子宫内膜异位症术后卵巢储备功能减退的中医药治疗策略#

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织种植在子宫以外（包括卵巢、输卵管、盆腔腹膜等）部位，从而引起痛经等症状[1]，其治疗方法主要分为药物治疗和手术治疗。常用的手术方式有腹腔镜下切除、剥离、凝固或汽化等，通过手术去除所有可见的异位组织，恢复盆腔正常解剖结构，减轻症状，提高生育能力，防止复发[2-4]。但子宫内膜异位症手术治疗可能会损伤正常卵巢结构，影响卵巢储备功能，导致卵巢功能下降或早衰[5,6]。卵巢储备功能是指女性卵巢内存留卵子的质量和数量，是衡量女性生育潜能的重要标志。女性出生时卵巢里有1～2 百万个储备的始基卵泡，一生逐渐消耗，到50 岁以后耗竭。卵巢储备功能下降受多种因素影响，主要有年龄、卵巢手术、盆腔放疗或化疗、吸烟、感染、卵巢血供下降、基因、免疫系统异常等，会导致卵巢低反应、卵子质量下降、妊娠率降低、流产率增加等不良后果[7]。西医治疗卵巢储备的方法主要有药物治疗、促排卵及辅助生殖技术治疗、性激素治疗等。但西医治疗卵巢储备存在局限性：1.药物治疗可能会引起不良反应，如头痛、恶心、腹胀、乳房胀痛等，或者增加癌症的风险。2.促排卵及辅助生殖技术治疗可能会导致卵巢过度刺激综合征（Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），表现为腹水、胸水、血栓形成等，严重者可危及生命。3.性激素治疗可能会引起月经紊乱、子宫出血、子宫肌瘤增大、乳腺增生等，或者增加心血管疾病和子宫内膜癌的风险。4.西医治疗卵巢储备只能改善卵子的数量，不能改善卵子的质量，而且不能阻止卵巢功能的衰退[8]。中医学认为卵巢储备功能下降的发病是以肾虚为本，累及心、肝、脾多脏，可归属于“闭经”、“血枯”、“血隔”、“经断前后诸症”、“不孕症”等范畴[9]。中医通过补肾健脾，行气养血填精，可有效改善卵巢功能且不良反应少，因此研究中医对卵巢储备功能下降的治疗成为研究热点话题。

1 子宫内膜异位症术后影响卵巢储备功能的因素

卵巢子宫内膜异位囊肿是指异位内膜在卵巢皮质内生长，形成单个或多个囊肿。典型情况下，陈旧性血液聚集在囊内形成咖啡色黏稠液体，似巧克力样，称为巧克力囊肿。

其影响卵巢储备功能的因素可能为：1、子宫内膜异位囊肿本身对卵巢功能的损伤，所有类型的子宫内膜内膜异位症均存在纤维化病变， 纤维化病变发生在卵巢皮质可导致卵泡密度降低、卵泡总数减少，且囊肿可能会压迫或侵蚀正常的卵泡，影响卵泡发育和排卵，导致不孕或流产[10]。2、子宫内膜异位囊肿切除手术对卵巢功能的损伤，在切除过程中可能会造成正常卵巢组织的丢失，导致卵泡数量减少和血供受损。此外，手术中使用的电凝或术后发生的炎症反应也可能影响正常卵巢功能[11]。3、卵巢储备功能本身与年龄相关，女性出生时卵巢中有一定数量的始基卵泡，随着年龄增长逐渐消耗，到达更年期时耗尽，35岁以上女性的卵巢储备功能下降更明显[12-14]。

