基于中医传承辅助平台挖掘李其忠教授治疗郁证的用药规律*

沈 立,李其忠

(1.上海市黄浦区肿瘤防治院,上海 200126; 2.上海中医药大学,上海 201203)

李其忠教授是上海中医药大学终身教授、博士生导师,师从于叶怡庭、金寿山、张伯讷等多位中医名家,积累了40余年的中医教学及临床经验。李教授在脾胃、情志、咳喘、心脑血管疾病,以及各类疑难杂症的治疗领域表现出卓越的专业能力,并且近年来致力于深入研究丁氏海派中医的传承,充分继承并发扬了丁氏内科的精髓。笔者有幸跟师学习,在李教授的指导下,对郁证的治疗有了更深入的理解。为了更系统地整理和学习李教授的经验,将跟师收集到的医案进行了整理,并运用中医传承辅助系统对李教授治疗的79例郁证病例进行挖掘分析,对其治疗郁证的诊疗思路和用药经验进行总结和分析。

1 资料来源

筛选整理2021年1月—2022年2月符合要求的、临床已确诊为郁证的处方79首,涉及中药131味。患者年龄为(68.2±14.5)岁。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

符合西医学中抑郁症、焦虑症、脑卒中后抑郁症或焦虑症、焦虑抑郁状态、更年期综合征、神经官能症等疾病的诊断标准。

2.2 中医诊断标准

参照《中医内科学》[1]中郁证的相关内容。以忧郁不畅、情绪不宁、胸胁胀满疼痛等为主要临床表现;或易怒易哭;或咽中如有炙脔,吞之不下,咳之不出的特殊症状;大多有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述中西医诊断标准者;②年龄在45周岁以上者。

3.2 排除病例标准

①合并其他系统严重疾病者;②智力障碍者;③既往有精神分裂症、躁狂症等精神疾病或阳性家族史者;④脑卒中后抑郁或焦虑症伴有严重的神经功能缺损、无法正常沟通者;⑤未开具中药煎药者。

4 处方录入与核对

运用中医传承辅助平台V2.5软件,选择病案管理,将收集的处方由专人逐一录入,建立关于“郁证”的处方数据库。完成处方录入后,另有专人进行逐一核对,确保数据的准确性。

5 数据分析

选择“数据分析”,通过“方剂分析”中的“组方分析”进行软件集成的数据挖掘,包括用药频次统计、组方规律分析、熵聚类组方分析等。

6 结 果

6.1 用药频次统计

对李教授治疗郁证的79首处方进行药物使用频次统计分析,得到用药频次≥10次的中药共37味,见表1。

表1 用药频次≥10次的中药统计表

6.2 基于关联规则的方剂组成分析

设置支持度为15,置信度为0.9,得到使用频次≥30次的药对共55组,其中出现频次最高的是“白芍、柴胡”,出现频次61次。见表2。网络可视化展示见图1。

图1 网络可视化展示图

表2 基于关联规则的方剂组成中药频次≥30次的药对统计表

6.3 基于熵聚类的方剂组方规律分析

6.3.1 基于改进的互信息法的药物间关联度分析

依照本数据库中79首处方数量,结合设置不同参数提供结果的预读和经验判断,设置相关度为 10、惩罚度为 4进行聚类分析,将关联系数≥0.03的药对按降序排列。见表3。

