中医医院开展DRG支付方式改革现状与思考

陈明波 梁沛枫

我国进入新时期高质量发展阶段，社会主要矛盾也随之发生变化，人民群众的多元化医疗服务需求日益凸显。我国基本医疗保险覆盖率稳定在95%以上，医保基金用于支付职工和城乡居民基本医疗保险的比例分别稳定在80%左右和70%左右，跨省就医、住院异地结算已全面推行。医疗保障制度对减轻人民群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定具有重要意义。医保支付作为基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，也是深化医药卫生体制改革的重要抓手[1]。当前，人民群众“看病难、看病贵”的就医难题依然存在，推进医药卫生体制改革走深、走实，成为广大人民群众的殷切期盼。中医药是我国传统医药的代表，是我国卫生事业的重要支撑力量，中医药的治未病理念与人民日益增长的健康需求相适应[2]，也是我国医疗卫生事业的宝贵资源。

中医医院作为提供中医医疗服务的主要机构，是中医医疗服务体系的组成部分，也是中医药服务体系的重要构成部分[3]。中医医院开展DRG支付方式改革是推动我国中医药事业高质量发展的重要环节，有利于健全完善我国基本医疗卫生体系，优化区域中医药资源配置，加快中医适宜技术发展，更好地为人民群众提供“价廉、便捷、质优”的中医特色诊疗服务，逐步建立起以基本医疗为主体，社会救助为依托，商业健康险和医疗互助为补充，形成覆盖城乡、统筹区域、权责明晰、保障有力、健康可持续发展新格局，打造全方位、多层次的医疗保障服务新体系。

1 相关概念

1.1 医保支付定义

医保支付是医疗保险机构或部门与医疗机构就患者诊疗活动产生的医疗费用进行结算的方式，连接着医保基金、医疗机构、患者三方的权力、责任与权利[4]，其实质是由医保部门、患者、医院三方达成共识的一份协议。根据门诊、住院两种不同的方式，医保支付方式大致可分为按服务项目付费、病种付费、人头付费、床日付费、打包付费、总额预算付费等多种模式。政府通过医保支付来优化区域医疗服务资源配置，达到医疗卫生服务供给方和需求方平衡，切实地满足人民群众的多样化医疗服务新需求。

1.2 DRG支付概念

DRG是一种疾病诊断组合模式。这种分组模式根据疾病诊断、治疗方式、医疗资源消耗情况以及并发症等因素进行综合考量，形成疾病诊断相关分组，对病组实行标准化管理的一种新体系。DRG支付方式的实质是一种新时期的医保管理手段，被广泛应用于医院管理、医疗质量监管、医疗付费管控、绩效考核等方面。

1.3 中医优势病种含义

中医优势病种是基于循证医学证据，有足够充分的证据表明该病种的中医能治且在有效性、安全性和经济性方面优于西医治疗组或中西医结合治疗疗效肯定但中药毒副作用相对西医治疗较小[5]。中医优势病种实行同病、同效、同价 （或标准分值加成）政策[6]，它既能区别于西医治疗，又能充分地体现出中医传统治疗的优势和特色，被全国各地采纳。

1.4 DRG支付方式与中医诊疗的关系

DRG支付方式是以“西医”疾病诊断为分组基础，以国际疾病诊断编码（ICD-10）为编码原则。然而中医医院疾病诊断编码，采用国家中医药管理局编排的TCD病症分类代码，与国际疾病诊断编码（ICD-10）不能很好地契合，使得中医医院在开展DRG支付方式改革过程中出现了“水土不服”现象，亟需结合中医诊疗特色予以修改完善。

2 中医医院开展DRG支付方式改革必要性

2.1 顺应新时期高质量发展的时代需要

在国家高质量发展新阶段，中医医院高质量发展关乎着“健康中国”战略的如期实现。因此，国务院办公厅先后下发了《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》《国务院办公厅关于印发“十四五”中医药发展规划的通知》[7-8]等文件，从顶层设计全面推进中医药事业发展，实现中医药和西医药相互补充、相互协调，推进中医药现代化、产业化，肩负起我国高质量发展和健康中国建设的新时代责任，发挥中医独特优势作用。

