国医大师丁樱儿童过敏性紫癜病因病机“六字诀”*

闫晓宇,任献青,陈文霞,都修波,丁樱,闫永彬

1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学第一附属医院/河南省中西医结合儿童医院,河南 郑州 450000

丁樱,河南中医药大学终身名誉教授,第四届国医大师,全国首批名老中医,儿科学科学术带头人,国家儿童用药专家委员会专家,全国第四批名老中医药专家学术经验传承导师,中国民族医药学会儿科分会会长。丁师致力于儿童过敏性紫癜研究及临床40余年,学验俱丰,形成了系统的学术思想,尤其对病因病机见解独到。然论著甚多,角度不同,又弟子众多、论出多家,难免沧海遗珠、横岭侧峰,后学不得要领,甚为可惜。笔者检索整理并深入研究老师关于紫癜病因病机学术思想的数十篇相关论文,结合跟师心得和丁师访谈,按一定的内在逻辑性和规律性,把丁师关于本病病因病机相关认知凝练为六大病因病机思想(简称病因病机“六字诀”),并把风、热、湿、毒、虚、瘀“六字诀”进行融会贯通、显微阐幽,进一步升华丁师紫癜病因病机学术思想,启迪后学。

过敏性紫癜是由多种因素引起的小血管炎病变,可累及皮肤、关节、胃肠道及肾脏等多器官,其中肾脏损伤直接关系到本病的预后。丁师认为其病因病机不离风、热、湿、毒、虚、瘀六大病因病机,且六者之间既有区别又有联系。

1 风

1.1 风邪传统意义上,中医把具有《素问·风论》所述“风者,善行而数变”“风胜则痒”等致病性质的邪气称为“风”。随着对紫癜研究的深入,中医“风”的内涵和外延不断延伸,如吸入花粉、尘螨、动物毛屑等致敏物质的发病方式及证候特点,皆与中医风邪相类,故根据中医取类比象的认知方式,将此类物质归属于“风”的范畴[1]。小儿“肺常不足”,卫表柔弱,易感外邪,风为阳邪,易袭阳位,而紫癜病位在络脉在表属阳,风性走窜、无处不达、最易袭络,故风邪为本病首要的致病邪气。风邪袭表,风者善行、主动,风邪扰络则络阻血动,溢出脉外,发为紫癜,为紫癜基本病机,本证以寒热不显、遇风加重为特点。如《灵枢·百病始生》云:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血。”又“风为百病之长”,风邪可兼夹他邪致病,如《临证指南医案》云:“盖六气之中,惟风能全兼五气……病之因乎风起者自多也。”丁师认为,风邪虽可单独致病,也多夹热致病。风与热皆为阳邪,风热入络,风者善行、热者迫血,“两阳相劫”,合则更甚,血溢络外发为紫癜,正如《小儿卫生总微方论·血溢论》曰:“小儿诸溢血者,由热乘于血气也。”

1.2 伏风伏邪,亦称伏气,指经脉或脏腑受损或正气不足,外感邪气未被及时且完全清除,致邪气留恋,潜伏体内,遇感而发,待机而作的邪气谓之“伏邪”。清代刘吉人所论最详,其《伏邪新书》云:“感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪。已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪。有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍作者,亦谓之曰伏邪。有已治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪。”清代雷丰提出六气皆可成为伏气,将伏邪理论推广使用到温病之外的范畴。刘恒瑞继以“伏邪”为书名,对伏燥、伏寒、伏风、伏湿、伏暑、伏热各立专篇讨论,形成独特的理论体系[2]。丁师认为,诸多儿童内科疾病如难治性或复发性紫癜等的发生、发展、转归都与伏邪有密切关系,为潜在因素,相对于新感邪气而言为发病之本。丁师认为,伏邪内留,必有原因,因风邪为本病首要的致病邪气,风邪袭络,络阻血动,或正气素虚,或邪伤气阴,或瘀血阻滞、络脉失和,或初感治不得法,皆可导致风邪留伏络脉,而成伏风,遇新感而发,新感引动伏邪致病者多因内外相引而致病情较重或迁延。正如《瘟疫论》云:“凡邪所客,有行邪,有伏邪。”现代研究证明,过敏性紫癜是由循环免疫复合物介导的全身系统性小血管炎,这些免疫复合物和自身抗体皆为感风邪后产生,从中医学角度来看也可归属于“伏邪”范畴[3],也可佐证中医伏风理论合理性。另,热邪亦可留伏皮肤络脉为伏热,湿邪也可留伏脾胃肠络为伏湿,尤其留伏阴络之伏湿或伏湿热,抑或层层传舍肾络,每遇新感而发病,病因病机与伏风类同,不再详述。

