“五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系的构建及应用检验

陈亮 李佳蓉 袁远宏

湖南省儿童医院急诊科，长沙 410007

儿科急诊接诊患儿多伴有起病急、发展快、病死率高的特征，如未得到及时、有效的诊疗，则易对其生命健康形成威胁〔1-2〕。儿科急诊急救包含院前急救转运、院内急诊急救、急诊留观、急诊综合病房、重症监护5大环节，为提升急诊急救质量，还需实施急救护理规范行为〔3〕；而当前各地区急诊急救护理管理仍是以科室为单位自制考核方法，暂未形成统一评价指标，故护士急救护理能力不一〔4〕。“五位一体”强调建立儿科急诊急救一体化管理体系，覆盖院前急救转运、院内急诊急救、急诊留观、急诊综合病房、重症监护各环节或场所，以实现对资源的整合，形成完善的急救护理流程，以改善儿科急诊急救效果。考虑儿科急诊急救护理的特殊性，急需制定儿科急诊急救护理质量评价指标体系，以期为临床规范急救护理服务、开展优质护理管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 构建“五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系

1.1.1文献检索与指标提取 ①文献检索。检索中文数据库为中国知网、万方医学、中国生物医学文献数据库、维普中文期刊，英文数据库有MEDLINE、PubMed、UpToDate等。中文检索关键词“(儿科急诊/急诊患儿/急重症患儿)(急救护理/抢救护理/院前急救/院内转运/护理)(敏感指标/评价/评价指标)”，英文检索关键词“(Pediatric emergency/Emergency/Critical care) (Emergency care/rescue care/pre-hospital care/in-hospital transport/nursing) (Sensitive indicator/evaluation/evaluation indicator)”。文献检索时间：2017年1月至2020年8月。两名研究人员合作，采用以上关键词在相应数据库检索，并挑选限制时间内文献，得到中文文献42篇，英文文献18篇;按照“研究内容为儿科急诊急救护理,文献语言为中英文,文献类型非会议、专利、报道等类型,支持全文下载”标准对检索文献进行筛选,最终纳入中文文献31篇,英文文献6篇。②指标提取。两名研究人员独立阅读检索所得文献,提取文献信息及护理指标,文献信息包括文献标题、作者、类型、发表时间、发表期刊、下载方式等,护理指标类型有影响因素、护理措施、护理评价方法/工具、护理管理策略等,并将提取内容录入“文献及指标信息收集量表”,时长3 d;提取完成后,对两名研究人员提取结果进行比对,如一致则作为最终结果,如某篇文献提取信息存在差异,则邀请第三个人阅读、提取,并作为最终结果,最终得到指标共62个,按“结构-过程-结果”三维质量结构对指标进行整理,以“五位一体”为导向对过程指标进行整理,即“院前急救转运、院内急诊急救、急诊留观、急诊综合病房、重症监护”,得到一级指标3个,二级指标11个,三级指标48个。

1.1.2函询问卷设计 研究设计的函询问卷有卷首语、指标重要性评价、专家信息调查三部分，各部分具体内容如下：①卷首语。致专家感谢语、研究背景及目的说明、问卷填写方法介绍。②指标重要性评价。囊括了所有提取指标，将指标重要性分为非常不重要、不重要、比较重要、重要、非常重要5个级别，分值1～5分，专家根据临床经验、国内外文献等多方面依据实施评价。③专家信息调查。包含基础信息调查、函询熟悉程度调查、函询判断依据调查，基础信息调查有工作年限、职称、学历、职务、函询经历等，函询熟悉程度分为“非常不熟悉至非常熟悉”5个级别〔5〕，函询判断依据有主观判断、临床经验、理论分析、参考文献，每项依据对判断的影响有大、中、小3个级别〔6〕。