2.2 中医药事业高质量发展的内在要求

中医药是中华民族的瑰宝，中医药事业是我国卫生事业的重要组成部分[9]。为适应我国高质量发展步伐，中医医院积极结合自身功能定位和未来发展方向，有序开展DRG支付方式改革，激发中医药发展新活力。严格按照国家医疗保障局下发的《关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》[10-11]等文件要求，全方位推进中医药事业高质量发展，增强中医医院发展的内生动力。

2.3 人民群众对中医服务的现实期盼

新时期高质量发展阶段，人民群众多样化的医疗服务需求日益凸显。与西医治疗相比，传统中医服务则是依靠传统的简、便、易、廉的中医药治疗手段及中医师的经验传承，达到中医诊疗效果[12]。同时进行辨证论治，开展中医特色治疗，减轻或缓解患者疼痛，改善症状，进而对机体健康机制进行重建。中医特色诊疗服务得到广大人民群众一致好评，倍受青睐。

2.4 中医药技术传承与发展的需要

中医药技术传承与发展是新时期中国特色卫生健康事业发展的时代要求，也是实现中西医并重，二者相互协调、相互补充、共同发展的必然要求。2021年国家医疗保障局与国家中医药管理局联合下发了《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》[13]，明确指出要牢固树立以人民健康为中心的发展思想，支持中医药传承创新发展，开展中医适宜技术，更好满足人民群众对中医药服务的需求。

3 中医医院开展DRG支付方式改革过程中存在困难

3.1 DRG支付方式与中医辨证论治难契合

DRG支付方式以西医临床疾病诊断为基础，结合患者的治疗方式、并发症等因素进行分组管理。然而，中医学是以整体论为基础，贯通人体整个生命周期的生命科学，其医疗服务过程难以细分和割裂[14]。中医辨证论治因人而异，需要依据不同人的体质和病症来操作，其诊疗具有灵活性，注重个体机体的特殊性[15]。目前DRG支付方式未纳入中医内容，也未独立设置中医疾病诊断编码，实施DRG分组时，不能很好地进行编码匹配，造成分组偏差，中医特色治疗无法有效体现，极大地影响了中医医院开展DRG支付方式改革的进程。

3.2 中医诊疗供给能力和应用范围有限

在临床诊治活动中，以西医治疗方式为主体，必要时辅助中医疗法，不能发挥中医特色诊疗优势，使得中医医师的技术水平逐步蜕化，中医服务供给能力有所下滑。2019年国家中医药管理局公布95个中医优势病种、中医诊疗方案以及中医临床路径表单。然而，单一的中医临床路径很难在实际医疗诊疗过程中进行运用，中医优势病种难以适应DRG付费，最终造成中医优势病种的临床应用范围有限。

3.3 中医医院面临财务风险压力

当前，我国绝大多数中医医院缺乏科学的财务预算管理机制，医院管理者盲目扩张院区，使得基础建设资金投入过度，致使医院财务支出上升。同时，在开展DRG支付方式改革时，由于中医治疗方案的灵活性、病案首页信息填写不规范，造成DRG分组不准确，致使疾病诊断编码“高码编低”现象频发，在实施DRG付费时，造成医保结算支付亏损，使中医医院面临双重财务风险压力。

3.4 中医特色诊疗难以发挥

DRG强调标准化与规范化，医生在提供医疗服务过程中需要考虑标准化的诊疗流程与收入[16]。而中医主要通过“望、闻、问、切”的方式，使用辨证论治思想对患者进行诊治，充分考虑患者主观意愿和个体特征，制定个性化的治疗方案。DRG支付方式着重关注疾病诊治的模板化、流程化，不能很好地展现出中医治疗方案的灵活性、特色性。长此以往，会不同程度地固化中医医师的中医治疗思维，不利于发挥中医特色治疗优势，影响中医医院医疗服务质量提升，极大地削弱了中医诊治效力。

