病者;②多发性骨折或病理性骨折者;③红细胞输注无效或拒绝输血者;④伴其他部位出血或凝血功能存在异常者。

1.3 方法 收集患者的围术期资料,术前资料包括年龄、性别、体重指数(BMI)、骨折类型、受伤至手术时间、是否合并基础疾病、是否有阿司匹林和(或)氯吡格雷等抗血小板聚集药物服用情况、入院时血红蛋白(Hb)水平、红细胞比容(HCT)、血清白蛋白(ALB)、血肌酐(Cr)、血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶原时间(PT)等;术中资料包括美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA) 麻醉分级、麻醉类型、手术方式、手术持续时间及根据引流瓶中失血量和纱布增加的质量计算出的术中失血量(intraoperative blood loss)等;术后资料包括术后Hb水平、术后是否放置引流管、异体红细胞输注量、术后并发症和术后住院时间等情况。患者在围术期均予以低分子肝素进行抗凝及术中予以氨甲环酸缓解术后出血,严格按照限制性输血政策进行异体红细胞输注限定,原则上对于生命体征平稳的患者需Hb<80 g/L方考虑输血,特殊情况下若患者80 g/L≤Hb<100 g/L但出现充血性心力衰竭、低血压、心源性胸痛或无法解释的心动过速等情况而导致生命体征不平稳也可由临床医生根据患者情况决定是否输血。

1.4 观察指标 (1)2组患者术后发生并发症的情况;(2)2组患者围术期各资料的差异并分析独立影响因素。

2 结果

2.1 老年髋部骨折患者围术期异体红细胞输血率 200例老年髋部骨折患者中行围术期异体红细胞输血96例,未进行异体红细胞输血104例,围术期异体红细胞输血率为48.00%(96/200)。

2.2 2组患者术后发生并发症情况比较 输血组患者术后发生感染性并发症、心脑血管并发症、应激性溃疡和血栓等情况高于非输血组,2组患者术后并发症总发生率比较,差异有统计学意义(χ2=4.309,P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后发生并发症情况比较 例(%)

2.3 2组患者围术期异体红细胞输血单因素分析 2组患者性别、年龄、BMI、骨折类型、服用抗血小板聚集药物、入院时Hb、HCT、ALB、Cr、ASA麻醉分级、麻醉类型、手术方式、手术持续时间、术中失血量、术后引流管放置情况和异体红细胞输注量比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期异体红细胞输血单因素分析

2.4 2组患者围术期异体红细胞输血多因素分析 以患者是否进行异体红细胞输血作为因变量,以性别、年龄、BMI、骨折类型、服用抗血小板聚集药物、入院时Hb、HCT、ALB、Cr、ASA麻醉分级、麻醉类型、手术方式、手术持续时间、术中失血量、术后引流管放置情况、术后Hb和异体红细胞输注量等资料作为自变量构建多因素Logistic回归分析模型,结果发现:高龄、低BMI、股骨粗隆间骨折、入院时低Hb、低HCT、低ALB、高Cr、ASA麻醉分级≥Ⅲ级、全身麻醉、手术持续时间长、术中失血量大和术后放置引流管是老年髋部骨折患者围术期异体红细胞输血的独立影响因素。见表3。

表3 2组患者围术期异体红细胞输血多因素分析

2.5 老年髋部骨折患者围术期异体红细胞输血预测模型的构建和效能分析 根据2.4中多因素Logistic回归分析得出的结果构建老年髋部骨折患者围术期异体红细胞输血预测模型:logit(P)=5.445+0.060×年龄-0.251×BMI+0.735×骨折类型-1.414×入院时Hb-1.187×入院时HCT-0.805×入院时ALB+0.059×入院时Cr+0.429×麻醉方式-0.887×麻醉方式+0.398×手术持续时间+0.707×术中失血量+0.652×术后引流管放置情况,对此预测模型进行全局性Omnibus检验,差异有统计学意义(χ2=73.585,P<0.001)。进一步进行拟合优度Hosmer and Lemeshow检验(χ2=9154,P=0.226),表明模型具有较好的拟合度。绘制ROC曲线预测围术期异体红细胞输血的曲线下面积(area under curve,AUC)为0.851,灵敏度为79.50%,特异度为80.50%。见图1。

