X线下胫骨平台与股骨远端解剖学测量关系在Schatzker IV-C胫骨平台骨折术后临床疗效的评估价值

刘雨龙 宁仁德 方闰 郑翰林 张成楠 周道斌 周祖龙

安徽医科大学第三附属医院骨科 （合肥 230001）

Schatzker IV-C 型骨折指骨折线越过髁间棘并累及胫骨外侧平台［1-2］，治疗的关键在于重建关节面、稳定正常膝关节解剖学关系、恢复下肢力线及修复周围软组织［3-6］。术中若未恢复正常的膝关节对应关系，可能导致膝关节稳定性下降，进而引发远期创伤性关节炎［7］。虽然可以通过术中力线测量来判定下肢力线的恢复效果［8］，利用术中直视、关节镜评估与术中透视精确识别关节面的重建［9-10］，但是目前对于IV-C 型骨折术中平台宽度复位仍缺乏明确的观察标准，且宽度复位对术后膝关节功能的影响尚未有明确报道。本研究通过X线下测量计算正常成年人胫骨平台与股骨远端的宽度比值，明确其正常解剖学关系，为Schatzker IV-C 型骨折术中平台宽度复位提供准确依据。同时比较复位良好和复位不良对术后1 年膝关节功能的影响，探讨了TAW/DFW 及TAW/FAW 比值是否可作为IV-C 型骨折术中平台宽度复位的参考标准，为此类骨折手术提供了明确指导，有望减少术后并发症，改善膝关节功能预后，具有临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析了安徽医科大学第三附属医院2012 年8 月至2022 年8 月207 例正常成年人标准中立位膝关节X 线（未骨折组）和60 例Schatzker IV-C 型骨折患者的术前及术后X 线影像资料（骨折组）。两组性别、年龄及侧别差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。定义骨折组术后即刻X 线下TAW 介于FAW 与DFW 之间为复位良好组，反之为复位不良组。所有患者均获得术后1 年的膝关节功能随访。本研究得到了医院伦理委员会的批准，并获得所有患者的知情同意。

表1 两组一般资料及影像指标比较Tab.1 Comparison of general information and imaging indexes between the two groups ±s

表1 两组一般资料及影像指标比较Tab.1 Comparison of general information and imaging indexes between the two groups ±s

年龄（岁）男［例（%）］侧别（左）［例（%）］TAW FAW DFW TAW/FAW［M（P25，P75）］TAW/DFW未骨折组（n = 207）43.18 ± 13.29 95（45.9）100（48.3）79.34 ± 7.90 74.24 ± 7.80 88.60 ± 9.10 1.05 （1.04， 1.08）0.90 ± 0.02骨折组（n = 60）45.15 ± 17.35 35（58.3）32（53.3）86.30 ± 9.60 74.73 ± 7.44 86.32 ± 8.53 1.16 （1.12， 1.20）1.02 ± 0.06 t/χ2值0.833 2.881 0.470-5.714 0.435 0.956-8.706-16.523 P值0.406 0.090 0.493＜ 0.001 0.664 0.253＜ 0.001＜ 0.001

未骨折组纳入标准：（1）18 ～ 65 岁；（2）髌骨位于髁间窝中间，腓骨头与胫骨重叠部分占腓骨头的1/3 ～ 1/2 的膝关节X 线；（3）膝关节周围无骨折、脱位或骨性异常；（4）根据K-L 分级，膝关节骨性关节炎为0 - 1 级。排除标准：（1）既往膝关节有损伤；（2）存在膝关节内外翻畸形；（3）骨骼发育不良；（4）含有内植物。骨折组纳入标准：（1）18 ～ 65 岁；（2）受伤到手术时间不超过2 周；（3）无膝关节手术、功能障碍及痛风关节炎病史。剔除标准：（1）严重骨代谢性疾病、病理性骨折等；（2）同侧膝关节周围骨折；（3）未行切开复位内固定术。