2 热

2.1 实热热邪为本病重要病因,外感热邪多由于天气炎热,或冬季应寒反暖,非时之气伤人,或感受寒邪、郁而化热;内生实热多为素有内热,血分伏热,进食鱼虾、辛辣等燥热腥发之品[4]。实热引起紫癜病机,因发病及病程不同而异。疾病早期热邪灼伤血络,迫血妄行,溢于脉外,是本期最重要的病因病机。邪热损伤皮肤、黏膜络脉(阳络),则或溢于肌肤发为肌衄或溢出鼻窍为鼻衄;毒热损伤肾络(阴络),则见尿血;夹湿者最易伤于中焦或脾胃肠络脉(阴络),则发为腹痛、呕吐、便血;邪阻滞于关节,则关节疼痛。正如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》言:“热之所过,血为之凝滞。”《小儿卫生总微论方·血溢论》云:“小儿诸溢血者,由热乘于血气也。”疾病后期或热减瘀消、疾病痊愈;或热邪伤阴、血行涩滞,瘀血内阻、血不归经,耗气伤阴、气阴两虚,加之热或蕴毒、夹湿,虚实夹杂,邪滞留胃肠、关节、肾脏,病情进展或迁延。热邪不尽,留伏络脉而成伏热,遇新感邪气而发,多为难治性或复发性紫癜。另,热邪多挟风、夹湿,或蕴毒而成热毒,合邪而致病。

2.2 虚热热邪有虚实,虚热也为紫癜尤其是疾病后期重要原因之一。虚热多由于素体阴虚,或疾病后期,实热日久伤阴,或服用辛热温阳药物、糖皮质激素等,皆可导致阴虚火旺。尤其是激素,类似阳刚燥热之品、气味纯阳之中药,故为“壮火”,长期服用激素,随着激素“壮火”的大量应用,其伤阴之证、火热之性显现,患儿渐现阴虚火旺[5]。《素问·生气通天论》云:“阴平阳秘,精神乃治。”阴虚则络脉涩滞,运行不畅而瘀阻;阴虚不能制阳,虚火内扰,迫血妄行,血溢脉外,伤及阳络则肌衄或鼻衄,伤及脾胃肠络则腹痛、便血,伤及肾络则尿血(紫癜性肾炎血尿型);虚火扰及脾肾,脾不敛精,肾不固精,精微外泄,则发为尿浊(紫癜性肾炎蛋白尿型)[6]。

3 湿

丁师认为,湿邪是本病常见病因,夹杂致病乃致病特点,尤其是腹型紫癜或关节型紫癜,如外感暑湿以及风湿、湿热、湿毒之邪夹杂,但尤以湿热为著,正如王孟英所说:“热得湿则郁遏而不宣,故愈炽;湿得热则蒸腾而上熏,故愈横。两邪相合,为病最多[7-9]。”湿邪来源有三:一是外感湿热,多为居处潮湿,盛夏暑湿蒸腾,外感风或热引动内湿、内外相引而成湿热。二是内生湿热,多由进食鱼虾、辛辣厚味、甜食生冷,辛辣厚味化热、甜食生冷酿湿,湿热合邪,或夏季小儿贪凉食,积寒于胃,湿着蕴热而成,如薛生白“湿着内蕴为热”“热自湿中来”。三是伏湿,新感湿邪后,由于患儿素体脾湿较重,加之正虚等原因,湿邪留伏。现代研究证明,难治性紫癜或复发性紫癜的发病原因多与幽门螺杆菌慢性感染有关[10],而合并幽门螺杆菌感染患儿临证多表现为中焦湿热,可为湿热伏邪留于脾络之佐证。湿为阴邪,湿性黏滞,易阻滞气机,热为阳邪,易迫血妄行,血不循经,发为紫癜,为湿邪主要病机。病机特点有四:(1)因湿性黏滞,湿热合邪如油入面,湿邪易阻滞气机导致血瘀,故湿热而致紫癜多缠绵难愈或复发;(2)湿热易犯脾(胃肠)和关节筋脉,导致腹痛、便血及关节肿痛;(3)湿邪易留伏,尤其中焦湿邪或湿热素胜者,湿邪留伏脾(胃肠)络,易传舍肾络,导致紫癜性肾炎等;(4)湿邪病机虚实亦与发病及病程关系密切,早期属邪实,多外感湿热或外感引动内湿,湿热合邪,阻滞络脉气机、迫血妄行,发为紫癜,后期邪实正虚,易耗伤气阴,虚实夹杂,补气恐助热,养阴怕生湿,辨治困难,复发期多为邪实正虚,新感引动伏湿,病机更为复杂。