图1 老年髋部骨折患者围术期异体红细胞输血预测模型效能分析

3 讨论

由于髋关节周围骨骼的脆弱性而导致的骨折已成为一个主要的公共卫生问题,随着老年人口的增长,其发病率越来越高,严重影响了老年患者的身体和精神健康及生活质量[7-8]。既往研究发现,骨折创伤后发生的应激性反应易使得重要脏器组织对血氧需求量的大幅度增加,骨折后出现的出血及补液治疗等可稀释血液而导致血氧供需失衡进一步增加并发症发生的概率,加之老年患者往往合并有内科基础疾病使得机体长期处于慢性炎症刺激状态造成营养物质的消耗导致免疫防御功能降低,在接受手术治疗过程中易出现耐受性差,对老年髋部骨折患者进行红细胞输注能够通过影响患者的全因死亡率而改善预后,但输血的必要性和有效性受多种危险因素的影响[9-11]。

本研究发现,200例老年髋部骨折患者中有96例行围术期异体红细胞输血,104例未进行异体红细胞输血,围术期异体红细胞输血率为48.00%(96/200),高于陈梓杰[12]报道的26.10%,原因可能与患者的受伤力度、骨折类型和复杂性及手术方式不同等多种因素相关。

Raphael等[13]发现围术期接受了红细胞输注治疗的髋部骨折患者较未输血患者发生术后谵妄的概率明显增加,发生院内死亡的比例也高于未输血患者,这可能与红细胞输注导致的神经炎症有关,提示髋部骨折患者的临床预后也可能较差。本研究发现,输血组患者术后发生感染性、心脑血管、应激性溃疡和血栓等并发症情况高于非输血组,2组患者术后并发症总发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.309,P<0.05),表明输血可增加老年髋部骨折患者术后并发症的发生率,原因可能与输血组患者术前贫血程度更严重、年龄相对更大和自身基础免疫条件更差等有关,提示临床医务人员在面对老年髋部骨折患者时可提前制定相关措施以提高患者机体防御能力以应对并发症的发生从而改善预后[14-16]。

Arshi等[17]对8 416例年龄≥65岁接受了股骨颈、股骨粗隆间和股骨粗隆下骨折手术治疗的老年髋部骨折患者进行了围手术期术后输血和并发症发生的相关危险因素的多元回归分析,结果发现年龄、术前贫血、女性、BMI较低、ASA分类、慢性阻塞性肺部疾病、高血压、手术时间增加、股骨粗隆间和股骨粗隆下骨折是术后输血的独立危险因素,且术后输血患者30 d死亡率、住院再入院率和住院总服务水平明显高于非输血患者,表明老年脆弱性髋关节骨折患者术后输血有多种危险因素,提示为了减少术后输血的发生概率,可提前进行仔细周全的术前计划和多学科管理。岳睿等[18]研究发现,围术期进行了异体红细胞输注的患者占比约50.60%,输血相关独立危险因素与入院Hb 低、股骨粗隆间骨折、术中失血量多、高龄、BMI低、ASA分级≥Ⅲ级和全身麻醉相关,提示在围术期可从这几个方面着手考虑进行干预措施的制定以降低围术期异体红细胞输注率并可对不可变危险因素进行针对性的早期充分备血。本研究发现,高龄、低BMI、股骨粗隆间骨折、入院时低Hb、低HCT、低ALB、高Cr、ASA麻醉分级≥Ⅲ级、全身麻醉、手术持续时间长、术中失血量大和术后放置引流管是老年髋部骨折患者围术期异体红细胞输血的独立影响因素,这与Arshi等[17-19]的研究结果存在同异,表明老年髋部骨折患者围术期异体红细胞输注的影响因素确实众多,但术前Hb水平的高低是决定患者是否进行异体红细胞输注的关键因素,故对老年患者应当加强贫血纠正和营养补充;其次股骨粗隆间骨折对异体红细胞输注影响也较大,原因可能与股骨粗隆间骨折易形成囊外骨折造成的隐性失血量较大有关[20],提示应当根据患者骨折类型进行异体红细胞输注准备。

本研究还构建老年髋部骨折患者围术期异体红细胞输血预测模型并进行了效能验证,结果发现:输血预测模型的全局性Omnibus检验P值<0.001,拟合优度Hosmer and Lemeshow检验P=0.226,表明模型具有较好的性能和拟合度。绘制ROC曲线预测围术期异体红细胞输血的AUC为0.851,灵敏度为79.50%,特异度为80.50%,表明此预测模型应用于临床可获得较高的实用价值。

综上所述,老年髋部骨折患者围术期异体红细胞输血受高龄、低BMI、股骨粗隆间骨折、入院时低Hb、低HCT、低ALB、高Cr、ASA麻醉分级≥Ⅲ级、全身麻醉、手术持续时间长、术中失血量大和术后放置引流管等多种因素影响,构建输血预测模型有助于输血方案的个体化制定。