城市医疗集团建设实践与思考

周淑娟 朱平华 张 媛 钟 谊 韦 波 曾萍萍

城市医疗集团作为医联体的重要形式之一，既是面对当下老龄化进程加快、慢性疾病威胁、医疗卫生经济费用负担加剧、居民卫生健康需求持续多元化增长等问题或挑战的有效应对之策，亦是我国在深化医药卫生体制改革进程中取得的重大进展成果，更是我国医疗卫生健康事业及医疗卫生服务体系顺利迈向高质量发展的助推之力。本文借鉴国内外典型案例与成熟经验，从中提炼城市医疗集团建设和发展的经验启示，为促进城市医疗集团建设和纵深发展提供参考。

1 国内城市医疗集团建设实践经验

本文以江苏康复医疗集团、湖北鄂东医疗集团、深圳罗湖医院集团为例，从集团结构、实施举措、措施成效等方面对我国城市医疗集团建设的典型模式进行介绍[1-11]（表1）。

从所列举的3种典型城市医疗集团相关实践经验可知，现阶段国内医疗集团正由松散型向紧密型发展。上述3个典型城市医疗集团共同点：均通过构建政府主导下的法人治理结构，制定完善出资人制度，研制医疗集团章程，建立健全分工协作与绩效考核机制，形成互为独立与制衡的组织架构，对集团内部的人、财、物和信息等资源实施集约一体化管理，促进集团形成关联紧密的利益责任共同体，继而实现集团医疗服务质效提升。

在集团成员结构和发展战略方面，三者存有差异且各有侧重：江苏康复医疗集团是以三级甲等综合医院为核心，由若干二级医院、社区中心、妇幼保健院/所等基层医疗卫生机构作为成员的纵向紧密型医疗集团[1]，注重集团成员单位间优质医疗资源的合理流动分配，强调通过一系列对口帮扶举措提升基层机构医疗卫生服务能力和集团整体服务效率；湖北鄂东医疗集团属于三级医疗机构间强强联合的横向紧密型医疗集团，注重高效盘活多类资源实现深度整合，打造“黄石模式”，致力于实现集团整体服务能力和品牌价值的提升；深圳罗湖医院集团的结构属于纵向紧密型，主要为二级公立医院和基层医卫机构，其价值理念为“以健康为中心”“追求服务质量”，重视辖区居民的基本医疗服务需求，积极推动家庭医生签约服务，协助和引导居民进行健康管理。

2 国外整合型医疗卫生服务体系典型案例分析

2.1 美国凯撒医疗集团：以健康为中心，面向基层

建立于20世纪30年代并发展至今的美国凯撒医疗集团，既是全美整合型医疗的先驱，也是整合型医疗的典范。（1）基本理念方面，凯撒医疗集团始终秉持“以健康为中心”“以人为本”，重视疾病预防与人群健康管理、医疗服务提供的全程性与连续性、服务对象的需求与选择。（2）服务体系构建方面，制定预付款制度，对医疗保险与医疗服务的提供进行整合，居民可缴纳凯撒基金健康计划会费获取会员资格，再以预先拨付这一形式给予医疗集团和基金医院相应比例的保费金，后续产生的医疗服务行为不再额外收取费用[12]，将医生收入和会员健康管理相关联，超额自担，盈余留置，以此达到控制医疗费用的目的。（3）机构管理方面，对上级医疗机构和基层卫生机构实行纵向一体化整合的精细化管理。（4）学科建设方面，强调以健康为中心的理念，采取专业层面整合，简化程序，推动各类医务人员之间融洽对接。（5）临床服务方面，实现预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，开辟居民-全科-专科的临床服务路径，保证处于不同诊疗阶段的患者获取相应医疗服务。（6）信息化建设方面，在2004年建立医疗信息管理系统，每年固定从当年收入中抽取6%的资金用于系统维护；截至2010年，已实现全体会员医疗档案记录无纸化[13]，医务人员可通过信息系统建立电子健康档案、实时查阅病例、查询治疗指南、开具电子处方，会员可借助系统实现在线预约、付费、获取健康信息等；此外，还能进行绩效考核，为医疗水平提升给予技术支撑[14-18]。

