脑卒中病人智谋在疾病不确定感与抑郁间的中介作用

韩紫慧 霍瑞娣

Themediatingroleofresourcefulnessbetweendiseaseuncertaintyanddepressioninstrokepatients

HANZihui，HUORuidiDonghaiCountyPeople′sHospital，Jiangsu222322ChinaCorrespondingAuthorHUORuidi，Email：1678730605@qq.com

Keywordsstroke;resourcefulness;diseaseuncertainty;depression;nursing

摘要目的：探討脑卒中病人智谋在疾病不确定感与抑郁间的中介作用，为卒中后抑郁干预提供参考。方法：于2021年1月—2023年3月采用智谋量表、疾病不确定感成人量表和简版老年抑郁量表对连云港市东海县人民医院的130例脑卒中病人进行调查。结果：脑卒中病人智谋、疾病不确定感、抑郁得分分别为（75.30±13.40）分、（72.30±14.98）分、（2.33±0.69）分；智谋与疾病不确定感、抑郁呈负相关（r值分别为-0.673，-0.597，均P<0.05）；疾病不确定感与抑郁呈正相关（r=0.612，P<0.05）；智谋在疾病不确定感与抑郁间的中介效应值为0.174，占总效应的29.7%。结论：脑卒中病人智谋在疾病不确定感与抑郁间存在中介效应，护理管理者应及时评估脑卒中病人智谋水平，采取有效干预措施缓解其疾病不确定感和抑郁水平。

关键词脑卒中;智谋;疾病不确定感;抑郁;护理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.025

卒中后抑郁（poststrokedepression，PSD）是脑卒中后常见的并发症之一，以情绪低落、兴趣减退、思维迟缓等为主要症状，严重者出现自杀行为［1］。调查显示，国外卒中后抑郁发生率为18%～33%［2］，而我国卒中后抑郁发生率高达39.38%［3］，卒中后抑郁发生者较未发生者有着更加严重的认知缺陷和更低的生活质量，甚至更高的死亡风险［2］。因此，评估脑卒中病人抑郁影响因素并进行针对性干预是临床工作者面临的巨大挑战。智谋水平是反映个人独立完成日常任务以及从外界获得帮助的综合能力，作为心理健康的预测因子，在病人面对心理压力时发挥着重要作用［4］。疾病不确定感指由于病人不具备对疾病含义进行定义的能力，导致无法对疾病分类和组织而产生的认知状态［5］。研究表明，疾病不确定感是病人抑郁的危险因素，影响病人的心理状况［67］。本研究旨在探讨智谋在疾病不确定感与抑郁间的中介机制，以期为降低卒中后抑郁发生率提供参考。

1对象与方法

1.1研究对象

采取便利抽样法，于2021年1月—2023年3月选取连云港市东海县人民医院的130例脑卒中病人为研究对象进行问卷调查。纳入标准：1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［8］诊断标准；2）年龄≥18岁；3）意识清楚，能配合本研究；4）自愿参与本研究并知情同意。排除标准：1）存在心、脑等严重疾病；2）既往或现存精神病史；3）正参加其他类似临床研究者。

1.2研究工具

1.2.1一般资料调查表

包括性别、年龄、婚姻状态、文化程度、医疗保险、居住地、脑卒中类型、病程。

1.2.2智谋量表（ResourcefulnessScale，RS）RS由Zauszniewski等编制。该量表包括个人与社会智谋，共28个条目。每个条目均采用6级评分法，“根本不像我”计0分，“非常像我”计5分，总分为0～140分，得分越高表示个体智谋水平越高，资源应用能力越好。该量表的Cronbach′sα系数为0.825，重测信度为0.852［4］。

1.2.3疾病不确定感成人量表（MishelUncertaintyinIllnessScaleAdult，MUISA）MUISA由Mishel［5］编制。包括不明确性、复杂性、不一致性及不可预测性4个维度，共33个条目。条目均采用5级评分法，分值为33～165分。得分越高表示疾病不确定感水平越高。该量表的内容效度为0.86，Cronbach′sα系数为0.92。

1.2.4简版老年抑郁量表（GeriatricDepressionScale15，GDS15）

GDS15由Sheikh等［9］编制，国内学者唐丹［10］汉化。量表为单维度，共15个条目。每个条目有2个选项，回答“是”计1分，回答“否”计0分。总分为0～15分，得分越高代表抑郁越严重；≥5分即认定存在卒中后抑郁。该量表的Cronbach′sα系数为0.793。

