膝关节平衡力线手法治疗内翻型膝骨关节炎的研究*

李 洋,楚天首,曹向阳,王延雷,宋永伟,鲍铁周,郭珂珂,贾俊雷,刘 佳

[1.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院),河南 洛阳 471002; 2.淮阳楚氏骨科医院,河南 周口 466700]

国内65岁以上人群膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)的患病率达60%,而影像学诊断的确诊率高达80%[1-2]。KOA的一线治疗方案为保守治疗。西医学缓解疼痛和营养软骨的疗效有限[3];中医学保守治疗疗效确切、副作用小、成本低廉,在KOA的治疗中展现出巨大的应用潜力,但缺乏统一标准[4]。对膝关节周围的肌肉进行推拿,疗效确切[5]。源自平乐正骨治筋理论体系的膝关节平衡力线手法遵循中医学整体思想和平衡思想,以筋为主,筋骨同治,实现筋骨力学上的平衡[6]。2023年3月—8月,笔者运用膝关节平衡力线手法治疗内翻型KOA 20例,总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)东花坛院区颈肩腰腿痛治疗中心收治的单侧KOA患者40例,采用随机数字表法分为对照组和治疗组。治疗组20例,男6例,女14例;年龄45～75岁,平均(62.23±4.32)岁;病程平均(6.35±1.36)个月。对照组20 例,男10例,女10例;年龄43～74岁,平均(63.35±4.56)岁;病程平均(6.67±1.48)个月。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究方案经河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)伦理委员会审批通过(审批号2023KYKT0021-02)。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[7]中相关诊断标准。①近一个月内膝关节经常疼痛;②明显的骨擦音;③晨僵时长≤30 min;④年龄≥38岁;⑤观察到骨性肿胀。符合①②③④或①②⑤或①④⑤者,即可诊断。

2.2 中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[8],辨证属气滞血瘀证。主症:关节疼痛如刺或胀痛,休息疼痛不减,关节屈伸不利。次症:面色晦暗。舌脉:舌质紫暗或边有瘀斑、瘀点,苔厚,脉弦涩。符合主症、次症及舌脉者即可诊断。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者;②KOA属Kellgren和Lawrence放射学分级[9]中的Ⅱ级(显著的骨赘形成、可能伴有关节间隙轻微变窄)或Ⅲ级(大量骨赘形成、关节间隙中度变窄)者;③年龄50～75岁,男女不限;④签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①风湿性关节炎、类风湿性关节炎、膝关节有严重积液或外翻者;②心脏疾病、脑血管疾病、肝肾疾病、血液系统疾病或精神障碍者;③肿瘤、结核或其他传染性疾病者;④皮肤病者;⑤孕妇或哺乳期妇女。

4 治疗方法

两组均给予KOA基础疗法:①优值牵引法牵引。患侧下肢屈曲角度10～20°,外展角度15°,牵引质量4～6 kg,牵引时间40 min,2次/d,牵引间隔时间>4 h。②中药熏蒸。采用“软伤外洗1号”(协定方),药物组成:白芷15 g,醋莪术20 g,醋三棱20 g,千年健20 g,花椒10 g,炒桃仁10 g,珍珠透骨草30 g,伸筋草30 g,威灵仙20 g,红花10 g,艾叶10 g,海桐皮20 g,香加皮20 g,苏木10 g。2次/d,30 min/次。③筋骨痛消丸口服。筋骨痛消丸(由河南省洛正药业有限责任公司生产,产品批号170501,6 g/袋)6 g/次,2次/d,口服。④功能锻炼。主要锻炼下肢肌力功能,包括股四头肌、小腿三头肌等。