2.2 英国国家医疗服务体系：资源整合，分级诊疗

作为整合型医疗服务体系的典型代表之一，英国国家医疗服务体系（NHS）主要由各级各类公立医院、社区医院、诊所、养老和康复机构构成[19]。NHS体系的主要特点是针对不同人群的健康状况和服务需求划分3个诊疗层级，构建三级医疗保障网络，实现分级诊疗。其中，全科医师或家庭诊所主要面向一般常见的轻症疾病患者提供一级诊疗，约90%的居民可在此诊疗层级得到疾病治愈，因此一级诊疗服务在NHS体系中获取的资金占比最大（75%）；地区性综合医院主要向急病、重症、需要手术治疗和专业护理的患者提供二级诊疗；专科医院和教学医院主要针对疑难疾病提供三级诊疗服务[20]。除构建上述3个层级的诊疗服务网络外，还采取以下4方面举措深化整合型医疗服务：（1）通过新设服务协调人员，引入服务导航者、医师助理等职位，促使人员个人技能混合变化，实行各部门人员的跨边界整合[21]。（2）以社区全科医师首诊为基础，以双向转诊为途径，实现分级诊疗[22]，使医院功能定位转变，面向基层重新设计初级卫生保健和社区服务，开展服务整合。（3）组织与技术整合。一方面，以联盟、整体整合、运行合约等形式与地方政府部门展开合作，对不同层级类别的医疗卫生服务机构、全科医生联合组织和相关医疗服务协会分别进行纵向整合与开展横向整合形式的合作[23]；另一方面，跨组织建立可实时共享的电子病历系统，以大数据为基础设计人群风险分层工具，汇集患者健康档案与临床信息记录，在不同层级类型的卫生和社会服务系统间联通共享[24]。（4）推行国家激励机制、总额预算制度及其他支付机制等实现筹资方式整合，控制卫生费用增长[25]。

2.3 德国黑森林模式：面向居民，注重健康管理

德国自2000年起在卫生领域实施整合型医疗服务实践改革，其中黑森林模式颇受推崇[26]。该模式以患者为中心，旨在改善地区居民健康状况，提高患者对医护服务的体验满意度，降低人均卫生费用。黑森林模式的参与主体由居民患者、健康管理公司、医保基金机构三方构成，整合医疗的运作、授信医生制度的实施工作均由健康管理公司承担，而患者可从前者发布的授信名单中自由择取授信医生作为自己的家庭医生，继而获取相应的医疗卫生和康养服务；医保基金方的加入可提供相对额度的资本支持，合理分配筹资与盈余，有利于降低被保者患病负担，缩减医保金赔付额度，保障筹资结构的稳定性，通过额外签订合同将诸如体育俱乐部、医学教育中心等健康相关机构纳入整合体系中，有效提高患者对医疗服务或相关健康设施的可及性[27-28]。此外，患者综合电子病历自2006年开始推行，到2018年时已发展为成熟的健康信息系统。通过电子健康记录档案促进诊疗信息交互度与透明度实现最大程度提高，有效降低信息不对称性，避免不合理支出，最终提升医护质量[29]。

由上述国外整合型医疗卫生服务体系典型案例的实践发展情况可知，开展整合型医疗服务是当前多国医疗卫生系统对医疗资源进行整合的主流手段方式。医疗集团属于我国为构建整合型医疗服务体系而发展出的特有整合形式之一，国外则普遍使用“整合型医疗服务”这一概念[30]。各国构建的整合型医疗服务体系虽有不同，但通过整合型医疗服务提升服务质量、控制费用、优化配置、实现分级转诊的目的是一致的，均强调以人为本的健康中心理念。整合方式同样可分为纵向整合（由不同类型、级别医疗卫生机构组成的预防、医疗、保健综合型联合体）与横向整合（由同层级但不同类型的医疗卫生机构组成的联合体），严格实施并遵循基层首诊和逐级转诊制度，重视慢性疾病的干预治疗和重点人群的健康管理，拥有高度成熟化的信息化管理系统，多采取总额预付为主、多元为辅的支付机制进行卫生费用控制。