2 中医治疗卵巢储备功能下降的机制

中医认为卵巢储备功能下降的病因病机主要是脾肾虚弱、天癸不充、冲任不盛，表现为肾虚或气血不足等证型。中医疗法分为补虚与泄实两种方法，卵巢储备功能下降多属虚证，主要以补肾为主[15]。中医治疗卵巢储备功能下降的机制可能与以下几方面有关：1.中药具有补肾健脾、行气养血填精的作用，可有效改善卵巢储备功能且不良反应少[16]。中药可以调节内分泌系统，增加抗苗勒管激素（Antimullerian hormone，AMH）、基础促卵泡激素（Follicle stimulating hormone，FSH）和雌二醇（Estradiol, E2）水平，提高基础窦卵泡数（Antral follicle counting，AFC），改善卵巢反应性和卵子质量[17]。中药可以抑制卵巢细胞凋亡，保护原始卵泡和初级卵泡，延缓卵巢老化过程。中药可以增强子宫内膜的厚度和容受性，促进胚胎着床和发育。中药可以改善血液循环，增加卵巢的血流量和灌注压，改善卵巢的缺氧状态。中药可以调节免疫系统，抑制自身免疫反应，减少自身免疫因素对卵巢的损伤[18]。2.针灸疗法是中医治疗卵巢储备功能下降的重要方法之一。针灸疗法的具体操作是根据患者的具体情况和中医辨证分型，选择不同的穴位进行针刺刺激，可与中药或西药同时进行。针灸可以培本固原、滋肾填精、益气养血、补益天癸、调理冲任，从而改善卵巢供血，调节激素水平，达到治疗卵巢储备功能减退的目的[19]。针灸可以调整月经周期，促进排卵，提高卵子质量和受精能力。针灸可以增强子宫内膜的厚度和容受性，促进胚胎着床和发育。针灸可以安神醒脑，缓解患者的紧张焦虑情绪，改善心理状态[20]。针灸疗法可以通过调节自身免疫性疾病、细胞免疫失衡及自身抗体异常引起的卵巢组织损伤，从而改善卵巢储备功能[21,22]。3.灸法是中医的一种重要治疗方法，它可以通过燃烧艾草或其他药物，利用其温热和药性，刺激人体的特定穴位或部位，达到调节气血、阴阳、脏腑的目的。灸法的具体操作是根据患者的具体情况和中医辨证分型，选择不同的穴位进行艾灸刺激，可与中药或西药同时进行。灸法可以温经散寒、行气活血，改善卵巢与子宫的微循环，促进卵泡的成熟和排出[23]。灸法可以调节内分泌激素水平，平衡雌激素和孕激素的比例，恢复正常的月经周期[24]。灸法可以抗炎、抗氧化、抑制自由基代谢，减少卵巢细胞的损伤和凋亡，延缓卵巢衰老[25]。灸法可以调节神经-内分泌-免疫系统，增强机体的抵抗力和适应力，缓解精神压力和情绪波动。4.穴位埋线疗法是一种将药物或其他物质埋入人体特定穴位或部位，以达到治疗目的的方法，穴位埋线疗法的具体操作是根据患者的具体情况和中医辨证分型，选择不同的穴位进行埋线刺激，并可与中药或西药同时进行。穴位埋线疗法可以滋养肝肾阴血，增强卵巢对促性腺激素的反应性，提高卵泡的质量和数量。穴位埋线疗法可以温补肾阳，促进卵泡的成熟和排出，调节月经周期[26]。穴位埋线疗法可以调节内分泌激素水平，降低促卵泡生成素（FSH）和促黄体生成素（Luteinizing hormone，LH）的水平，提高雌激素（E2）和抗缪勒氏管激素（AMH）的水平[27]。穴位埋线疗法可以调节神经-内分泌-免疫系统，增强机体的抵抗力和适应力，缓解精神压力和情绪波动[28-30]。