对照组在KOA基础疗法基础上予常规推拿手法,按照《推拿学》[10]教材中膝关节推拿手法操作标准,3次/周。

治疗组在KOA基础疗法基础上采用膝关节平衡力线手法,包括膝关节整体平衡手法和膝关节内外平衡手法。(1)膝关节整体平衡手法:以下肢力线整体调整为主,主要调整腰部、髋部、膝部、踝部、足底部下肢力线的手法。①腰部:患者取俯卧位,医者对患者腰部肌肉及软组织施行局部揉法、滚法、按法、推法,松解患者腰臀部肌肉痉挛。操作时间约5 min。②髋部:患者取俯卧位,医者行揉按法、推法、拨法以松解患侧髋部的肌肉,以臀大肌、臀中肌、梨状肌为主,紧张度异常的肌肉予重点松解。操作时间约5 min,根据髋部肌肉紧张度程度适当调整。③膝关节:患者取俯卧位,由医者在其大腿至小腿后侧肌群包括半腱肌、半膜肌、股二头肌、腓肠肌、比目鱼肌等行滚法、揉法、推法;然后患者取仰卧位,在膝关节内侧肌群(内收肌群)行拿法、揉法松解,在外侧腘绳肌及内侧副韧带行弹拨法,在股四头肌行拨法及拿法。操作时间约10 min。④踝关节及足底:在踝关节内侧副韧带行弹拨法,在足底筋膜行拉伸手法,给予足底行叩击手法。操作时间约3 min。(2)膝关节内外平衡手法:在腰部髋部及下肢肌肉行拨法、拿法、揉法、滚法、按法等进行松解,以达膝关节外源性平衡,同时行关节复位手法以达内源性平衡。①腰椎关节整复手法:医者触诊患者腰椎棘突,发现腰椎节段错位时行腰部整脊治疗。以左侧为例。患者端坐于椅子上,两腿自然分开;医者斜坐在患者左后方,助手固定患者右侧膝关节防止行复位手法时患者下肢发生旋转。医者右手拇指定位在腰椎错位节段的偏左外侧,左手从患者腋下绕行至颈部并固定,嘱患者前屈腰部60～90°,随后向左旋转,右手拇指同时发力向右上方顶推,可闻及弹响声。复位后适当放松腰部肌肉,再次三指触诊腰椎棘突以确定复位完毕。②骶髂关节紊乱复位手法:骶髂关节错位分为前错位和后错位,以前错位为例。患者取仰卧位,健侧下肢伸直;助手按住健侧下肢防止屈曲,医者将患侧下肢膝关节屈曲至极限,双手固定小腿和膝关节,通过医者身体的力量,向对侧肩关节方向按压髋关节,一般先轻度按压5～7次,瞬间发力,听到关节弹响后,复位完毕。③膝关节复位手法:通常以解除绞索症状为目的,以右膝关节为例。患者取平卧位,左下肢保持伸直状态,右膝关节屈曲成直角;医者站在患者右侧,面向患者,以左手虎口固定患者跟腱上方,右手固定踝关节;助手立于患者右侧,双手交叉于患者腘窝上方股骨下端;医者沿胫骨纵轴方向用力拔伸,同时施用外旋手法,持续约 20 s后放松。重复操作 3 次。④提拉髌骨法:医者用五指扣紧髌骨提拉3～5次。

两组均于连续治疗两周后判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分

采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分[11](the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)评估患者关节结构和功能。0～96分,分值越高表明症状越严重。

5.2 WOMAC亚量表评分

包括WOMAC疼痛评分、WOMAC僵硬评分、WOMAC关节功能评分,评分越高表明疼痛、僵硬越严重,膝关节功能越差[11]。

5.3 Lysholm评分

Lysholm评分[12]总分为100分,评分越低表明膝关节功能受损越严重,评分<70分则说明膝关节功能受到较明显影响。

5.4 胫股角

胫股角(tibiofemoral angle,FTA)[13-14]是在膝关节正位X线片上股骨轴线及胫骨轴线相交于胫骨髁中点所形成的向内侧的夹角,是反映下肢力线变化的主要指标之一,常用于膝关节内外翻畸形的诊断,正常值为171°～175°。内翻畸形(FTA>180°)时会使膝内侧间室负荷增加,膝内翻加重[13]。FTA的改变能反映KOA的治疗效果[14],其度数反映下肢力线的变化。

