对一般诊疗费纳入基本医保的思考

吴培培，汪 胜

（杭州师范大学医学院，浙江 杭州 310036）

● 医疗保险 ●

对一般诊疗费纳入基本医保的思考

吴培培，汪 胜

（杭州师范大学医学院，浙江 杭州 310036）

基本医保对一般诊疗费的合理补偿不仅关系到国家基本药物制度能否顺利实施，而且关系到群众就医的切身利益。笔者从医保报销政策、报销项目、预算管理和医保承受力四个方面进行思考，发现基本医保对一般诊疗费报销时存在医保报销政策不完善，报销项目不统一，预算管理难度大以及医保难以承受四个主要问题。针对以上问题提出：完善医保报销政策，统一报销项目，提高预算管理水平以及合理分担医保承受力四条建议和对策。

一般诊疗费；基本医疗保险；报销政策

为了建立基层医疗卫生机构长效补偿机制，增加医疗机构收入而又不加重群众负担，国家制定了一般诊疗费政策。该政策能否顺利实施，起到补偿作用，并减轻群众的就医负担，基本医疗保险（以下简称基本医保）报销政策则在一定程度上起着举足轻重的作用。一般诊疗费政策从开始建立到全面实施已经走过近4年时间，在实施中暴露了不少问题，特别是基本医保对一般诊疗费进行报销时所表现出来的问题很突出，因此有必要对其进行梳理和分析，以保证一般诊疗费政策顺利实施。

1 一般诊疗费政策出台背景

1.1 政策内涵

2010年国务院办公厅《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见（以下简称《意见》）明确指出：在政府举办的已实施基本药物制度的基层医疗卫生机构开始实施一般诊疗费，即将挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，费用标准全国控制在人均10元左右[1]。2013年国务院办公厅《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》要求全面实施“一般诊疗费”[2]。为不增加群众现有个人就医负担，因此《意见》规定，将个人在基层医疗卫生机构所花费的一般诊疗费纳入到基本医保，并合理确定医保支付比例，一般诊疗费政策执行与基本医保支付政策调整必须同步实施，一般诊疗费报销政策也应运而生。

1.2 实施的目的及意义

通过实行一般诊疗费政策，调整基层医疗卫生机构收费项目、收费标准和医保支付政策，并将此作为基层医疗卫生机构补偿渠道之一，目的是为了发挥医保对基层医疗卫生机构的补偿作用，建立基层医疗卫生机构长效补偿机制，增加医疗机构收入而又不加重群众负担。同时引导基层医疗卫生机构主动调整服务行为，通过提高服务数量和质量获得更多补偿，并满足群众就医需要，保障群众的健康。实行这项政策主要有以下几方面的意义：

一是“四费合一”，方便群众就医。将现有挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费等）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，实行“一费制”。这是围绕基层医疗卫生机构功能定位设计，基层医疗卫生机构主要提供基本医疗和公共卫生服务，服务内容和项目相对简单，简化合并收费项目可以方便群众就医，也便于监管。

二是统一收费标准，使群众得到合理治疗。将基层医疗卫生机构最常见的诊疗流程，挂号、就诊、注射（或者打针、输液）均执行相同的收费标准，目的是为了引导基层医疗卫生机构合理输液、合理用药，为群众提供适宜的药品、服务和技术。

三是同步调整医保支付政策，减轻群众负担。一般诊疗费的收费标准在原来分项相加的基础上适当调整。调整后的一般诊疗费在不增加群众现有个人负担的前提下，合理确定医保支付比例。