1.2 观察指标 标准中立位膝关节X 线由高年资副主任放射技师使用DR（GE Medical Systems，LLC，管电压 150 kV）拍摄，并通过PACS 系统进行图像收集与处理。测量DFW、FAW、TAW，计算TAW/DFW 和TAW/FAW 比值。所有测量参数由同一名高年资骨科医师测量，在特定时间内分别测量3 次，并计算平均值。所有骨折患者术后均进行至少一年的随访，使用美国特种外科医院评分，得分越高说明膝关节功能越好。

1.3 测量参数 胫骨近端关节宽度（TAW）：从内侧胫骨平台关节面最内侧到外侧胫骨关节面最外侧平行于其关节面方向的距离；股骨远端髁宽度（DFW）：从股骨内侧上髁最内侧到股骨外侧上髁最外侧平行于股骨关节面方向的距离；股骨远端关节宽度（FAW）：从内侧股骨关节面边缘的拐点到外侧股骨髁外侧的拐点平行于股骨关节面方向的距离，见图1。

图1 胫骨与股骨X 线下测量示意图Fig.1 Schematic X-ray measurement of tibia and femur

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。连续性数据符合正态分布的比较采用独立样本t检验，用均数±标准差表示；非正态分布数据比较采用Mann-WhitneyU检验，用中位数及四分位数表示；分类数据采用χ2检验，用例（%）表示。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 未骨折组中影像指标比较 在未骨折组中男性TAW、FAW 及DFW 数值均高于女性，差异有统计学意义（P＜ 0.001），而男性和女性TAW/DFW和TAW/FAW 比值差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。在未骨折组中TAW/DFW 和TAW/FAW 比值在侧别组间差异无统计学意义（P＞ 0.05），且同一个体TAW 总是大于FAW，并小于DFW，见表2。

表2 未骨折组影像指标比较Tab.2 Comparison of imaging indexes in the non-fracture group ±s

表2 未骨折组影像指标比较Tab.2 Comparison of imaging indexes in the non-fracture group ±s

TAW FAW DFW TAW/FAW［M（P25，P75）］TAW/DFW性别女（n = 112）74.84 ± 5.89 70.32 ± 6.04 83.27 ± 6.54 1.06（1.04，1.08）0.90 ± 0.03男（n = 95）84.63 ± 6.57 78.86 ± 7.09 94.89 ± 7.57 1.05（1.04，1.09）0.89 ± 0.02侧别左（n = 100）78.38 ± 7.55 73.17 ± 7.48 87.62 ± 8.46 1.06（1.04，1.08）0.89 ± 0.02右（n = 107）80.23 ± 8.14 75.24 ± 7.99 89.52 ± 9.61 1.05（1.04，1.08）0.90 ± 0.03

2.2 骨折组与未骨折组影像指标比较 骨折组TAW、TAW/FAW 及TAW/DFW 比值明显高于未骨折组，差异有统计学意义（P＜ 0.001），见表1。

2.3 胫骨平台宽度复位良好可改善骨折预后 骨折组中复位良好组与复位不良组在性别、年龄及侧别比较差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；复位良好组的术后1 年膝关节功能评分（HSS）显著高于复位不良组，两组差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 骨折组术后1 年HSS 评分比较Tab.3 Comparison of 1-year postoperative HSS scores in the fracture group ±s

表3 骨折组术后1 年HSS 评分比较Tab.3 Comparison of 1-year postoperative HSS scores in the fracture group ±s

患者人数（例）年龄（岁）性别（例）男女HSS评分（分）复位良好组37 44.5±16.5 20 17 78.85±2.32复位不良组23 45.8±18.2 11 12 69.65±1.68

2.4 典型病例影像资料 见图2。

图2 典型病例术前及术后影像资料Fig.2 Imaging data of typical cases before and after surgery

3 讨论

本研究通过X 线测量定义胫骨平台与股骨远端的正常解剖学关系，并利用两者比值评估Schatzker IV-C 型骨折患者的术中平台宽度复位效果，同时探讨复位对术后膝关节功能的潜在影响。研究发现TAW/DFW 和TAW/FAW 比值在评估术中平台宽度复位方面具有临床指导意义。