3 推进城市医疗集团建设与发展的经验启示

3.1 强化政府主导与持续完善顶层设计是建设前提

城市医疗集团改革属于纵向、横向整合各级医疗资源的系统工程，实现多层连续一体化的卫生服务提供不仅需要明确医疗集团统筹布局规划的设计理念，做实网格化布局管理，更应以政府主导为前提，统筹布局持续完善顶层设计。各级政府可将辖区内医疗卫生资源分布状况、社会经济水平、居民健康及其需求等作为该区域合理整合和有效分配医疗资源的依据，明晰集团的外部治理规范，厘清各级政府相关部门与集团成员之间的权责，突破行政分级管理体制壁垒，使政府领导决策在集团管理和医院执行中得到同步落实，促进辖区范围内的医疗服务趋向均等化发展。同时，以辖区居民的健康需求为评价导向，以医疗集团的健康产出作为评价依据，积极落实综合绩效考核制度，引导城市医疗集团向着国家医改大方向可持续发展。

3.2 部门协同与落实配套政策是保障

行政隶属问题是城市医疗集团当下乃至未来发展过程中势必要面对的难题之一。虽然有部分地区努力通过体制突破与统一来推进城市医疗集团向纵深发展，但对于多数地区的医疗集团而言仍存在较大难度。而前文所提及的深圳罗湖医院集团面对体制改革难点时，巧妙地运用机制突破这一策略，实现了跨行政区属的多层次整合体系构建。该策略的成功离不开各级卫生健康部门与相关主管部门的统一认识和协同联动，通过各级卫生健康部门牵头，人社、医保、医药等部门融合其中形成支持和联动效应，打造共同治理格局，制定相应政策以供集团发展保障，基于行政隶属关系不变这一前提，构建涵盖人员、资金、信息、公共卫生、科研教学等全方位发展框架，充分推动集团高效运转。

3.3 因地制宜突破传统是实现一体多元化发展的核心要义

在各区域中，不同层级不同类型的医疗资源分布并非均衡，须因地制宜，针对不同区域特点，分别以统筹、协同的方式突破以往纵、横单向发展格局，以服务整合代替机构整合，推进城市医疗集团建设发展趋向一体多元化。紧扣地域整合原则，分别从市与区、医院与基层、市与县3个层面实现机构联合、资源整合、一体共建共享，设置统一相契合的同质化目标，构建完善的医疗标准化体系，规范具体业务流程，保证优质资源逐级下沉，继而有效提升区域范围内医疗卫生服务的均等化水平。依托区域全民健康信息平台，推动新一代信息技术与医疗卫生服务深度融合，加强基层医疗卫生机构信息化建设，打破区域医疗机构在传统发展模式中的城乡界限，冲破区域医疗服务的时空局限，实现医疗卫生信息有效共享；同时，以基层网格为单元，持续深化同专业公共卫生机构合作，依托医疗集团建立集疾病预防、治疗、保健、管理为一体且职责明晰的医防融合体系，注重“临床-公卫”复合型人才培养，促进医防深度融合与优势互补，向网格范围内的住民提供涵盖生命全周期的健康服务。

3.4 优化内部机制是提高集团运行效率的驱动力

城市医疗集团向纵深发展，不仅需要各类要素、体制的统一，内部治理体系的建立健全、内部运行机制的优化同样是重点。医疗集团内各成员机构分工协作机制的形成既是充分落实分级诊疗的体现，也是保障集团一体化医疗服务稳定供给的关键。以医疗集团中心医院高质量发展为前提，以实现“六统一”为目标，以规章制度为抓手，推动集团建立共担风险、共享收益的长期稳定协作关系和内部利益共享机制，实现“联体又联心”，提升医疗集团运营效率。此外，地市级医疗卫生机构与高水平医疗机构间应构建高层次技术合作关系，高水平医疗机构根据地市级医疗机构需求，以技术培训、团队管理、业务指导、人才帮扶等形式，积极引导优质资源与服务下沉，培养区域优势专科和发展重点临床学科，致力区域整体医疗服务能力提升。