2 一般诊疗费纳入基本医保的思考

2.1 医保报销政策

首先，《意见》规定将一般诊疗费纳入到基本医保，这就意味着参加基本医保人员所发生的一般诊疗费国家予以报销，而对于未参加基本医保人员以及未参保人员所发生的一般诊疗费均不予报销。截止2013年末，我国有57,073万人参加城镇基本医保，按照第六次全国人口普查结果，我国城镇居民达到约6.66亿人[3，4]，则城镇参保率只有85.74%，也就意味着还有14.26%的城镇居民就医时所发生的一般诊疗费将无法得到报销。随着我国城镇化步伐加快，城市人口流动日益频繁，父母随迁子女的情况以及异地养老的老年人越来越多[5]。相对全国整体参保水平，流动人口医保参保率低，不少流动人口没有参保[6]。再加上我国城乡三项基本医保制度分割、管理分立，导致三项基本医保的运行出现了难以协调的困局[7]。在这种情况下，流动人口在基层卫生机构就医所发生的一般诊疗费报销则难以衔接，甚至出现了不能报销的局面。最后，部分地区目前将一般诊疗费纳入门诊统筹基金中，但主要指社区门诊统筹基金，只有劳务工和住院医保所有人享有，而综合医保人群并不享有门诊统筹基金，比如深圳。这样将会导致参加综合医保的居民所发生的一般诊疗费也难以报销。综上所述，目前我国对于一般诊疗费报销政策的不完善导致了未参保人员、未参加基本医保人员、流动人口以及部分参加综合医保人员所发生的一般诊疗费难以报销、增加了他们的就医负担，这也就违背了政府实施一般诊疗费政策的初衷。

2.2 报销项目

《意见》虽然规定将一般诊疗费纳入到基本医保，并合理确定支付比例，但是对“四费”的具体内容没有做统一规定，也并未给出可操作性的具体报销办法。目前各地关于“四费”的具体内容存在较大差异，如安徽省一般诊疗费由4大项30小项组成，而浙江省则由4大项15小项组成，在数量上明显存在差别。另外，安徽省《意见》明确规定静脉输血、静脉采血、动脉采血、动脉加压注射以及心内注射等项目均包含在一般诊疗费中，同时还特意将医护人员提供（技术劳务）的诊疗服务囊括在内[8]，而浙江省《意见》则明确规定一般诊疗费不包含上述项目[9]。这种项目内容的不统一直接造成两地对一般诊疗费的报销项目存在很大区别。比如在基层卫生机构进行静脉输血，安徽居民只需1元（按报销比例90%计算）即可完成，而浙江居民则需10元才能完成。这实际上违反了福利经济学所倡导的实现社会公平的社会保障理论主张[10]，有损一般诊疗费政策建立的初衷。

2.3 预算管理

科学、合理的预算管理，能够降低医疗机构的运行成本和运行风险，能够更好地推动其发展[11]。目前各地对于一般诊疗费主要还是采用门诊统筹总额预算管理，但在运行过程中遇到了各式各样的问题。实行门诊统筹总额预算管理往往会造成基层医疗机构“年头富裕，年尾紧张”的局面。当门诊统筹总额预算过高，超过实际费用，预算有剩余，为了更多的获取一般诊疗费，那么基层医疗卫生机构就会想方设法地增加门诊人次以套取医保基金，如分解处方、虚开处方、冒名顶替、拆分上（空）传一般诊疗费等；当门诊统筹总额预算过低，不能满足实际需要时，由于实行“据实结算、超支不付”管理，费用超额部分需基层医疗机构自行垫付，有时甚至由基层医生自掏腰包，在这种情况下，定点疗机构便会采取紧急应对措施，如合并处方、不予报销、推诿病人等[12]。同时，对一般诊疗费的报销办法采取“起付线法”和“封顶法”。对低于起付线的，则低起额不报，由患者自付。即参保患者在承担全部就医费用的同时还要额外承担一般诊疗费；而对超过封顶线的，则超控额不补，同样由患者自付。即参保患者再来就诊，即使是口服用药治疗，患者也要全额承担包含注射费在内的一般诊疗费[13]。这就在无形中增加了患者的医药负担，其实质就是冲抵了门诊统筹费用的绝对额，减少了参保群众的实际受惠额。