3 卵巢储备功能减退的中医治疗

3.1 内服中药治疗

中药可以补肾健脾、行气养血填精，从而有效改善卵巢储备功能，且中药不良反应少。使用具有补肾健脾、行气养血填精的中药，如归脾丸、柴胡疏肝散、左归丸、右归丸、金匮肾气丸、鹿胎膏等 。明代张靖月写的《景月全集》的古文献中说，左归丸和右归丸是养肾阴、暖肾阳的代表配方。刘飞翔、谭峰等人研究表示左归丸可改善卵巢储备功能下降所致的围绝经期综合征及雌激素下降导致的骨质疏松，其机制可能β2 肾上腺素能受体（β2-Adrenergic receptor，β2AR）介导的骨保护蛋白(osteoprotegerin，OPG)/核因子-Kβ 受体活化因子(receptor-activator of nuclear factor kappa beta，RANK)信号通路的调控有关[31]。王天琪，李子宁等人的动物实验研究证实左归丸和右归丸通过恢复改变的性类固醇激素水平，改善卵巢毒性物质诱导的经前期综合征（Premenstrual syndrome，PMS，一种由肾阴阳丢失引起的疾病）的性激素水平和子宫损伤，改善卵巢功能，这些有益的治疗效果可能与细胞凋亡的调节有关[32]。金匮肾气丸不仅对能补肾健脾，且能改善肾上腺功能，从而调节激素水平，赵林静、赵爱华等人研究证实金匮肾气丸对大鼠急性糖皮质激素戒断后肾上腺皮质功能减退症保护作用[33]。使用坤泰胶囊、滋肾育胎丸等中药进行预处理，可有效改善卵巢功能且不良反应少。高辉等人临床试验表明口服坤泰胶囊可治疗原发性卵巢功能减退，改善生育功能，包括提高血清抗苗勒管激素水平、雌激素水平，增加窦卵泡计数，增加自然妊娠率，并改善辅助生殖技术[34]。坤泰胶囊和激素替代疗法联合治疗比单独使用激素替代疗法治疗原发性卵巢功能减退更有效[35]。使用育阴汤，调经养血，疏肝经，滋水养火，可有效改善卵巢储备功能下降患者临床症状及调节FSH 水平[36]。

3.2 针灸疗法治疗

针灸疗法通过刺激特定的穴位和经络，调节人体的气血运行，促进卵巢的血液循环和代谢功能，从而改善卵巢储备功能。常见的穴位包括百会、神庭、天枢、关元、大赫、太溪、肾俞、太冲、血海、足三里、三阴交、膈俞、肝俞、脾俞等等，这些穴位与女性生殖系统密切相关，能够调节月经周期、促进卵泡发育和排卵等。康学志、贾丽娜等人研究显示长时间暴露在光线下会导致卵巢和胰腺功能下降，通过足三里和三阴交穴位的针灸疗法可以使血清胰岛素和睾酮水平的降低，改善卵巢和胰腺激素水平，同时改善卵巢功能及对多囊卵巢综合征有一定疗效[37]。王洋、李艳红等人的一项前瞻性研究表示针灸疗法可能会降低卵巢储备减少（Diminished ovarian reserve，DOR）患者的FSH 和LH 水平以及FSH / LH 比值，增加E2 水平并改善情绪症状，而没有明显的副作用[38]。金智贤、李浩英等人随机对照研究发现试管婴儿治疗前针灸有益，它增加了年龄＞37 岁或经历一个以上体外受精（In vitro fertilization, IVF）周期的卵巢低反应患者成熟卵母细胞或受精卵母细胞的数量。其机制可能为针刺可通过抑制卵巢交感神经活动来增加卵巢血流量，缓解不孕女性的高子宫动脉血流阻抗，增强卵巢血管生成可能提供各种生长因子，并导致不孕症患者的卵泡发育和排卵改善[39]。此外卢戈、朱耀耀等人研究表示针灸通过调节微小核糖核酸（Micronucleic Ribonucleic acid，miRNA)谱可保护DOR 大鼠的卵巢储备功能，这可能与氧化应激的缓解有关[40]。

