国家医保接口环境下门诊先诊疗后结算系统的改造及应用

2024-05-13方卫青陈川王逸新张兰

中国医疗设备 2024年3期

方卫青，陈川，王逸新，张兰

1. 常熟市第二人民医院信息处，江苏苏州 215500；2. 江苏卫宁健康有限公司实施部，江苏常州 213000

引言

国家卫生健康委员会在2013 年发布的工作要点中明确要求医院推行先诊疗后结算[1]，我院从2011 年开始结合社会保障局医疗保险信用体系采用先诊疗后结算方式，针对医疗保险门诊患者实施先诊疗后结算，提前响应了国家政策要求。此举优化了医保患者的就医流程，减少了门诊就医过程中的排队情况，提高了患者的满意度。推行先诊疗后结算模式十多年来，患者已经适应了医院的就医流程，但随着国家医保改革，接口方式发生变更，已不再支持原有基于地方医疗保险的信用体系。为了保持患者就医流程不变，继续实行先诊疗后结算的模式；同时，为了响应国家卫生健康委就公立医院高质量发展促进行动中要求医院进行智慧医院建设的号召[2]，实现信息多跑路，患者少跑腿[3]，本研究结合国家医保接口对医院门诊就诊流程进行改造，通过改造医院信息系统（Hospital Information System，HIS）的前后台，与常熟市卫健委信用体系对接，实现一次挂号一次结算的就医流程。

1 现状与需求分析

1.1 业务流程分析

医院原有先诊疗后结算模式是基于医保保险信用体系构建的，与北京地区推行的“京医通”[4]需要先存钱再结算的方式以及杭州地区、厦门第一医院、广州云医院等推行的“互联网+信用”[5-7]的体系构建的先诊疗后结算模式有所差别。常熟地区的门诊先诊疗后结算流程是通过模拟住院流程来实现的，患者在医院挂号后，HIS 将调用医保接口在医保系统进行登记，患者结算结束后同时撤销登记信息，未结算前患者不能再次挂号，患者在医院中的检查、检验的等医疗活动不需要结算，实现一次挂号一次结算的流程，业务流程如图1 所示。

图1 先诊疗后结算业务流程图

因这一流程是通过本地区的医保接口控制，本地区内的医院均可以采用该种方法实现先诊疗后结算，从而达到地区内全域的覆盖，医院根据这套逻辑进行相应的修改即可实现先诊疗后结算的模式。因此常熟地区采用的先诊疗后结算模式无须在医院建立充值卡，也无须通过第三方的信用体系作为担保，医院端HIS 进行较少的改动即可实现，符合国家卫生健康委的先诊疗后结算要求。

1.2 接口分析

原地方医保接口通过挂号操作实现锁定医院的功能，当挂号成功即锁定了患者在医院的状态，挂号时医保接口负责判断患者在医院是否有挂号未结算信息，如果有则表示锁定状态并返回至某医院的有挂号未结算信息，如果没有挂号未结算信息则允许挂号。当门诊流程结束时通过结算与挂号关联形成一个完整的过程，即一次挂号一次结算。

为了降低医院与医保交互的复杂度，在医院端对应的流程中需要设置与医保接口对应的状态，当医保挂号成功后，医院端也需要将本次挂号在本院内置成锁定状态，院内的医生站及检验、检查系统根据患者的锁定状态按照先诊疗后结算流程执行，当患者到检验、检查等科室进行诊疗活动时系统自动根据锁定状态进行判断，无须要求患者交费直接将状态置成“已执行未交费”状态，从而实现将费用带入最后一次结算。

为了确保医保患者在挂号时无须支付诊疗费用，医院端将诊疗费也按照“已执行未交费”状态记录，将诊疗费与其他诊疗活动费用整合至门诊就诊最终结算环节，实现一次就诊一次结算的先诊疗后结算模式。

在国家医保接口中，挂号与结算并无关联，挂号过程必须完成结算，且无法将挂号时产生的诊疗费与其他诊疗活动的结算合并。因此，原有地方医保中挂号与结算逐一对应的原则已不再适用，医院端无法依据医保机制继续实行先诊疗后结算的模式。

2 实现方法

借助HIS 对挂号状态进行记录，能够在院内实现流程优化，但是可能存在患者逃费现象，为了避免逃费需要引入市域级的控费机制。因此需通过优化院内流程，结合市域级的控费机制，同时将院内的其他场景和市域级的控费机制结合，以此实现先诊疗后结算模式。