2.4 医保承受力

全国各地关于一般诊疗费的医保报销政策不尽相同，山东烟台将一般诊疗费纳入到医保支付范围，增调部分全部由医保支付；四川新津县对于在村级所发生的一般诊疗费则全部报销；甘肃省对于在村卫生室发生的中医项目一般诊疗费全额报销；其他各省份对于一般诊疗费报销比例在80%～90%，如此高的报销比例必将加重医保承受力。同样利用人力资源和社会保障事业发展统计公报发布数据[3]，截止2013年底，全国城镇基本医保支出6801亿元，参加城镇基本医保人数为5.71亿人，按照全国对于一般诊疗费平均90%的报销水平计算，那么一般诊疗费占基本医保7.56%，这个比例看似很小，但是医保基金还要支付一定比例的其他处置费、药费以及住院费等，这样基本医保就要在总筹资额不变的情况下支付这笔费用，着实增加了其承受能力。另外，预计到2020年，我国65岁及以上的人口比重将达到12%左右[14]。由于老年居民占用的医疗卫生资源一般是年轻人的3～5倍，参保老年人数量的增加必将对医保基金运行造成压力[15]。

3 对策和建议

3.1 完善一般诊疗费的报销政策

鉴于只有一小部分人员没有参加医保的现状，应尽快出台国家级的指导意见。有研究表明[16～18]：居民未参加医疗保险的原因主要是经济困难和健康风险意识薄弱。因此对于因经济困难而未参加医保的人员要给予医疗救助，或者由财政部门对其进行适当比例的补偿，甚至免去这部分人所发生的一般诊疗费，着实减轻他们的就医负担；对于健康风险意识薄弱的人群则要加大宣传力度，让其充分认识到参保的益处；对于未参加基本医保的人员，其所发生的一般诊疗费可由其他参保种类进行补偿，比如商业保险、养老保险、医疗救助、失业保险或工伤保险等。

对于流动人口一般诊疗费的报销，实质上就是异地报销的问题，而一般诊疗费异地报销的实现是以基本医保能够实现异地报销为前提的，因此先要实现基本医保的异地报销。目前，我国实行异地就医即时报销的只有8个省、市，其他省、市还处于试点状态。“异地就医报销”模式执行较好的是湖南郴州，因此对于一般诊疗费的报销也可以参考该模式实施[19]，即：实施基本医保异地就医联网即时结算管理办法，在不转移医保关系、不改变待遇标准、不影响常规就医流程的条件下，通过联网即时结算一般诊疗费。这样可以方便参保人员享受基本医疗保险待遇，可以有效解决流动人口一般诊疗费报销问题。总之要不断完善一般诊疗费报销政策，不应将一般诊疗费只纳入到基本医保，而应扩大到不同种类的医保中，这样才能减轻不同参保人群的的就医负担。

3.2 统一一般诊疗费报销项目内涵

针对各地关于一般诊疗费具体项目不统一的情况，国家应尽快出台相关政策进行规范统一，避免出现同一项目“报与不报”的现象。以基本医保承受力为前提，以补偿为目的，制定统一规范的一般诊疗费项目内涵。纵观各地对一般诊疗费规定的具体内容中，对于挂号费以及诊查费项目内涵基本统一，而对于注射费以及药事服务成本的规定则差别很大。在中华词典中对于“一般”的解释之一就是“普通、通常”。因此在医药卫生领域，则一般诊疗费就是对常见病、多发病所需的医用耗材及医疗技术服务进行收费，因此笔者认为注射费应包含肌肉注射、皮下注射、皮内注射、皮试、静脉注射、静脉输液、小儿静脉输液项目，而不应包含心内注射、动脉加压注射、动脉采血、静脉输血、小儿输血等项目；药事服务费是指对医生和药剂师的处方、处方审核、药品调剂、管理等工作所应给予的报酬，是为合理弥补医院药事服务成本、维持医院药房正常运转而设立的收费项目[20]。因此，笔者认为药事服务成本包括医护人员提供（技术劳务）的诊疗服务，包括营养状况评估、儿童营养评估、营养咨询等内容，没有将上述内容囊括在一般诊疗费内的省份要对此进行考虑。实现“四费”在全国的统一，可以保证基本医保对其报销标准的统一，避免基本医保在报销一般诊疗费时操作的不稳定性，促进其顺利实施。