6 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[8]。临床痊愈:膝痛、肿胀全部消失,膝关节活动正常。显效:临床症状显著改善,关节功能明显恢复,且关节活动不受限,不影响工作及生活。有效:临床症状均有好转,关节功能部分改善,但仍存在关节活动轻度受限。无效:治疗前后无变化或加重。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比,经Ridit分析,u=1.09,P>0.05,差异无统计学意义。见表1。

表1 两组KOA患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后WOMAC评分对比

治疗后,两组WOMAC评分降低(P<0.05),且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组KOA患者治疗前后WOMAC评分对比 分,

8.3 两组治疗前后WOMAC疼痛、僵硬、关节功能评分对比

治疗后,两组WOMAC疼痛评分、僵硬评分、关节功能评分降低(P<0.05),且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组KOA患者治疗前后WOMAC疼痛、僵硬、关节功能评分对比 分,

8.4 两组治疗前后Lysholm 评分对比

治疗后,两组Lysholm 评分升高,且治疗组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组KOA患者治疗前后Lysholm 评分对比 分,

8.5 两组治疗前后FTA对比

治疗后,两组FTA较治疗前减小(P<0.05),且治疗组FTA角改善程度更显著(P<0.05)。见表5。

表5 两组KOA患者治疗前后FTA对比

9 讨 论

按摩治疗KOA的主要机制是通过改善肌肉力量平衡从而改善下肢力线[15]。研究[16]表明,按摩治疗后的股四头肌峰值扭矩、总做功和平均功率均优于西乐葆口服治疗。按摩手法调节肌肉力量平衡从而纠正力线,促进膝关节功能的恢复。膝关节周围生物力学失衡是导致KOA发病的主要原因之一,而膝关节周围推拿手法的应用在缓解KOA症状方面具有确切的疗效[6]。

中医学的整体观和平衡观贯穿KOA治疗全过程,改善膝关节力线是其主要疗法之一。中轴力线和下肢力线相互影响,相互代偿,下肢力线的改变影响中轴力线。研究[17]表明,全膝关节置换术后患者出现膝关节-脊柱综合征;另有研究[18]表明,腰3/4、腰4/5节段的腰椎病的进展变化与KOA的进展密切相关。下肢各关节之间的力线在生理和病理上影响互相,增强髋部外展肌肉力量可改善内翻KOA临床症状[19]。跟腱厚度与KOA严重程度显著相关。有学者认为,对跟腱和踝关节进行全面评估应成为KOA评估的一部分[20];全膝置换术矫正严重内翻畸形KOA成功后,踝关节的放射学错位也得到改善。中轴和下肢生物力学力线进行性失衡均会推动KOA进展,治疗过程中应多关注相邻关节的变化[21]。

平乐治筋理论认为KOA的治疗应从筋论治,以恢复整体软组织平衡,不仅纠正膝关节周围经筋失衡,还纠正因膝关节病变导致的脊柱、髋、踝关节周围经筋失衡状态[22],达到筋骨动态与静态、关节内外、整体和局部的平衡,从而取得较理想的治疗效果。

本研究的结果证实,常规推拿手法和膝关节平衡力线手法均能减轻KOA疼痛,改善关节功能,并提升生活质量,而膝关节平衡力线手法改善程度更显著,原因可能是常规推拿手法只重视膝关节周围筋骨失衡状态的调整,而膝关节力线平衡手法不仅改善膝关节周围力学失衡状态,还对对脊柱-髋-膝-踝整体力线治疗,从而取得了更优的治疗效果。KOA通常是从内侧间室软组织和软骨的退化开始,后发展为髌股间室或外侧间室关节炎,故KOA又以内侧间室骨关节炎(膝内翻)最常见,其发病率大约是外侧间室(膝外翻)的10倍[23]。考虑到膝内翻畸形发病率高且膝内、外侧畸形平衡力线手法及其他相关治疗存在差异,本研究以膝内翻畸形为主。

综上所述,膝关节平衡力线手法能有效改善膝关节功能和软组织张力,改善整体力线平衡,提高患者生活质量,值得临床推广应用。