2.1 院内流程实现

目前，国家医保接口尚未实现挂号和结算一一对应的机制，随着新接口的启用，原有的先诊疗后结算模式已无法继续沿用。在医保切换前期，经过医院内部讨论，仍需要采取先诊疗后结算的模式，以确保患者原有的就医习惯得以保留，同时不增加患者结算的次数。鉴于医保无法呈现患者是否处于挂号未结算的状态，为在短期内实现原有模式的延续，将该状态记录在医院HIS 中。针对门诊医保患者，在院内增设1 个记录表来锁定挂号状态，当患者挂号时，系统判断其是否存在锁定状态，若无则允许挂号，若有则提示未结算。患者可通过最后一次结算来解除锁定状态，形成挂号与结算的闭环。患者挂号后的诊疗活动中，信息系统中与费用相关的环节可根据锁定状态判断记录为“已执行未交费”，并在就诊结束时将所有费用合并结算，实现先诊疗后结算的流程。医院将发药环节视为诊疗活动的结束，并要求患者在此环节时处于已结算的状态。

随着我国医保线上脱卡结算政策的推行，对本院微信公众号进行改造以支持线上结算成为必要。在此过程中，需兼顾线下挂号与线上结算功能的实现，以便解决患者离院时忘记结算而需特意返回医院进行结算的问题。

2.2 区域平台流程实现

上述先诊疗后结算的流程是完全基于院内的，即患者如果再次来院则可以提示患者是否处于未结算状态，从而实现有效控费；而在其他医院则无法做到控费的提醒，因此需要考虑在全域内实现控费。通过向常熟市卫生健康委提议在市域平台部署一套先诊疗后结算接口，包括挂号锁定、状态查询、挂号解锁3 个接口，全市范围内通过区域平台接口与院内流程结合实现原医保模式的控费功能。结合区域平台接口后的院内先诊疗后结算流程如图2 所示。

图2 结合区域接口的先诊疗后结算业务流程图

2.3 整体实现

通过院内与区域平台流程的调整，在常熟全市范围内实现先诊疗后结算的模式，医保患者在诊疗过程中不需要进行任何的缴费操作，但是在挂号时仍需要支付诊疗费。但这一改变给不熟悉移动支付的患者带来了困难，原本可以通过自助机无须支付直接取号，变成了窗口排队缴费后方可领取。这一举措对借助自助机已缩小规模的收费窗口造成了一定的压力，导致患者抱怨和投诉增多。

综合这些需求对院内业务流程再次进行梳理，主要涉及门诊业务、医保兑付、绿色通道3 个场景。门诊业务包含挂号登记、门诊结算、结算取消、挂号取消4 个环节，同时需要实现诊察费后置功能；医保兑付实现将自费挂号的患者费用转为医保进行结算，分成挂号自费转医保和结算自费转医保两种情况；绿色通道处理患者欠费转自费，自费转医保业务。这些业务场景中主要涉及挂号、收费、退费、退挂号业务流程，结合区域平台状态控制的业务逻辑流程如图3 所示。

因此，根据上述分析需要在挂号登记、处方预算、医保结算、诊察费结算、医保取消结算、挂号作废环节调用区域平台端接口判断是否有锁定状态，保持与医院内部的状态一致，做到同时锁定或同时解锁。医院内部的流程中只需要判断HIS 新增加的锁定状态，按照记账模式将状态记录为“已执行未交费”状态，医技、检验等系统与医保接口无须交互，降低程序的耦合度。在整个流程中，仅需对同步区域平台患者在医院的锁定状态调用接口进行程序代码修改，其他涉及的变化均可通过存储过程实现，改动相对简便，工作量较小。

3 应用效果

我院于2022 年1 月份完成先诊疗后付费的改造，已经基本恢复到原有的先诊疗后结算模式，就医流程按照一次就诊一次结算的方式，极大地方便了患者，信用体系建立在常熟市卫生健康委，在市域面上控费得到有效保障。但是未同步实现诊察费和结算一起付的模式，对于支付困难人群仍有一定影响，于2022 年4 月完成诊察费结算后置到离院结算的流程改造。

选择2021 年第一季度和2022 年第一季度的医保总人数、窗口支付人次数作为研究对象，并计算窗口支付占比，对采用先诊疗后结算前后窗口排队的效果进行验证。选择2021 年第二季度和2022 年第二季度医保总人数、窗口支付人次数作为研究对象，并计算窗口支付占比，对采用诊疗费后置到离院的先诊疗后结算改造前后窗口排队的效果进行验证。统计先诊疗后结算和非先诊疗后结算模式的患者在2021 年第一、二季度和2022 年第一、二季度结算次数，结算次数=结算总数/挂号总数，因采用先诊疗后结算后减少了中间的结算环节，结算次数会降低，因此可以验证先诊疗后结算取得的效果。对2022 年1—6 月按照先诊疗后结算和未按照先诊疗后结算的人群进行统计，验证先诊疗后结算减少的结算次数对平均等候时长是否有效，以从挂号到取药的一次完整的就诊过程作为抽取条件，以挂号和取药时间作为开始和结束时间点，进行总时长、人次数、平均时长的统计。

选择SPSS 26.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量数据以±s的形式表示，行t检验；不符合正态分布的数据以M[P25，P75]的形式表示，采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3.1 先诊疗后结算