3.3 提高一般诊疗费预算的科学化管理水平

研究建立一般诊疗费预算的数学模型，在建立之前可以通过构建一般诊疗费结构方程模型确定影响一般诊疗费预算的各种因素，将当地经济发展水平、服务人口、参保人数、门诊诊疗人次、就诊率、次均门诊费用等影响因素纳入到结构方程模型中，找出主要的影响因素，在此基础上不断调整预算方法，在全国范围内建立统一、科学、合理的预算公式。同时，鉴于一般诊疗费政策实施时间较短，各地对其预算还处于摸索阶段，因此可以借鉴上海市医保总额预算管理模式对一般诊疗费进行预算，即建立完善包括年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算五大核心环节的全过程预算管理办法[21]。对一般诊疗费的报销办法采取“起付线法”和“封顶法”，其危害如前面所述，因此笔者认为一般诊疗费不应设起付线，同时也应该解除将一般诊疗费纳入最高限额管理，而应实报实销。这样，不管患者就医费用多少，其所发生的一般诊疗费均能得到报销，才能真正实现《意见》“不增加群众负担”的目的。

3.4 拓宽补偿渠道，合理分担基本医保承受力

如前面所述，首先对于一般诊疗费的补偿，除了基本医保补偿外，还需让其他医疗保险进行补偿，建立起不同形式的混合型医疗保险制度，使一般诊疗费补偿资金来源多渠道化，补偿方式多层次化。其次，从各地实际情况出发，加大财政投入力度，根据国家对一般诊疗费医疗服务价格项目收费的规定，结合新版基层医疗卫生机构财务制度规定，对一般诊疗费进行改进和完善，使医保支付比例向基层医疗卫生机构倾斜。另外，可适当提高医保缴纳额，多吸收年轻人员参保以平抑参保人员比例，增加医保基金积累。但也有研究表明，当前基本医保基金结余率都过高[22]，在这种情况下，应充分利用过多的结余资金对一般诊疗费进行报销，最大限度地发挥医保基金作用，提高一般诊疗费报销水平。

4 结语

一般诊疗费政策实施3年有余，在政府举办的基层医疗卫生机构基本得以实施，取得了很大进展。但要真正发挥一般诊疗费的补偿作用，着实减轻群众的就医负担，还需进一步完善基本医保报销政策，在以后的实施过程中要不断探索与创新，以更好地促进一般诊疗费政策实施，保证基本药物制度的顺利实施，并最终达到维护人民健康的目的。

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（本文编辑：邹 钰）

Thinking about general medical expenses bring into basic medical insurance

WU Pei-pei, WANG Sheng
(Medical School of Hangzhou Normal University, Hangzhou Zhejiang 310036, China)

It is not only relates to successful implementation of national essential medicines systems, but also to people’s vital interests that reasonable compensation for general medical expenses. The paper thinks from four respects on reimbursement policy, items, the budget management and basic medical insurance capability, and finds the reimbursement policy is not perfected, reimbursement items are not unified, budget management is difficult to predict and basic medical insurance is hard to bear. Finally, the paper puts forward the corresponding proposals and countermeasures as perfect the reimbursement policy, unify reimbursement items, improve the budget management level and share the tolerance of basic medical insurance.

general medical expenses, basic medical insurance, reimbursement policy

R197.1

A

1003-2800(2015)03-0150-04

2014-11-04

教育部人文社会科学研究青年基金项目（11YJC630196）

吴培培（1987-），女，陕西人，在读硕士研究生，主要从事健康管理方面的研究。

汪 胜（1978-），男，安徽人，副教授，主要从事卫生政策与管理、健康管理方面的研究。