不同时期痹证治疗的用药特点

2024-05-19张帅印李慧敏付永祥

河北中医 2024年3期

张帅印闫镛李慧敏付永祥

(1. 河南中医药大学2020级硕士研究生,河南郑州 450000;2.河南省开封市中医院内分泌科,河南开封 475002)

痹证是由风、寒、湿、热等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所导致,以肌肉筋骨关节发生疼痛、肿胀、屈伸不利,甚至变形为主要临床表现的疾病。风、寒、湿邪都是机体出现痹证的主要外因,其属于疾病的标,而人体正气不足则是导致痹证的内因,其为本。不同时期的医家根据当时患者的具体情况,创造出了治疗痹证的不同方剂,这些方剂共同推动着痹证治疗的不断完善。

1 张仲景治疗痹证

张仲景,东汉南阳郡(今河南南阳)人,公元150—219年,主要生活在东汉末年。东汉末年几十年里,人祸与天灾连年。人祸主要是长期的战争,天灾主要有水、旱、风、蝗、螟、地震及大疫等灾害[1]。由于东汉政府的日益腐败,朝廷中宦官、外戚和官僚三股势力为了争夺中央主导权,相互争斗。灵帝时期,重用宦官,卖官鬻爵,更是加剧了政治腐败[2]。东汉末年疫情主要大暴发于春季,并集中分布于黄河下游地区[3]。地处黄河与长江过渡地带的荆州南阳郡也成为东汉末年疫灾最严重的地方之一[4]。南阳正是张仲景生活、工作的地方,疫灾为张仲景提供了亲自接触大量的患者和临床实践的机会。当时战争频繁,人们为了躲避战争,四处逃难,居无定所,加上人们胆战心惊,容易外感六淫邪气,患病之后没有太多时间治疗疾病,这要求当时的医生治疗疾病要迅速,达到“一剂知,二剂已”的效果。

张仲景在《伤寒杂病论序》中记述“余宗族素多,向余二百,建安纪元以来,犹未十稔,其死亡者三分有二,伤寒十居其七”[5]。张仲景用药以辛温为主,祛外感风、寒、湿邪气。治疗痹证主要方剂如下。

1.1 麻黄类方《伤寒论》述麻黄汤治“太阳病,头疼发热,身疼腰疼,骨节痛疼,恶风无汗而喘者”。《金匮要略》述麻黄杏仁薏苡甘草汤治“病家一身尽疼”。《金匮要略》述麻黄加术汤治“湿家身疼烦”。《伤寒论》述大青龙汤治“身疼痛,不汗出而烦躁者”。

风寒邪气入侵太阳经脉,经气运行不畅,出现头疼、身痛、腰疼、骨节疼痛,则用麻黄汤。麻黄为君,可发汗散邪,使邪气从表出;桂枝为臣,助麻黄泻营卫之邪实;佐以杏仁,与麻黄宣降相配,呼应得当,泻皮毛,炙甘草缓和麻黄、桂枝之峻烈,调和诸药。临床常将其用于风寒郁滞腠理导致的经络不通的疼痛[6]。若风寒挟湿则用麻黄加术汤治疗痹证,若素体阳盛,外感风寒邪气,则用大青龙汤治疗痹证。麻黄杏仁薏苡甘草汤是麻黄汤去桂枝易薏苡仁,麻黄减量所组成。麻黄量轻,无桂枝相助,发汗之力微,得甘草可微发其汗,薏苡仁配杏仁,利气宣肺,气化湿亦化,风寒湿邪随微汗排出体外。