2022 年第一季度实施第一步改造后虽然实现了一定程度的优化，但是还有诊疗费需要在挂号时结算，对于不善使用移动支付的患者存在一定困难，从而需要到人工窗口支付或者支付时间延长。在2022 年第一季度仅实现第一步改造后的窗口支付与2021 年实现了二步改造时的窗口支付占比相比平均增加了接近10%，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。因与2021 年已在本地医保实现了理想的两步改造存在差异，故说明仅通过一步改造并不能达到最理想的效果。

表1 2021年和2022年第一季度窗口排队支付诊察费人数情况（±s）

组别总医保数/次窗口支付/次窗口支付占比/%2021年第一季度89863.67±7749.5021409.33±1919.8823.51±0.92 2022年第一季度87655.00±16100.1929290.33±6035.2533.37±1.67 t值0.296-3.124-21.631 P值0.7950.0890.002

3.2 诊察费后置到离院结算

3.2.1 第二步改造

结果显示，2022 年第二季度实施第二步改造前后总医保数、窗口支付、窗口支付占比均不存在统计学差异（P＞0.05），见表2。通过两步改造实现了窗口支付人次数的回落，已经达到了理想的效果。

表2 2021年和2022年第二季度窗口排队支付诊察费人数情况（±s）

组别总医保数/次窗口支付/次窗口支付占比/%2021年第二季度85075.67±10292.7920491.67±1546.6423.90±1.14 2022年第二季度74619.00±7548.8617865.67±1672.6323.95±0.18 t值1.4851.845-0.083 P值0.2760.2060.941

3.2.2 结算减少

2021 年和2022 年一季度非先诊疗后结算模式的门急诊患者（自费患者不能享受先诊疗后结算模式）平均结算次数为2.12 次（因患者结算和挂号并非一一关联，统计次数比实际要少）；而采用先诊疗后结算模式的患者（医保患者可以享受先诊疗后结算模式）平均的结算次数在2021 年和2022 年第二季度平均为1.60 次，平均降低0.52 次。

结果显示，结算次数存在统计学差异（P＜0.05），采用先诊疗后结算方式能显著降低结算次数，见表3。

表3 2021和2022年度第一、第二季度非先诊疗后结算与先诊疗后结算的结算情况{M[P25，P75]，次}

实施先诊疗后结算和未参与诊疗后结算的门诊就诊平均时长的差异有统计学意义（P＜0.05），采用先诊疗后结算模式的患者一次就诊等候时长平均缩短6.84 min，明显节约了患者的等候时间，见表4。

表4 2022年度上半年非先诊疗后结算与先诊疗后结算的结算情况（±s）

组别总时长/min人次/人平均时长/min非先诊疗后结算825914.33±168392.9212535.33±2192.9765.17±6.49先诊疗后结算1658092.33±287436.3928112.83±4125.6558.33±4.63 t值14.1917.43-5.59 P值＜0.001＜0.0010.003

4 讨论

本文通过结合常熟市区域信用体系接口在院内实现了门诊医保患者就医的先诊疗后结算模式，无需患者提供银行信用担保、办理充值卡、预缴纳费用，极大地方便了患者就医。本文通过流程改造与接口对接，实现了先诊疗后结算的模式，减少了患者排队的次数，缩短了患者在院的等待时间，但尚存在以下3 个问题。

（1）基于区域平台接口的先诊疗后结算是挂号和结算一一对应的流程，当患者在医院未完成最终的结算会导致其在该医院处于锁定状态，同时在别的医院无法挂号就诊。患者需要再次来院进行解锁操作，为了避免患者仅为了解锁而来院，后续可以通过对国家医保线上结算的改造实现线上解锁。

（2）基于卫生健康委区域平台端的改造不如在医保端控制顺畅，原有的医保患者在死亡或者医保转出时医保端即可进行费用未结算的提醒。但目前区域平台搭建在卫生健康委，因业务归属部门不同缺少了系统联动控费，容易产生控费不严的情况。后续可进一步实现医保和卫健委平台间的数据互通，在医保端增加功能，当有患者发生医保状态变化时可及时获取患者在医院的结算状态，从而有效避免医院端的漏费现象。

（3）基于常熟市区域平台的控费方式，在一定程度上存在局限性，当有超出区域范围内的患者就医后不再返回常熟市区域就医可能存在漏费的风险。医院应当建立控费部门，定期对未结算患者进行缴费通知，以减少风险的发生[8]；若能调用城市乃至国家信用体系，在发生漏费时，可以纳入个人征信进行追缴，可以进一步降低风险[9]。

医院实施先诊疗后结算的方式，既是一种便民措施，亦是对业务流程的优化，方便患者的同时减轻了医院财务等窗口的流程复杂度，降低了医院人员的工作量，实现了多方共赢[10-11]。

先诊疗后结算只是门诊优化服务中的一种手段，通过增加线上支付、诊间支付等多种支付形式，也可以通过微信公众号、支付宝小程序、手机端APP 以及互联网医院[12-17]等拓展应用对门诊服务流程进行优化，从多维度增加患者就医体验，提高患者满意度[18]。