3.3 灸法治疗

灸法即通过在特定的穴位上点燃艾炷或艾条，通过艾烟的温热作用来调节人体的气血运行，从而改善卵巢的血液循环及代谢功能。

在治疗卵巢储备功能下降时，灸法可以通过刺激特定的穴位来调节卵巢血运和代谢。常见的穴位包括神阙、关元、命门、气海、大赫、太溪、肾俞、太冲、血海、足三里、三阴交、脾俞、肝俞等。通过在这些穴位上点燃艾炷或艾条，艾烟的温热作用可以刺激穴位，促进血液循环，增加卵巢的血液供应，从而改善卵巢储备功能。研究显示艾灸通过减少了卵巢颗粒细胞的凋亡，增加B 细胞淋巴瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）的表达，降低B 细胞淋巴瘤-2 相关X 蛋白（B-cell lymphoma-2 associated X, apoptosis regulator，Bax）的表达，同时触发磷脂酰肌醇3 激酶/蛋白激酶B (Phosphatidylinositol 3 kinase/Proteinkinase B，PKB又称Akt, PI3K /AKT)信号通路，改善大鼠无序的发情周期，促进卵泡生长，减少闭锁卵泡的数量，提高了血清雌二醇及抗苗勒管激素，以及降低血清雄激素、卵泡刺激素及黄体生成素浓度，从而改善卵巢储备功能下降[41,42]。也有研究发现灸法改善卵巢功能的潜在机制可归因于艾灸的抗炎作用，艾灸治疗后外周血抗炎细胞因子白细胞介素-10(Interleukin-10，IL-10)上调，促炎因子肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factorα，TNF-α)降低，核因子红系2 相关因子（Nrf2，Nuclear factor erythroid 2-related factor 2）和血红素加氧酶-1（HO-1，Heme oxygenase-1）等抗炎因子信使核糖核酸（Messenger Ribonucleic acid，mRNA）和蛋白的表达增加，同时核苷酸结合寡聚结构域样受体蛋白3（Nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein 3，NLRP3）等炎性小体受到抑制，从而改善过度炎症可能导致卵母细胞质量差或排卵异常，从而改善卵巢储备功能下降[43,44]。

3.4 穴位埋线疗法

穴位埋线疗法是在特定的穴位上插入细针或细线，将药物或针灸刺激物埋入穴位内，通过经络传输作用来调节人体的气血运行，从而改善血液循环和代谢功能。在治疗卵巢储备功能下降时，穴位埋线疗法可以通过在特定的穴位上插入细针或细线，将药物或针灸刺激物埋入穴位内，通过经络传输作用来调节卵巢的血液循环和代谢功能。常见的穴位包括关元、气海、命门、肾俞、太溪、三阴交、血海、足三里、太冲、肝俞等等。通过在穴位上插入细针或细线，刺激穴位，可以促进血液循环，增加卵巢的血液供应，从而改善卵巢储备功能。研究显示穴位埋线治疗能减轻卵巢储备功能减退患者临床症状，提高患者的血清性激素水平及增加卵巢血供，有效改善卵巢功能减退性不孕症患者的中医证候，穴位埋线疗法治疗后，血清AMH、E2 水平升高， FSH、LH 及FSH/LH 比值水平降低[45]，经阴道超声观察患者双侧卵巢动脉收缩期峰值流(Peak systolic velocity，PSV)、卵巢动脉舒张期峰值流速(Peak systolic velocity，EDV)、窦卵泡数目(AFC)均显著升高，双侧卵巢体积增大[46]，临床疗效显著。罗小光等人试验研究显示，穴位埋线疗法不仅能改善血液激素水平，另一方面可以长期防治，调节内分泌、免疫等多个系统的功能状态，且副作用小，从而长期持续改善卵巢储备功能[47]。

4 总结与展望

子宫内膜异位症术后可能引起卵巢储备功能减退，中医治疗卵巢储备功能的方法主要包括内服中药、针灸、灸法、穴位埋线疗法等，通过补肾健脾，行气养血填精，可有效改善卵巢功能且不良反应少于西药治疗。但目前对于中医治疗卵巢储备功能机制研究较少，缺乏系统性、长期性的研究。继续探索中医治疗卵巢储备功能减退作用机制，为临床上更有效、更全面地治疗卵巢储备功能减退提供新方向变得尤为重要。