1.2 桂枝类方《伤寒论》述桂枝附子汤治“身体疼烦”。桂枝祛风解表,《神农本草经》述附子治“寒湿,踒躄,拘挛”,二者合用可散寒祛风化湿;甘草、生姜、大枣调和营卫;风邪已去,寒湿之气仍存留于体内,继服白术附子汤温经祛寒,除湿止痛。《伤寒论》述甘草附子汤治“骨节疼烦”,以桂枝、甘草之辛甘发风邪而固卫;附子、白术之辛甘除湿气而温经,增强耐风寒湿邪之力;重用甘草缓和诸药,用其甘缓之性,风寒湿不宜速攻之意,使猛烈的桂枝、附子缓缓发挥其作用,以彻底清除留注关节之风、湿、寒邪。《金匮要略》述桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛”。风湿流注肢体筋脉关节,气血运行不畅,机体逐渐消瘦,病久不解,正气日衰,邪气日盛,湿无出路,流注下肢,则脚肿,风寒湿痹阻经脉骨节,日久化热伤阴。方中桂枝、附子通阳宣痹,温经散寒;桂枝配麻黄、防风祛风而温散湿邪;白术、附子助阳除湿;知母、芍药益阴清热;甘草和胃调中。诸药相伍,表里兼顾,有温散而不伤阴、养阳而不碍阳之妙。《伤寒论》述柴胡桂枝汤治“支节烦疼”。少阳为枢,枢即枢机。《说文解字》云“枢,户枢也”,段玉裁《说文解字注》云“户所以转动开闭之枢机也”。枢机是指气机交接转枢之地。少阳为全身气机升降出入之枢纽,外感风寒,风寒入侵太阳经和少体阳经,气机阻滞,营卫不和,肢节疼痛。桂枝汤解肌祛风,调和营卫。柴胡汤为少阳经主方, 可升发疏散,调畅气机,和调通痹。

1.3 附子、乌头类方素体禀赋不足之人,虽外感之病,里虚之证已显。《伤寒论》述附子汤治“身体疼、骨节疼”,附子祛寒止痛,辅以茯苓、白术祛除寒湿,《神农本草经》述人参治“补五脏,安精神,定魂魄”,《神农本草经》述芍药“除血痹,利小便”,诸药配合化湿祛寒止痛。《金匮要略》述乌头汤治“病历节不可屈伸,疼痛”,《神农本草经》述乌头“除寒湿痹”,麻黄宣散透表,祛寒湿,芍药、甘草酸甘柔筋,缓急止痛,黄芪益气,防止麻黄过于发散,诸药相合,使寒湿去、阳气通,疼痛自除。

张仲景治疗痹证的方剂除麻黄杏仁薏仁甘草汤为散剂服用外,麻黄为二两或三两或六两,桂枝为一两半到四两,附子为一枚半到三枚,白术为二两到五两,其余各药物在一两到五两之间。有研究记载汉代一两为15.6 g[7],麻黄为31.2～93.6 g,桂枝为23.4～62.4 g。有研究选取四川江油附子进行实测,发现张仲景方中附子1枚为15.03 g,大者1枚为30.89 g,附子剂量大概为22.5～90.0 g[8],白术为31.2～78.0 g。用量比现代大,方剂作用强,疗效快。根据当时社会环境,以及人们对疾病要求快速治好的实际情况,张仲景所选用的方剂和剂量有利于解决当时的疾病和患者的实际需要。

2 孙思邈治疗痹证

孙思邈生于公元560年,卒于公元679～681年。581年隋朝结束分裂局面,经济繁荣,文化昌盛,社会安定,这种相对稳定的政治局面有利于文化发展,孙思邈的医学成就就是在这种大环境下取得的。

然而,和平年代,人们衣食无忧,但心浮气躁,争名夺利,情志抑郁,劳思伤神。贪图享受,温饱思淫欲,房事不节,动先天根本。外交之需常酒席相伴,饮酒过量,饮食膏粱肥甘厚味,脾运化功能受损,运化不及,日渐衰败,故后天之本亦摇,出现内伤之证,容易感受六淫邪气,出现痹证。

2.1 独活寄生汤药物组成:独活、细辛、防风、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、肉桂、芍药、当归、川芎、人参、甘草、茯苓,具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血作用。独活、细辛、防风、秦艽祛风寒湿,桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾,强筋骨,肉桂辛散温通,散寒止痛,芍药、当归、川芎养血活血,人参、甘草、茯苓补脾益气。诸药合用,健脾胃,补肝肾,益气血,祛风湿,痹证缓解。

2.2 防己汤 “治风历节,四肢疼痛,如捶煅不可忍者方”。药物组成:人参、白术、茯苓、甘草、肉桂、生姜、乌头、防己。《医学启源》述防己“通行十二经”,人参、白术、茯苓、甘草为四君子汤,益气健脾,肉桂入中焦,可暖脾胃,滋健运,《神农本草经》述生姜治“逐风,湿痹”,生姜辛温,祛除风、寒、湿邪气,《本草经集注》述乌头“除寒湿痹”,用四君子汤补中益气,补内之不足,防己、生姜、乌头散外感风寒湿,肢体疼痛缓解。