综合分析患者受伤病史及影像资料，发现Schatzker IV-C 型骨折患者多数处于屈膝位，主要由于内翻、内旋暴力导致小腿以膝关节内侧为轴而发生过度内翻、内旋［11］。此外平台宽度复位不良可能严重改变膝关节正常解剖学关系［12-13］，增加软组织损伤发生率，降低膝关节承重稳定性，加速膝关节退变，导致膝内翻畸形、关节不稳以及创伤性关节炎等并发症［14-15］。本研究通过对比分析不同平台宽度复位情况下患者术后1 年的膝关节功能评分，发现复位良好患者的膝关节功能评分显著高于复位不良的患者，强调了在Schatzker IVC 型骨折术中对于平台宽度的恢复至关重要。

影响胫骨平台骨折预后的因素众多，关节面塌陷深度、髁突骨折线分离程度、胫骨干骺端与骨干的分离程度以及软组织损伤的严重程度［16］，但很少有研究强调胫骨平台骨折导致的病理性平台增宽对膝关节正常解剖学关系的影响。KABIRIAN等［16］发现SchatzkerⅡ型骨折中外侧平台平均增宽超过6 mm 时，易发生外侧半月板损伤，未有效恢复外侧平台宽度可能导致长期膝关节并发症。DURAKBASA 等［17］通过术前测量SchatzkerⅡ型骨折患者X 线下的LPD 和LPW，结果显示当LPD ≥14 mm 和/或LPW ≥10 mm 时，外侧半月板撕裂风险显著增加。PU 等［18］分析296 例SchatzkerⅡ型骨折患者的外侧平台CT参数与外侧半月板损伤的关系，发现当LPD ≥ 7.9 mm 和/或LPW ≥ 7.5 mm 时，更易发生外侧半月板损伤。研究［19］还指出，对胫骨平台骨折宽度恢复缺乏正确认识可能导致过度加压，给膝关节周围韧带和关节囊带来过度压力，严重影响膝关节功能预后。因此，胫骨平台骨折术中对平台宽度的恢复至关重要［20］。既往研究有关Schatzker IV-C 型骨折术中平台宽度复位的参考指标还尚不明确，本研究表明IV-C 型骨折往往伴有外侧平台显著增宽，因此术中平台宽度的良好复位对于此类患者的膝关节功能恢复至关重要。此外本研究主要是对中国人胫骨平台宽度进行分析，在评估平台宽度的重要比值指标方面，发现种族、个体和性别差异并不显著［5，21］。

本研究存在一些局限性，包括回顾性研究、放射技术标准化无法完全保证、样本量较小且缺乏随机化可能导致结果偏差。另外，本研究仅在X线下测量且不可避免会存在人为测量误差，测量数据也相对单一。影响膝关节功能恢复是多因素的，本研究单纯分析了平台宽度复位对膝关节功能的影响，后续研究可进一步进行多因素研究。我们将继续深入研究，扩大样本量，延长术后随访时间，以全面观察两组患者的膝关节功能远期疗效，从而更好地验证本研究的结果。

综上所述，本研究定义了正常成年人X 线下胫骨平台与股骨远端的正常解剖学关系，发现TAW/DFW 与TAW/FAW 比值可以为Schatzker IV-C平台骨折术中宽度复位提供参考价值，同时在此类型骨折术中可以利用同侧股骨远端或健侧膝关节X 线参数指导平台宽度复位。若复位后X 线TAW/DFW ＞ 1 或TAW/FAW ＜ 1 提示复位不佳，则可能预示术后膝关节功能预后不良。

【Author contributions】LIU Yulong and NING Rende designed and conducted the study and wrote the manuscript. FANG Run， ZHENG Hanlin， ZHANG Chengnan and ZHOU Zulong collected and analyzed the data. NING Rende and ZHOU Daobin reviewed and edited the manuscript. All authors read and approved the final version.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest