“小骨片”支架成形术修补额窦大缺损的初步探讨

仇琰凯 柳羲 张帆 吕行 王跃华 刘利

【摘要】目的探究“小骨片”支架成形术在修补额窦（FS）大缺损的应用。方法回顧性研究哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科2021年5月—2023年8月间收治的10例行前额底入路并使用“小骨片”支架进行FS重建的患者。结果10例患者中，2例颅咽管瘤、1例垂体瘤、1例胶质瘤、1例动脉瘤、5例脑膜瘤；4例患者彻底清除FS黏膜，6例患者黏膜无特殊处理，术后随访1～26个月，平均10.3个月，随访显示所有患者均无脑脊液漏、术后感染或粘液囊肿。结论“小骨片”支架成形术简单、有效，可以恢复FS的形态，保留生理功能，避免术后并发症。

【关键词】神经外科前颅底手术；额窦缺损；支撑骨片；额窦重建

【中图分类号】R651【文献标志码】A【文章编号】16727770（2024）02017804

Preliminary exploration of reconstruction by “small bone pieces” stenting in repair of large frontal sinus defects QIU Yankai， LIU Xi， ZHANG Fan， et al. Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150001， China

Corresponding author： LIU Li

Abstract：  ObjectiveTo explore the application of “small bone pieces” stenting in reconstruction of large frontal sinus（FS） defects. Methods10 patients admitted to Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from May 2021 to August 2023， who underwent FS reconstruction using “small bone pieces” stenting via the anterior frontal floor approach were analyzed retrospectively. Results10 patients included 2 craniopharyngiomas， 1 pituitary tumor， 1 glioma， 1 aneurysm， and 5 meningiomas. 4 patients had severe mucosal violation requiring removal， while 6 with no special treatment for mucosa. Postoperative followup was 1 month to 26 months， with an average of 10.3 months. Clinical followup showed no cerebrospinal fluid leak， postoperative infection， or mucoceles in any patient. ConclusionReconstruction with “small bone pieces” stenting is simple and effective， and it can restore the FS morphology， preserve physiological functionality， and avoid postoperative complications.

Key words： neurosurgical anterior skull base surgery; frontal sinus defect; supporting bone pieces; frontal sinus reconstruction

额窦（frontal sinus，FS）处于额骨眉弓之后，是一对内壁富有黏膜的含气三角形空腔［1］，通过鼻额管（nasofrontal duct，NFD）开口于中鼻道［2］。FS左右多不对称，在解剖学中FS由四个壁构成，前壁为额骨外板，后壁为额骨内板，底壁为眶上壁，内侧壁为FS的骨性中隔［3］，大小存在明显的个体差异性［4］。神经外科前颅底入路中，为了减少对脑组织的牵拉，更好地暴露病变，广泛开放FS的概率增大。FS封闭不好，容易导致脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）漏、FS炎和颅内感染［5］，特别是NFD阻塞时，黏液囊肿易于形成，偶尔会导致延迟发生的感染［6］。本文回顾性分析2021年5月—2023年8月在哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科四病房行前额底入路并使用“骨片”支架进行FS重建的患者，旨在探究“小骨片”支架成形术在修补FS大缺损的应用。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料共纳入10例行“小骨片”支架FS重建术的患者，其中男5例，女5例；年龄36～66岁，中位数55岁；2例颅咽管瘤，1例垂体瘤，1例胶质瘤，1例动脉瘤，5例脑膜瘤。纳入标准：（1）术中FS开放＞6 mm×6 mm；（2）术前及术后数据完整。排除标准：（1）术中FS未开放；（2）FS开放缺损≤6 mm×6 mm。所有患者或亲属均签署知情同意书。

1.2方法根据具体的前颅底病变，选择合适的前颅底入路，如冠状开颅入路、眶外侧入路和翼点入路。当FS黏膜损伤较轻时，保留FS黏膜并消毒；当黏膜损伤较重时，彻底清除FS黏膜并消毒，根据FS顶壁缺损的形状，利用铣刀裁剪骨瓣的内板，制备“小骨片”。将“小骨片”放置在FS顶壁的缺损处，利用“耳脑胶”等固定（图1A、B）。将巨大缺损变为小缺损，再以骨蜡封闭（图1C）。彻底清除FS中可能阻碍NFD的血凝块和微小骨颗粒，并给予生理盐水冲洗。下一步，打开硬脑膜，切除肿瘤或者夹闭动脉瘤，然后以水密方式仔细缝合硬脑膜，利用带蒂帽状腱膜贴敷（图1D）在修补FS的最外层，并重新定位骨瓣，然后分层缝合。