“治湿风,体痛欲折,肉如锥刀所刺方”,由附子、干姜、芍药、茯苓、人参、甘草、肉桂、白术组成。方中茯苓、人参、甘草、白术组成四君子汤补中益气,加干姜温中散寒,肉桂补肾阳,《神农本草经》述芍药“除血痹,止痛”,附子祛寒湿。诸药配合,补中益气,温中散寒,祛寒湿,肢体疼痛缓解。

2.3 乌头汤 “治风冷脚痹,疼痛挛弱,不可屈伸者方”。药物组成:乌头、附子、细辛、秦艽、独活、防风、甘草、生姜、肉桂、大枣、当归、芍药、茯苓。乌头、附子祛寒湿,《神农本草经》述花椒治“逐骨节皮肤死肌,寒湿痹痛”,《神农本草经》述细辛治“百节拘挛,风湿,痹疼”,《神农本草经》述秦艽治“寒湿,风痹,肢节疼”,《雷公炮制药性解》述独活治“新旧诸风湿痹”,《神农本草经》述防风治“风行周身,骨节疼痹”,以上诸药合用,祛风、寒、湿邪;甘草、生姜温中阳,肉桂温肾阳,大枣、当归、芍药补血养血,茯苓健脾。诸药合用,祛外感风、寒、湿邪气,补内伤之阳气、气血。

孙思邈大部分生活在一个相对和平的年代,经济发达,文化繁荣,但内伤病症多见,腠理疏松,易外感六淫邪气,风、寒、湿邪气由皮毛向肌肉、筋骨传播,故其治疗痹证的主要特点为补肝肾,补脾胃,益气血,祛外感风、寒、湿邪气,痹证症状缓解。

3 李东垣治疗痹证

金元时期,宋金对峙混战,战乱频繁,李东垣也曾因战乱逃亡于河北、河南、山西、山东等地, 亲历战后病情泛滥之况[9]。《金史·哀宗本纪》记载“天兴元年五月,汴京大疫,凡五十日,诸门出死者九十余万人,贫不能葬者,不在是数”[10]。

公元1210—1225年,李东垣的医疗实践中观察到因战祸、劳役、饮食导致机体寒温失调、起居不时、饮食不节,迁延数月,终致脾胃损伤,易感受外邪[11-12]。若脾胃虚弱,阳气不能上行充实于皮毛,散布于百脉,致风、寒、湿之邪乘虚侵袭,致经气被遏,郁而不行,不通则痛。根据当时的时代背景和自身素体脾胃虚弱,李东垣治疗痹证有独特的用药特点。

3.1 拈痛汤 “治湿热为病,肩背沉重,肢节疼痛,胸膈不利”。药物组成:人参、炙甘草、升麻、葛根、羌活、防风、白术、苍术、泽泻、猪苓、苦参、黄芩、知母、茵陈、当归。方中人参、炙甘草补脾胃,升麻、葛根升脾之清阳,恢复脾主升的生理特点,羌活、防风为李东垣师父张元素《医学启源》中风升生类药物,风能胜湿,使湿邪从皮毛出,白术健脾化湿,苍术芳香化湿,泽泻、猪苓淡渗利湿。《医学启源》记载“仲景云:湿热相合,肢节烦疼”,用苦参(酒洗)、黄芩(酒洗)、黄芩(炒)、知母(酒洗)、茵陈(酒炒)清热燥湿,以上苦寒药用酒洗、酒炒或炒,防止寒凉伤脾胃,当归活血通经止痛。诸药合用,使湿热上下分消,湿热得除,肢体疼痛缓解。

3.2 麻黄复煎散 “困倦疼痛者,风湿相搏,一身尽痛也”。药物组成:黄芪、麻黄、柴胡、防风、杏仁、黄柏、生地黄。方中黄芪补中益气,麻黄、柴胡、防风等风药恢复脾主升清的生理特点,并取风能胜湿之意,祛体内风湿之邪,杏仁宣肺,黄柏苦寒,清热燥湿,再用麻黄汤辛温发汗,使风湿之邪气从汗解,生地黄甘寒滋阴,防止麻黄汤发汗太过。全方以内补脾胃之气,用麻黄汤辛温发汗散风湿邪气,风湿之邪去,脾胃不伤,一身尽痛症状得到治疗。

