桃红四物汤联合经髋关节外科脱位入路自体骨植骨治疗非创伤性股骨头坏死气滞血瘀证的研究*

申 晟,韩 露,刘 沛,赵涵正,朱俊博,赵远征,卢岩岩

[1.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院),河南 郑州450018; 2.内黄县中医院,河南 安阳 456300]

非创伤性股骨头坏死(non-traumatic osteonecrosis of femoral head,NONFH)是最常见的髋部疾病之一,致残率较高,多发病于中青年[1]。多种因素如激素、酒精等均可导致NONFH[2],若未得到及时治疗可在几年内发展为股骨头塌陷[3],超过70%的患者将面临全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)[4-5]。保髋手术已成为关节科医生治疗早期股骨头坏死(osteonecrosis of femoral head,ONFH)的共识[6]。近年来,经髋关节外科脱位(surgical hip dislocation,SHD)入路自体骨植骨术因其对股骨头血运破坏小、显露清晰、植骨充分而被广泛应用于塌陷前和塌陷后早期ONFH的治疗中。中医药在治疗ONFH有传统优势[7]。有研究[8]显示,桃红四物汤作为活血化瘀的代表方剂可改善股骨头血液循环,防止股骨头进一步塌陷。2019年8月—2022年12月,本课题组采用桃红四物汤联合经髋关节外科脱位入路自体骨植骨治疗NONFH气滞血瘀证患者28例,总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)郑州院区就诊NONFH患者58例66髋,随机分为治疗组和对照组。治疗组28例,男20例,女8例;年龄24～47岁,平均(31.95±7.63)岁;体重指数18.9～26.1 kg/m2,平均(24.73±3.71)kg/m2;左髋14例,右髋18例;激素性11例,酒精性13例,特发性4例;国际骨循环研究会(Association Research Circulation Osseous,ARCO)分期[9]为ⅡC期者18髋,ⅢA期14髋。对照组30例,男22例,女8例;年龄25～48岁,平均(32.54±6.79)岁;体重指数20.2～26.4 kg/m2,平均(23.96±3.61) kg/m2;左髋16例,右髋18例;激素性12例,酒精性12例,特发性6例;ARCO分期为ⅡC期者20髋,ⅢA期14髋。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究由河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)医学伦理委员会审核通过(审批号0910Y223)。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

参照《股骨头坏死中西医结合诊疗专家共识》[10]相关内容。临床表现为髋关节周围、臀部或腹股沟区域疼痛,可伴有髋关节内外旋受限。X射线检查提示骨硬化、囊性变、新月征、塌陷、退行性关节炎病变。磁共振成像提示T1加权像软骨下线性低信号征,或T2加权像中显示为双线征。

2.2 中医辨证标准

参照《股骨头坏死中医辨证标准(2019年版)》[11]相关内容,辨证为气滞血瘀证。主症:①髋部疼痛,痛如针刺,痛处固定;②关节活动受限。次症:①面色暗滞;②胸胁胀满疼痛;③舌紫、青、暗或有瘀斑;④脉弦或涩。具备主症2项和次症1项,或主症1项和次症2项即可诊断。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者;②年龄18～50岁者;③根据ARCO分期标准分期为ⅡC期/ⅢA期者;④病程<6个月者;⑤同意参加本研究,签署知情同意书,能配合完成随访者。

3.2 排除病例标准

①患有严重内科疾病而不能耐受手术者;②妊娠或哺乳期妇女;③既往有髋部外伤史或手术史者;④患有自身免疫性疾病如类风湿、强直性脊柱炎等累及髋关节者;⑤不能配合完成包括术后功能锻炼等治疗者;⑥不能完成随访者。

4 治疗方法

两组患者均接受同一外科团队的手术治疗。手术方法如下:患者取侧卧位,患侧在上,常规消毒、铺巾,麻醉成功后沿髂前上棘保留1 cm向后切开皮肤、皮下、深筋膜至髂骨,使用骨刀凿取一长约5 cm、宽约1.5 cm髂骨柱,刮除骨柱残留软组织,用生理盐水纱布包裹待用,然后逐层缝合。取髋关节外侧切口,依次切开皮肤、皮下组织,经阔筋膜张肌和臀大肌间隙显露臀中肌、大粗隆,内旋髋关节,保留大粗隆厚度约1.5 cm截骨,向前牵开大粗隆及附着之臀中肌、股外侧肌,于截骨处取足量松质骨备用。屈曲外旋髋关节显露关节囊,“Z”形切开,保护旋股内侧动脉深支和髋臼盂唇,显露股骨头,牵引下剪断圆韧带,极度外旋髋关节,使股骨头从前方脱位。在头颈交界处开窗,交替使用磨钻和刮匙去除股骨头前部或前外侧的坏死骨直至骨面渗血,冲洗头内坏死区,取髂骨颗粒混合大粗隆截骨区松质骨植入并压实,于前外侧塌陷区内植入髂骨柱,纠正塌陷,使用两枚3.5 mm皮质骨螺钉固定植骨块。大量生理盐水冲洗,复位髋关节,清点器械、敷料无误后闭合关节囊,股骨大粗隆供骨区行异体松质骨植骨,复位大粗隆,皮质骨螺钉固定,各方向活动髋关节证实稳定。再次大量生理盐水冲洗,逐层缝合,无菌敷料包扎。术后当天即开始予两组患者预防感染、脱水消肿、消炎止痛等药物,术后12 h开始予抗凝药物预防深静脉血栓形成。待麻醉药效消退后即在医生指导下开始行踝泵训练(3次/d,20 min/次)、股四头肌等长收缩训练(3次/d,20 min/次),术后2周开始行髋关节屈伸训练(3次/d,20 min/次)。术后3个月内扶双拐患肢严格不负重可适当下地活动;术后 3个月后根据复查情况,从非负重逐步过渡到部分负重及完全负重活动[12]。1年内避免剧烈活动。术后3个月和术后12个月进行随访。

治疗组在对照组治疗基础上于手术第2天开始服用桃红四物汤,药物组成:桃仁9 g,红花6 g,熟地黄15 g,当归15 g,赤芍10 g,川芎8 g。水煎,1 d 1剂,煎取200 mL,早晚各1次,服用3个月。

5 观测指标及方法

5.1 疼痛视觉模拟评分和髋关节Harris评分

在术前、术后3个月、术后12个月时对患者进行疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分[13]、髋关节Harris评分[14]。疼痛VAS分值0～10分,分值越高表明疼痛程度越强。髋关节Harris评分用于评估疼痛、关节畸形、关节活动范围和功能,总分100分,分值越高表明功能越好。

5.2 影像学评估

术后12个月时行髋关节正位及蛙位X线片检查进行影像学评估[15]。根据ARCO分期原则,统计术后12个月时股骨头塌陷情况,并计算改善率。①好转:股骨头外形稳定,无塌陷,关节间隙良好,坏死囊性区缩小或消失,植入骨与周围正常骨边界模糊,融为一体。②未进展:塌陷较术前未加重,关节间隙未见明显变窄。③进展:进一步塌陷,关节间隙变窄,可能伴有不同程度的骨关节炎。改善率=(好转髋数+未进展髋数)/总髋数×100%

5.3 并发症情况

术后及随访过程中记录感染、神经血管损伤、下肢深静脉血栓形成、骨折等并发症发生情况。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组治疗前后疼痛VAS、髋关节Harris评分对比

两组术后3个月、术后12个月的疼痛VAS评分较术前降低(P<0.01),髋关节Harris评分较术前增高(P<0.01),且治疗组评分均优于同期对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组NONFH气滞血瘀证患者治疗前后疼痛VAS、髋关节Harris评分对比 分,

7.2 两组治疗后影像学评估对比

术后12个月,两组改善率对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组NONFH气滞血瘀证患者术后12个月影像学评估对比 例

7.3 两组术后并发症对比

两组患者在术后及随访过程中均未发生感染、伤口不愈合、粗隆间骨折、神经血管损伤、深静脉血栓等并发症。

7.4 病案举例

患者,男,35岁,左侧酒精性股骨头坏死ⅡC期,采用经髋关节外科脱位入路自体骨植骨术治疗。术前X线片显示左侧股骨头坏死区硬化、囊性变;术后3个月显示囊性变处骨质较前均匀,植骨填充良好;术后12个月显示股骨头形态良好,囊性变植骨区及大转子截骨处骨质生长良好,未进一步塌陷,股骨头坏死改善明显。治疗前后髋关节正、蛙位X线片见图1。