4 毒

毒,《说文解字》载:“毒,厚也,害人之草,往往而生。”毒的内涵,汉代以前,是指对人有害的草或其他物质、药物之偏性。汉代以后,毒的内涵有二:一指程度较重的病证,《金匮要略》载有“阴阳毒”;二指邪气久蕴或过胜的致病因素,如《金匮要略心典》云:“毒,邪气蕴结不解之谓。”《古书医言》言:“邪盛谓之毒。”至近现代,毒的外延进一步扩大,食物、空气污染及化工产品皆可为毒[11]。丁师认为,儿童紫癜与“毒”关系密切,主要有两类:(1)滥用中西药物的不良反应,儿童摄入或食用各种污染物质(大气环境、水、儿童食物、石油化工、室内装修),接触各种不合格玩具、日常用品、化学喷洒剂等,皆属“毒”的范畴[12];(2)热邪、湿浊、瘀血之邪气蕴结不解而成热毒、湿毒、瘀毒[13]。本病病因之毒邪多合湿(湿毒)、合热(热毒)或本身就具有湿、热或瘀的特性,故毒邪病机除同湿、热或瘀相类似外,还具有致病急骤重笃,凶猛善变,病变复杂,侵及部位多,胶着难愈,变证丛生等毒邪致病的病机特点[14]。

5 瘀

风邪袭表,风者善行、主动,风邪扰络则络阻血动;热邪入络,乘于血气,血热妄行;湿为阴邪,易阻滞气机,气行血行、气滞血停;湿或热或瘀久则蕴毒,毒邪损伤络脉、迫血妄行;阴虚火旺,阴伤则脉道艰涩,火旺则血热妄行;气虚则运血无力、顾摄无权,运行无力则血滞脉络,顾摄无权则血溢脉外;瘀则络脉受损,新血运行受阻溢于脉外,再发血瘀。可知,紫癜六大病因皆可致瘀,因病因不同而病机、病期(早期、后期、复发期)有异。血瘀既为其他病因所导致的病理产物,反过来又成为新的致病因素发生新的病机演变,证候随瘀阻经络、脏腑不同而不同。丁师认为,初期多为风、热等阳邪侵犯阳络血瘀,发为紫癜、鼻衄;湿等阴邪犯下,侵犯阴络(脾胃肠络、筋络)血瘀,发为紫癜(下肢为著)、腹痛、便血、关节肿痛。后期或瘀消邪祛,疾病痊愈;或正气已虚,瘀血阻滞,外邪留恋,互为因果,瘀血碍血,或紫癜反复,或紫癜已消,瘀阻肾络为标,肾气愈虚为本,封藏失司,精微下泄,而致尿浊、水肿之症。综上,紫癜六大病因皆与瘀相关,瘀贯穿疾病始终,为本病一贯病机[4,13,15]。

6 虚

虚的原因多为患儿素体有虚,或外邪耗气伤阴,气虚日久伤阳而成阳虚。关乎肺脾肾。虚在紫癜的发病机制中有3种情况:(1)早期素体气阴两虚,易感外邪,外邪伤络,发为紫癜;(2)后期邪气或药物伤正,耗气伤阴,正虚邪恋,病情迁延难愈,或气阴亏虚,日久伤阳而成阳虚,脾肾亏损,封藏失司,精微下泄,而致尿浊、水肿之症,若再新感外邪,可伴紫癜时发;(3)正气虚弱,祛邪无力,可致外邪留伏,而成伏邪,遇新感而发,发为难治性或复发性紫癜[4,15]。

7 结语

本病病因繁多,病机复杂,且病机性质及其重要性也不尽相同。风、热、湿、毒、瘀、虚为儿童过敏性紫癜基本病因病机。风邪袭表,风者善行、主动,风邪扰络则络阻血动,溢出脉外,发为紫癜,为紫癜关键病因病机;风邪虽可单独致病,也多夹热致病,风与热皆为阳邪,风热入络,风者善行、热者迫血,“两阳相劫”,合则更甚,血溢络外发为紫癜,为紫癜最常见病机;血溢成瘀,瘀血阻络,血行受阻,“瘀”与“溢”互为因果,贯穿疾病始终,为本病一贯病机。丁师认为,病机总的演变规律与发病和病程关系密切,有较强的递进性。首先,初期多为外感风、热、湿、毒之邪,风、热、毒等阳邪犯表、犯上,侵犯阳络,迫血妄行,血溢脉外,发为紫癜、鼻衄;湿、湿热、湿毒、风湿等阴邪犯下,侵犯阴络(脾胃肠络、筋络),迫血妄行,血溢脉外,发为紫癜(下肢为著)、腹痛、便血、关节肿痛。进而,后期或邪祛瘀消,疾病痊愈;或外邪蕴毒、伤气耗阴、瘀血阻络,外邪继续伤络且多侵及肾络,加之阴虚火旺迫血、气虚难以摄血、瘀血碍血,紫癜加重;病重者,耗气伤血,伤阴损阳,脾肾亏虚,封藏失职,精微下泄,而致尿浊、水肿之症。最后,复发或难治性紫癜多为邪气留伏,属阳之邪气如风、风热变为伏风、伏热,留伏阳络(体表络脉),而属阴之邪气如湿、湿热,变为伏湿、伏湿热,留伏阴络(指脾胃肠络脉),伏邪层层传舍,久则传舍肾络、筋肉关节(筋络),每遇新感之邪如风、热、湿、毒而诱发,发为难治性或复发性紫癜(或紫癜性肾炎),病情缠绵。