表3 互信息法的药物间关联度分析

6.3.2 基于复杂系统熵聚类的药物核心组合分析

以改进的互信息法分析结果为基础,按其约束,依照复杂系统熵聚类方法,选择提取组合,演化得到核心组合共18个。见表4。药物核心组合网络可视化展示图。见图2。

图2 药物核心组合网络可视化展示图

表4 基于复杂系统熵聚类的药物核心组合分析

6.3.3 基于无监督熵层次聚类的新方组合分析

在上述核心组合基础上,通过无监督熵层次聚类算法进一步聚类可以得到治疗郁证的8首新处方,见表5。

表5 无监督熵层次聚类的新方组合分析

7 讨 论

郁证是一种以情绪低落、行为异常为主要表现的情志疾病[2],相当于西医学的神经官能症、抑郁症、更年期综合征等。随着生活节奏的加快和工作压力的增大,郁证的发病呈现大众化和年轻化的趋势。郁证的症状多样且复杂。《黄帝内经》最早提出了郁的概念,认为五气太过或不及均可导致气机升降逆乱,久而化郁。郁证的病名首见于《医学正传》,认为情志不畅、气机郁滞是主要病因,症状包括情绪抑郁、心情烦躁、胸脘满闷、胁肋走窜疼痛等。

通过中医传承辅助平台对李其忠教授治疗郁证用药规律研究发现,炙甘草、柴胡、白芍、酸枣仁、茯神、枳壳、香附、山药是治疗郁证最常用的药物。整体以疏肝理气、宁心安神为主。通过分析用药频次与常用药物组合的规律发现,李教授治疗郁证是以张仲景之四逆散为主方,疏肝气,通经络,调气血,和阴阳。君药柴胡质轻味辛,有升散之性,入肝胆经,具有疏散气机、宣通腠理之效。臣药枳壳,苦寒降泄,归脾胃经,具有行气散结、泻壅导滞之效。柴胡与枳壳为伍,升清降浊,肝脾同调。白芍酸收苦泻,养脾柔肝,与柴胡、枳壳相配则气机得运,肝脾得和。炙甘草益脾和中,调和诸药。四药配合,疏肝理气,助运气血,则病可愈。研究表明,四逆散治疗抑郁症的机制可能与保护神经元[3]、调节神经递质[4]、减轻炎症反应、调节免疫功能[5]有关。

李教授认为气机郁滞是郁证的主要病因病机,湿、痰、血、火是病情进一步发展的因素。在疾病后期,患者多兼有虚证,表明郁证的发生和发展与气血、阴阳、脏腑、津液、经络的失和密切相关。该病病位在肝,与心、肾、脾胃密切相关。在治疗上遵循一理一因一症一方的原则[6]。一理者,重视气机的调理,必先疏肝;一因者,重视情志因素对郁证的影响,治疗过程中勿忘疏导;一症者,针对情绪不舒的症状,需根据具体的临床表现,采用相应的方剂治疗;一方者,以四逆散为基础方,根据患者的具体病情随症加减用药。常用的治法有育阴潜阳、交通心肾,和胃化痰、宁心安神,柔肝潜阳、和胃安神,益气阴柔肝木,化痰浊通神明。

李教授推崇丁甘仁的学术思想。丁氏主张复方用药[7],即根据病情需要将两证并见的方剂合用,或将数证相杂的方剂化合为一方使用。对于病情繁重的患者药量也需要相应增加。通过药物关联度分析发现,李教授在临床实践中善于运用复方治疗郁证。对于肝胃不和者合用四君子汤,配伍党参、白术等药,益气健脾,培补后天之本;对于兼夹湿热者合用半夏泻心汤,配伍半夏、黄连等药,辛苦并用调气机升降;对于心肾不交、阴虚火旺者合用当归六黄汤,配伍当归、黄柏、地黄等药,益气养血育阴与泻火清热并用,标本兼顾。

通过无监督熵层次聚类的新方组合分析得到7首新处方,皆围绕气机郁滞的核心病机展开,总以调和阴阳、交通心肾、宁心安神、疏肝清热、健脾祛湿、疏经通络为主。新处方虽为临床辨治郁证提供了新思路,但其临床作用仍有待进一步研究验证。

综上所述,李教授临证治疗郁证特点鲜明,疗效确切。治法理论根源于《伤寒论》,组方形式继承丁氏甘仁复方之用,并有所发挥。临证以四逆散为主方,守一方而随证合用他方,兼顾阴阳,虚实同治,重视心肾。