李东垣对《内经》《难经》等古典书籍的理解极为深刻,有扎实的医学基础,自己经历宋金战乱,加上自己素体脾胃虚弱,因此其治疗痹证在古代中医经典的基础上,根据当时的实际需要,形成了以补脾胃、升脾之清阳、散外感风湿热邪气为主的用药特点。

4 朱丹溪治疗痹证

南宋末年,蒙宋战争在浙江地区并不激烈,包括临安府、绍兴府、庆元府(今宁波)、温州、婺州(今金华)、秀州(今嘉兴)等经济发达的州府,并未遭到兵火的严重摧残。南宋时期,浙江成为全国的政治、经济、文化中心。元以后,政治中心的地位虽然丧失,但经济格局并未发生大的变化,在元朝大一统的政治环境下,社会经济日臻繁荣,其经济实力在全国处于领先地位[13]。朱丹溪出生于公元1281年婺州义乌(今浙江义乌县),公元1358年仙逝[14]。

朱丹溪所在的地区商品经济发达,人们饮食肥甘厚腻,易生湿生痰,痰湿阻遏阳气运行,造成气滞血瘀,又南方多湿,气候偏热,人们易感受湿热邪气。

4.1 上中下通用痛风方出自元·朱丹溪《丹溪心法·痛风》,由黄柏、苍术、桂枝、防己、桃仁、红花、川芎、羌活、白芷、威灵仙、天南星、龙胆草、神曲组成。方中天南星化痰,川芎、桃仁、红花活血化瘀,神曲消食积,黄柏清热,苍术芳香化湿,桂枝、威灵仙辛温通络,白芷、羌活祛风通络,防己、龙胆草清热燥湿,全方化体内瘀血、食积、痰饮、湿热、气滞,使全身气血运行之路通畅,再祛外感湿热邪气,全身疼痛症状好转。

4.2 臂痛方由苍术、半夏、南星、白术、酒黄芩、香附、陈皮、茯苓、威灵仙、甘草、生姜组成。方中用二陈汤加南星化痰,白术、苍术化湿,香附行气,黄芩清热燥湿,威灵仙、生姜通络止痛。全方化痰,燥湿,清热,行气,祛体内积滞,通络止痛,臂痛缓解。

4.3 治酒湿痰痛风方由黄柏、威灵仙、苍术、羌活、甘草、陈皮、芍药组成。痛风,四肢百节走疼是也。方中用二妙散祛湿热,陈皮行气,芍药活血化瘀,羌活祛风湿,威灵仙通络止痛,湿热除,气血运行通畅,四肢百节走痛缓解。

朱丹溪治疗痹证以活血、化痰、行气、燥湿、消食积、清热、通络为主,同时调摄要求为“起居有常”“茹淡”“畅情志”“节情欲”。

5 王清任治疗痹证

王清任从事医学实践初期就非常重视解剖知识。王清任观察研究脏腑是采用乱葬岗实地考察、刑场察看刑杀后的尸体内脏、咨询相关的知情人及解剖尸体等方法[15]。王清任通过大量实践,认真研究观察,在前人基础上,对解剖学的许多问题作了新的补充[16]。王清任发现尸体内部的血液是瘀滞的,并且在治疗痹证时发现风、寒、湿、热邪气入于气管,痛必流走,入于血管,痛不移处。治以逐风寒,祛湿热,已凝之血,更不能活。

身痛逐瘀汤药物组成:秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙。方中红花、川芎活血化瘀,没药、五灵脂散瘀定痛,桃仁、当归活血化瘀同时润肠通便,使瘀血从大肠去,秦艽、羌活祛风除湿,香附行气,牛膝、地龙疏经通络以利关节,甘草调和诸药。

王清任从瘀血论治痹证,弥补了中医治疗痹证的不足,开启了从瘀血论治的先河,包括后世张锡纯的活络效灵丹,也是从瘀血角度治疗痹证。王清任治疗痹证以活血化瘀、行气、通络止痛、祛风寒湿邪气为主要用药特点。