1.1.3函询专家筛选 ①遴选标准。所有专家工作年限均大于10年，本科及以上学历，副高级以上职称，有函询经历，能全程参与研究。②遴选结果。筛选后纳入函询专家共18名，工作年限：10～15年14名，>15年4名；职称：副高级15名，正高级3名；学历：本科12名，本科以上6名；职务：医师2名，临床护理8名，护理管理6名，护理教育2名；函询经历：1次12名，≥2次6名。

1.1.4专家函询过程 研究于2020年9月开始第1轮函询，通过电子邮件、线下调查两种方式联合开展函询，向专家发放编制问卷，说明问卷返回时间(2 w内)，待问卷全部返回后，统计指标重要性评分、整理专家意见，对指标进行筛选，剔除“重要性评分<3.5分，变异系数>0.25”的指标，对专家意见进行讨论并修订剩余指标，据此得到下一轮函询问卷，继续实施函询，本研究共开展两轮函询后，专家意见趋于一致，结束函询。

1.2 应用“五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系

1.2.1研究对象 研究自2020年12月起在儿科急诊应用“五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系，此前均采取常规护理模式，采用方便抽样法从我院2019年1月至2020年11月、2020年12月至2022年10月收治的患儿各选60例，分别设为对照组、观察组。纳入标准：①年龄6～16岁；②符合儿科急诊接收标准；③急、危、重症患儿；④患儿及家属配合急救护理；⑤患儿既往无意识障碍或精神疾病；⑥家属对研究知情，签署知情同意书。排除标准：①未完成急诊就诊流程；②中途转院或退出；③患儿临床资料缺失；④就诊陪同家属有认知、沟通障碍，无法配合调查。对照组患儿性别：男38例，女22例；平均年龄：(10.23±4.38)岁；疾病类型：高热惊厥12例，急性呼吸道疾病15例，其他33例；陪同就诊家属学历：大专以下18例，大专及以上42例。观察组患儿性别：男35例，女25例；平均年龄(10.51±4.27)岁；疾病类型：高热惊厥14例，急性呼吸道疾病13例，其他33例；陪同就诊家属学历：大专以下20例，大专及以上40例。两组护理均由科室同组护士负责，护士工作年限超过3年，大专及以上学历。两组患儿性别、年龄、疾病类型、陪同就诊家属学历比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2.2方法 对照组采取常规护理模式，包括院前病情评估、院前转运、转运中病情监测、院内转运、分诊抢救、分区管理、转出交接等，指派专门人员对各阶段急救护理工作进行监督、质控，科室护士长定期抽查急救护理工作，每周1次，并按“计划-实施-检查-处理”流程持续改进护理质量〔7-9〕。观察组在常规护理模式上加用“五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系，具体如下。

1.2.2.1基于指标体系优化儿科急诊急救护理流程 组建护理管理小组，围绕“五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系进行讨论，据此明确儿科急诊现行急救护理流程需完善内容，如院内急诊急救期患儿家属安抚、急诊留观期留观/离观交接沟通、急诊综合病房期病房巡视/家属安抚等，并在院前急救转运、院内急诊急救、急诊留观、急诊综合病房、重症监护每阶段设置“护理反馈环节”，包括急救护理评价反馈、患儿家属反馈，其中急救护理评价反馈是指听取护理管理人员评价、制定急救护理改进方案、督促执行护理改进方案，患儿家属反馈是指转出前与患儿家属沟通，了解其对急诊护理的评价，据此改善急救护理措施。