3.5 中医院信息化建设水平滞后

DRG分组，主要依据信息系统抓取病案首页信息，对信息化建设水平要求高。2020年11月，国家中医药管理局联合国家卫生健康委员会颁布了“关于印发《中医病证分类与代码》和《中医临床诊疗术语》的通知”[17]，对中医疾病及证候分类与代码、中医临床诊疗术语等内容进行统一，实施规范化、标准化管理。与综合医院相比，中医医院的信息化建设资金投入有限，信息化水平普遍较低，呈现出地区差异，加之中医编码库信息更新、完善不及时，影响疾病诊断分组的精准性。

4 中医医院开展DRG支付方式改革发展方向

4.1 优化DRG支付方案，融入中医特色诊疗

DRG 支付方式是建立在西医循证医学基础之上，暂未纳入中医辨证论治内容。政府管理部门应在政策保障和信息化建设方面给予大力支持，密切结合中医治疗特色优势，完善中医疾病编码，研究开发中医DRG分组器，解决“高码低编、低码高编”等问题，逐步优化DRG支付方案，或依托中医优势病种及中医适宜技术，建立起独具中医特色的多元化医疗服务管理模式，注重结合预防、治疗、康养与调护等服务[18]，探索开展适合中医医院医保支付方式新模式，助力中医药事业和中医医院高质量发展。

4.2 加强中医医院管理，转变发展思路

医院管理既是一门学科，又是一门艺术。DRG支付方式改革对中医医院管理带来了极大挑战，改变了传统的医院管理模式，逐步由粗放式转向精细化管理，更加注重管理的规范化、科学化，需要中医医院管理者创新管理方式、转变发展思路，实现提质增效，增强中医医院的区域竞争力。

4.3 拓宽中医服务范围，推广中医适宜技术

随着我国人口结构的变化，疾病谱也随之改变，部分中医诊疗规范未及时修订更新，不能很好地满足现实诊治需要。根据中医医院实施中西医治疗比例制定科学的中医或中西医临床路径，通过标准化流程规范中医诊疗行为，明确中医优势病种评价方法与标准，筛选出更具临床实用性的中医优势病种[19]，提升中医特色服务疗效，开展中医特色专科建设，拓宽中医优势病种和中医适宜技术的服务范围。

4.4 加大病案编码培训力度，培养专业编码人才

中医病案首页诊断编码主要以中西双编码为主，与西医诊断编码相比更为复杂，编码难度更大，易出现“高码低编、低码高编”等现象，需要医院管理部门加大对中医医师或中西医结合医师的培训力度，指导科室规范、准确编码。同时也要大力培养既懂医学专业知识，又懂病案编码知识的复合型编码人才，提升中医病案首页填写质量，为中医医院开展DRG支付方式改革提供强有力的专业化人才支撑。

4.5 加强信息化建设，搭建数据平台

医院信息系统是DRG 支付方式改革的重要基础。病案首页信息系统是保证病案首页质量的硬件支撑，也是保证上报数据质量的基本要求[20]。加强中医医院信息化建设，实现临床诊疗活动全过程监控，达到医疗健康数据共享，为提升医疗服务质量提供信息技术保障。与此同时，还要与医保信息系统进行有机结合，统一规范信息编码、格式、数据接口[21]，逐步建立起医疗数据共享平台，实现无缝衔接，保障数据的有效性、准确性和完整性，助推中医医院开展DRG支付方式改革。

5 总结

DRG支付方式改革对中医医院既是新机遇又是新挑战，需要从政策和医院管理两个维度出发，既要适应DRG付费规则，克服技术层面的困难，又要保持中医治疗特色，大力推广中医优势病种，发挥中医特色优势。通过取长补短、因地制宜的办法，对DRG支付方案进行修改完善，建立起具有中医特色优势的医保支付新模式，强化政策激励作用，实现“中医医院、医保、患者”三方共赢，推动中医医院和中医药事业高质量发展。