A和B.术前;C和D.术后3个月;E和F.术后12个月

8 讨 论

NONFH是一种难治性骨科疾病,多见于中青年患者,其组织学特征表现为供血不足、骨细胞和骨髓细胞凋亡,以及累及骨组织的进行性结构损伤[16]。其早期治疗的关键在于修复坏死的骨组织、促进血管再生,以及为塌陷区提供有效支撑[17]。目前,保头治疗的干预措施主要包括髓芯减压、各种类型的截骨术、带或不带血管的骨移植等[18]。截骨术创伤相对较大,易出现截骨面延迟愈合、不愈合、内固定松动和再移位等并发症,且其改变了股骨近端解剖结构,导致再手术困难,因而并没有被广泛应用[19-21]。髓芯减压联合打压植骨也是早期ONFH常用的治疗方法,其可有效降低骨内压,减轻疼痛,促进新生骨生长,但也存在通道较长,坏死骨清除不彻底,且破坏了转子间区正常的承重支撑结构而增加患者粗隆间和粗隆下骨折的发生率等缺点[22-23]。血管化植骨由于技术复杂、手术时间长、创伤大等原因,其远期成功率并不稳定[24]。髋关节外科脱位入路最早由Ganz等[25]提出,是治疗髋关节损伤的一种安全入路,现已被广泛应用于ONFH的治疗。众所周知,硬化带是股骨头坏死正常骨和坏死骨之间的一道屏障,阻断了坏死区的血供,影响了该区域的骨重建。与其他手术方式对比,SHD可更加充分暴露股骨头,手术视野广,有利于术中观察和操作,可完全破除硬化骨屏障,彻底清除坏死骨,降低骨内压,打压植骨更充分。此外,旋股内侧动脉是股骨头的重要血供来源之一,该入路可有效保护旋股内侧动脉深支,减少对股骨头血供的破坏。

ONFH属中医学“骨痹”“骨蚀”范畴[26]。许多医家认为“虚”“瘀”为本病的主要致病因素,“瘀”贯穿于ONFH整个病变过程,活血化瘀是治疗该病的重要原则。桃红四物汤是活血化瘀的代表方剂。康斯文等[27]在对照组的基础上联合桃红四物汤治疗ONFH,发现桃红四物汤可显著提高患者血清骨碱性磷酸酶水平,降低血清骨钙素水平,改善其血液流变学指标,提高骨密度,从而提升ONFH患者生活质量。陈晓波等[28]通过使用桃红四物汤干预兔激素性ONFH,发现桃红四物汤可改善股骨头微结构状态,提高骨小梁密度和数量,促进坏死组织修复,提高血管生长因子表达,降低成脂因子表达。林智军等[29]通过临床研究发现,桃红四物汤可有效改善ONFH患者髋关节Harris评分、血清骨钙素、骨密度,降低血液流变学各项指标,临床总有效率优于对照组。石淇允等[8]总结桃红四物汤治疗ONFH的作用机制:①促进血管化;②改善血液流变学特性;③调控骨髓间充质干细胞的分化。

本研究将桃红四物汤与髋关节脱位入路自体骨植骨相结合治疗NONFH,结果显示,治疗组和对照组术后3个月及术后12个月VAS评分、Harris评分均较术前明显改善,且治疗组改善程度优于对照组。本课题组认为此可能与经SHD入路自体骨植骨彻底清除坏死骨,降低骨内压,矫正塌陷,配合桃红四物汤促进骨代谢、坏死组织修复和血管再生有关。本研究将两种方法结合应用,起到了协同增强的作用。患者的年龄、塌陷程度、软骨条件均与保髋手术的预后密切相关。研究[30]显示,塌陷>2 mm的ARCO ⅢA期以上者,经SHD入路自体骨植骨疗效相对较差,原因是此时病变常常能累及处于股骨头负重区的前外侧区域。本研究选取的病例均为ⅡC期/ⅢA期,且年龄在50岁以下,治疗后塌陷进展的病例均为年龄较大、病程较长者,提示在临床实践中选择该手术方式时需要严格把握好适应证。本研究中,在股骨头塌陷区植骨均选用自体骨,自体骨组织相容性好,无排异反应,炎症反应较轻,更加有利于骨生长,未发生与之相关的并发症。在前外侧塌陷区,本课题组一般植入经修整后的完整髂骨柱,同时在间隙区充分植入松质骨,打压夯实,与单纯植入咬除的髂骨粒对比,其支撑力度更强,可有效预防术后早期再次塌陷。此外,该手术方式未破坏髋关节的基本解剖结构,因此也不会增加后期股骨头塌陷加重患者实施THA的难度。

综上所述,桃红四物汤联合经髋关节外科脱位入路自体骨植骨可有效改善NONFH患者髋关节功能评分,减轻疼痛。该研究仍存在纳入病例少、随访时间短、缺乏严格的随机对照等局限性,未来仍需要扩大样本量、延长随访时间、设计更为严格的多中心随机对照研究来验证其临床疗效。