1.2.2.2编制儿科急诊急救护理质量评价量表 ①编制量表。研究人员根据“五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系编制儿科急诊急救护理质量评价量表，选取指标体系中“过程指标”部分内容，删除指标阈值评价内容，据此对指标进行修订，如“患儿病史病情问询执行率”修订为“患儿病史病情询问”“现场伤(病)情评估执行率”修订为“现场伤(病)情评估”，每个指标后设置有“执行评价栏”“家属反馈栏”，其中“执行评价栏”有“A(按规定执行)”“B(已执行但不完全符合要求)”“C(未执行)”，“家属反馈栏”由家属评价护理工作，有非常满意、满意、不满意3个选项，如不满意，则补充说明。②根据量表开展护理。护理管理人员向根据“五位”将“五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系中过程指标分为5个部分，即院前急救转运、院内急诊急救、急诊留观、急诊综合病房、重症监护，制作独立量表，下发至相应护理人员，要求其根据表格开展儿科急诊急救护理，即对照量表明确各阶段护理是否落实到位，以避免护理遗漏或不达标。③根据量表评价护理。每阶段护理工作结束后，护理人员回顾急救护理工作据表进行自评，向患儿家属发放量表，说明评价方法，指导其根据表格独立评价护理工作，并回收量表，整理护士自评、家属评价，明确未达标对护理项目，即护士自评为“C”或家属评价“不满意”项目，与护理人员交流明确未达标原因，经商讨确定改进方案，并实施改进，每周1次，以持续改进护理质量。

1.3 观察指标

①急诊急救效果。急诊急救效果评价指标有抢救室滞留率、抢救医嘱延迟执行率；抢救室滞留是指急救完成6 h内未转入急诊留观室或专科的情况，统计此类患儿例数，计算抢救室滞留率，即抢救室滞留例数/总例数×100%；抢救医嘱延迟执行是指抢救过程中，抢救医嘱下发30 min仍未执行的情况，所涉医嘱有吸氧、心肺复苏、心电监测、转运等，统计抢救医嘱延迟执行患儿例数，计算抢救医嘱延迟执行率，即抢救医嘱延迟执行患儿例数/总例数×100%〔10〕。②患儿家属满意度。患儿转出前，护理人员向患儿家属发放“急诊急救护理满意度调查问卷”，问卷有抢救及时、抢救操作、护理关怀、转运管理4个维度，维度条目数分别为4个、10个、2个、4个，条目评价采取5级评分法，有非常不满意至非常满意5个级别，分值1～5分，总分20～100分，评分高低与护理满意度水平高低一致；问卷Cronbach ɑ系数分别为0.837。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件实施处理，计量资料采用均值±标准差进行描述，计量资料比较采取两独立样本t检验，计数资料采用例数(百分比)进行描述，采取χ2检验。函询专家积极性采用问卷回收率进行评价，专家权威度(Cr)评价指标有函询熟悉度(Ca)、函询判断依据(Cs)，Cr≥0.7为可靠〔11〕，函询意见协调程度采用肯德尔和谐系数进行评价，范围0～1，数值越大表现越好〔12-13〕。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 德尔菲法函询结果

2.1.1专家积极性 第一、二轮函询发放问卷数分别为19份、18份，回收有效问卷18份、18份，有效问卷回收率为94.74%、100.00%。

2.1.2专家权威度 根据Cr=(Ca+Cs)/2〔14〕计算两轮函询中专家权威度系数，第一轮函询Ca、Cs分别为0.880、0.914，第二轮函询Ca、Cs分别为0.902、0.918，计算得到第一、二轮函询Cr分别为0.897、0.910。

2.1.3函询意见协调度 研究第一、二轮函询意见协调度肯德尔和谐系数W分别为0.402(χ2=39.842，P<0.001)、0.462(χ2=51.027，P<0.001)，肯德尔和谐系数W呈递增趋势，提示专家意见逐渐趋于一致。