1.3资料收集方法

研究小组成员包括2名责任护士和研究者。调查前均进行统一培训，培训内容包括研究目的、方法、过程等。责任护士在研究对象住院期间邀请其参与本研究，并向研究对象详细讲解研究目的和过程，病人同意后向其发放问卷。调查者采用统一指导语，针对年龄较大无法阅读者，由研究者进行口述，问卷当场填写当场收回。共发放问卷140份，回收有效问卷130份，有效回收率为92.9%。

1.4统计学方法

采用SPSS28.0进行统计分析。所有资料均符合正态分布，定量资料采用均数±标准差（x±s）描述，定性资料采用例数、百分比（%）描述；相关性分析采用Pearson相关性分析；采用Mplus8.0构建结构方程模型，并用Bootstrap法对中介作用进行验证，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1脑卒中病人一般资料

本研究共纳入脑卒中病人130例，年龄为（69.20±8.36）岁；病程为（5.39±4.28）年；性别：男79例，女51例；婚姻状况：已婚125例，单身5例；文化程度：初中及以下87例，高中或中专35例，专科及以上8例；医保类型：自费10例，医保53例，新农合67例；居住地：城镇58例，农村72例；脑卒中类型：缺血型96例，出血型34例。

2.2脑卒中病人RS、MUISA、GDS15得分（见表1）

2.3脑卒中病人智谋、疾病不确定感和抑郁的相关性（见表2）

2.4脑卒中病人智谋在疾病不确定感和抑郁间的中介作用

为探讨智谋的中介作用，以疾病不确定感为自变量、智谋为中介变量、抑郁为因变量，用极大似然法进行参数估计。假设模型的各项拟合指标情况如下：卡方自由度比值（χ2/ν）=2.608（<5），拟合优度指数（GFI）=0.931（>0.9）、TuckerLewis指数（TLI）=0.962（>0.9）、近似误差均方根（RMSEA）=0.028（<0.05）、标准化均方根误差（SRME）=0.014（<0.05），表明模型拟合较好。采用偏差校正的Bootstrap法验证中介效应，从原始数据中重复随机5000次抽样，结果显示，路径系数95％置信区间为（0.238，0.395），不包含0，提示智谋在疾病不确定感与抑郁间存在中介作用。脑卒中病人疾病不确定感对抑郁的直接效应为0.412，智谋对抑郁的直接效应为-0.329，疾病不确定感对智谋的直接效应为-0.528，如图1。疾病不确定感通过智谋对抑郁的间接效应为（-0.528）×（-0.329）=0.174，总效应值为0.174+0.412=0.586，占总效应的29.7%。

3讨论

3.1脑卒中病人智谋、疾病不确定和抑郁处于中等水平

本研究结果显示，脑卒中病人RS得分为（75.30±13.40）分，个人智谋维度得分为（41.28±9.20）分，社会智谋维度得分为（33.07±5.76）分，处于中等水平，与郭玉茹等［11］研究结果一致。分析原因可能是：伴随生活水平的提升和医疗技术的进步，脑卒中病人生存率提高，这有利于提升病人克服困难的信心和希望，从而促进其对健康需求和疾病知识需求的增加；护理干预措施的多元化增加了病人获取疾病知识和自我护理技能的途径，医疗和社会支持增加了病人在社会中获取帮助的方法。研究结果显示，病人社会智谋低于个人智谋水平，说明病人感知到的外界支持（家庭、医护人员、社会等）相对较低，提示医护人员应充分调动医护人员和家庭在院内院外的支持作用，帮助病人积极应对和解决疾病困难，提高病人社会智谋能力。本研究结果显示，病人疾病不确定感处于中等水平，稍高于王芳等［12］的调查结果。原因可能是伴随脑卒中病人心理护理的开展，认知行为疗法［13］、艺术疗法［14］等多种有效的干预措施增加了病人对疾病的了解和把控感，提高了病人自我护理和自我管理技能，缓解了病人焦虑、抑郁、疾病不确定感等水平；同时，伴随健康科普作品在广大慢性病人群中的应用［15］，使得脑卒中病人获取疾病知识和掌握自我护理技能更加简单、易懂、可实现，有利于缓解病人的疾病不确定感，增加了其对医护人员的互动和信任，促进病人做出健康行为改变。本研究结果显示，病人抑郁处于中等偏下水平，高于吳巧娣等［16］调查结果，差异可能与研究对象的年龄有关。本研究病人年龄为（69.20±8.36）岁，低于吴巧娣等［16］的研究人群的年龄（72.31±8.26）岁。随着年龄的增长，病人的器官功能逐渐下降，认知能力、反应能力和运动能力下降，行动迟缓、思维减慢和认知障碍等更容易让病人产生消极情绪，导致抑郁水平上升［17］。国外一项纵向随访研究发现，高龄是卒中后抑郁的重要预测因素［18］。提示医护人员应高度预防高龄脑卒中病人抑郁，治疗疾病症状的同时对病人实施有效的心理护理，降低其抑郁发生率。