2.1.4指标体系构建结果 ①第一轮函询删除、修订内容。根据指标重要性评分、变异系数，删除结构指标下三级指标“高学历护士占比”，删除结果指标中二级指标“服务质量”下三级指标“护士护理管理满意度”；将二级指标“急诊综合病房”下三级指标“病情监测执行率”“病情记录执行率”“病情上报执行率”合并为“病情监测/记录/上报执行率”，将过程指标中二级指标“院前急救转运”下三级指标“伤(病)情现场分类执行率”“伤(病)情现场分类准确率”合并为“伤(病)情现场分类执行率/准确率”。将三级指标“每年急救护理专科培训时长”修订为“急救护理专科培训覆盖率”，将三级指标“患儿病情问询执行率”修订为“患儿病史病情问询执行率”，初步形成的指标体系包含一级指标3个，二级指标10个，三级指标44个。②第二轮函询删除、修订内容。第二轮函询指标重要性评分均大于3.5分、变异系数均小于0.25，无需删除指标；综合专家意见、经小组讨论确定指标修订方案：将结构指标下二级指标“护理环境”修订为“设备环境”，将三级指标“抢救措施执行率”修订为“抢救措施执行率(心肺复苏、海姆立克等)”，将三级指标“患儿转运操作规范”修订为“患儿固定/搬运操作规范”，将三级指标“院内转运及时性”修订为“院内转运及时性/合格率”，将三级指标“转运交接沟通执行率”修订为“转入/转出交接沟通执行率”；最终形成的“五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系包含一级指标3个，二级指标10个，三级指标44个，指标变异系数为0.09～0.15，见表1。

表1 “五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系(分，

2.2 指标体系应用结果

观察组抢救室滞留率、抢救医嘱延迟执行率均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。观察组患儿家属满意度各维度评分均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组急诊急救效果比较〔n(%)〕

表3 两组患儿家属满意度比较(分，

3 讨论

3.1 “五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系内容全面、可靠性强

本研究基于德尔菲法构建儿科急诊急救护理指标体系，所选专家均为领域内工作经验丰富、职称级别较高的人员，专家权威度调查显示，两轮函询中专家权威度系数均大于0.8，而一般认为超过0.7即可接受，提示研究所选专家熟悉函询内容，且能综合多方依据对指标进行评价〔15〕；研究通过函询实现了对专家意见的集中，据此筛选、修订指标，能确保最终形成的指标体系能反映专家统一观点，有可靠性。研究以“五位一体”为导向，针对院前急救转运、院内急诊急救、急诊留观、急诊综合病房、重症监护5个环节实施系统化管理，从而形成一体化护理；同时，以“五位一体”为导向能实现对儿科急诊急救护理的全面梳理，根据此形成的指标体系能实现对儿科急诊急救的全面评价，可为护理流程优化、护理效果改善提供参考依据。

3.2 “五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系应用效果较好

本研究在儿科急诊急救护理中应用“五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系，结果显示，观察组抢救室滞留率、抢救医嘱延迟执行率均小于对照组；观察组患儿家属满意度各维度评分均大于对照组，提示“五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系的应用对儿科急诊急救护理改进有促进作用，有助于改善急救效果，提升患儿家属满意度。研究基于指标体系优化儿科急诊急救护理流程，根据“五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系对现行急诊护理流程实施复盘，明确现行护理流程中的缺失、不足，如缺乏阶段性护理反馈、缺乏人文关怀，并完善护理措施、优化护理流程，如在各阶段中增设“护理反馈环节”，强调儿科急诊急救护理中与患儿家属的沟通交流，给予其安抚、关怀，确保儿科急诊急救护理的全面性、专业性，有助于提升患儿家属满意度。研究根据“五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系编制护理评价量表，以期为临床评价儿科急诊急救护理提供相应工具，对护理管理有促进作用；同时，指导护理人员根据编制的护理评价量表开展自评，明确自身在急救护理中存在的问题，如护理项目遗漏、护理操作不规范，据此制定改进策略并督促执行，能发挥护士在护理改进中的主观能动性；指导护理人员根据量表开展护理工作，对儿科急诊急救护理有督促效用，确保各项护理措施能及时、有效的落实，能提高相关护理措施的执行率，进而全面提升急诊急救护理效率〔16〕。

综上所述，“五位一体”导向的儿科急诊急救护理指标体系内容较全面、可靠性较强，其在儿科急诊急救护理中的应用，能改善急救效果，提高急救效率，有助于提升患儿家属满意度。

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