3.2脑卒中病人智谋与疾病不确定感、抑郁相关

本研究结果显示，脑卒中病人RS得分与GDS15得分呈负相关，即智谋水平越高其抑郁水平越低，与郭玉茹等［11］研究结果一致。分析原因：智谋水平越高意味着病人个人解决问题和获取外界帮助的能力越高，病人感知的战胜疾病信念水平和社会支持水平越高，内在激励因子和外界支持促进了病人积极能量唤醒，有利于缓解其抑郁水平；同时，病人在确诊疾病后承受的心理压力较大，易引起负性情绪。基于系统模式理论，当压力源出现时弹性防御线将发挥保护作用．但弹性防御线遭到破坏时，躯体就会产生不良影响。因此，智谋作为心理学层面的弹性防御线较低时，病人容易产生抑郁情绪。RS得分与MUISA得分呈负相关，即智谋水平越高其疾病不确定感越低，与任容等［19］研究结果一致。原因可能是：脑卒中病人采用积极的应对方式和寻求外界帮助等一系列智谋水平下降时，病人接受的健康知识和行为指导减少，感知到的疾病不可控性和多变性增加，产生的心理压力导致疾病不确定感上升。此外，智谋水平越高的病人其自主获取健康信息的能力越高，疾病相关知识需求得到满足后疾病不确定感水平下降。脑卒中病人疾病不确定感与抑郁呈正相关，即疾病不确定感越高其发生抑郁的风险越高，与张芷毓等［6］研究结果一致。脑卒中作为慢性疾病之一，在漫长的治疗和护理过程中，病人容易因反复入院和疾病的复杂性而产生恐惧感，长期持续就会对疾病产生不确定感，进而产生抑郁等消极情绪［21］。抑郁水平的上升不仅严重危害病人的心理健康，还影响医护患的交流，降低病人参与度与配合度，从而影响病人的疾病康复和预后。因此，建议医护人员主动向病人普及知识，满足病人的疾病知识和自我护理技能，降低其对疾病的不确定感，增加病人对疾病的掌控感和信念，从而缓解其抑郁程度。

3.3脑卒中病人智谋在疾病不确定感与抑郁间起中介作用

本研究通过构建结构方程模型验证了脑卒中病人智谋在疾病不确定感与抑郁间存在部分中介作用，这说明疾病不确定感可直接影响脑卒中病人抑郁水平，也可以通过智谋的中介作用间接影响。原因可能是：低智谋的病人自我执行和解决日常事务的能力较低，且向外界寻求帮助的能力也较低，表现为缺乏疾病相关知识和应对能力下降。因此，病人对疾病不确定感水平的增加，最终心理压力和消极情绪的增加导致抑郁产生。而高智谋病人善于利用外界环境和支持力量帮助其渡过难关，个人解决问题的能力较强，面对疾病困难时，疾病知识和技能使病人采用积极的应对方式，降低病人的疾病不确定感水平，有助于预防抑郁发生。因此，医护人员应有目的地引导脑卒中病人在治疗过程中主动向外界寻求帮助，培养解决问题和处理事情的能力，发挥智谋作为习得性技巧的作用降低病人的抑郁情绪［21］。同时，也应充分发挥医护人员的支持作用，为病人提供疾病知识和健康教育，降低其对疾病的恐惧和不了解，缓解疾病不确定感，从而降低病人抑郁水平。

4小结

综上所述，脑卒中病人智谋、疾病不确定感、抑郁均有待改善，RS得分与MUISA、GDS15得分呈负相关，MUISA与GDS15得分呈正相关，智谋在疾病不确定感与抑郁间有部分中介作用。医护人员应重视智谋水平对预防和缓解卒中后抑郁的作用，为脑卒中病人抑郁的干预做好准备。

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