1.3术后管理患者术后预防性使用抗生素2 d，术后出现脑膜炎體征和高热的患者需进行脑脊液和头部磁共振检查，以检测是否存在脑膜炎、脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿或皮下脓肿，术后3个月常规复查，之后每年复查一次，以检查是否有如上症状［7］。

2结果

2.1术后情况本研究中，4例患者彻底清除FS黏膜，6例患者黏膜无特殊处理，术后随访1～26个月，平均10.3个月，患者均未发生CSF漏、FS炎及颅内感染（表1）。

2.2典型病例患者女，45岁，有间歇性头痛2年以上、呕吐4周病史。术前核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示巨大前颅底脑膜瘤（图2）。额底纵裂入路切除前颅底脑膜瘤，采用“小骨片”重建顶壁大面积缺损的FS。术后MRI示，肿瘤全切除，成功的FS重建和干净的窦腔（图3）。患者恢复良好，患者术后病理，根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）脑膜瘤病理学分级为WHO Ⅰ级。

3讨论

FS是额骨内的空气腔，特点是大小变化很大，从成长不全到高度发达和多室。FS黏膜与其他鼻窦黏膜不同，在受到外界刺激后有形成囊肿的倾向，FS黏膜正常的纤毛上皮细胞在继发急性炎症的环境下将失去纤毛或其游动的能力，使囊液潴留，囊肿扩大［89］。FS腔变化很大，使FS黏膜总是很难清除彻底。神经外科开颅术后FS重建是一个重点关注问题，不恰当的FS处理可能会导致CSF漏和FS感染。这些情况可能会进一步发展为脑膜炎和颅内脓肿，导致术后效果不佳和住院时间的延长。

开放FS首先需要将三角形的FS前壁和后壁汇合处打开，这就形成了一个新的解剖学概念，FS顶壁［5］（图4）。现在国内外封闭较大FS缺损主要包括两种手术方法，其一是通过缝合黏膜缺损，使FS黏膜保持完整，然后用自体脂肪等填塞残腔［7］；其二完全剥除FS黏膜，然后用肌肉、脂肪或骨蜡填塞，翻转额骨骨膜或转移带蒂肌瓣封闭FS开口［10］。 临床实践中我们发现各种处理方法都有不足之处［1113］。

近年来神经外科前颅底入路，如额下经基底入路、冠状开颅术、眶外侧入路和翼点入路，为使开颅手术的下缘穿过眼眶缘或略低，开放和祛除FS的范围越来越大。由于更广泛的FS暴露和更大的缺损，较大FS缺损关闭已变得更具挑战性和必要性。FS处理一直是神经外科中的难题，两种主流技术用于FS重建。在2015年Takeuchi等［7］在日本进行的一项研究中，103例患者在双额开颅术后进行FS重建，FS黏膜使用单缝入路缝合仔细闭合。虽然这种方法被认为是重建的理想方法，但实现无缝黏膜重建可能是困难的，特别是在处理脆弱和薄的黏膜组织时。该研究认为，受伤的鼻窦通常需要大约3个月的时间才能完全上皮化。在此期间，建议患者不要打喷嚏，以防止CSF漏和随后的感染。然而，这些预防措施可能会影响患者的舒适度和术后生活质量。

另一种技术包括完全祛除FS黏膜，然后用肌肉、脂肪或骨蜡填塞FS以进行闭塞。这种方法不考虑FS形态或黏膜完整性的情况，从而可能节省手术时间。然而，FS解剖变异多样，完全祛除FS黏膜是一个挑战，可能会残留黏膜。应用大量的脂肪、肌肉或者筋膜填塞FS有导致NFD堵塞的可能，导致FS炎甚至颅内感染等疾病。此外，残留的黏膜也可能导致黏液囊肿的形成。

自体组织被认为是FS闭塞的理想材料，脂肪由于其来源广泛和可塑性而被广泛使用［5］。然而，脂肪的使用可能会导致供体部位的额外损伤并延长手术时间。填塞大的FS缺陷通常需要大量的脂肪来闭合。另外，各种合成材料，包括聚甲基丙烯酸甲酯、羟基磷灰石水泥及其衍生物，已用于FS闭塞，它们通常与较高的成本相关，这些材料不可吸收，增加感染风险并可能导致慢性炎症和伤口愈合不良［14］。

此外，一些研究人员还尝试了其他方法。2003年，Mori［10］采用了一种技术，将一块小的楔形骨插入NFD 上鼻隐窝，形成一个小的骨顶，进而达到封闭FS的目的。在2006年，Donath等［15］在开颅术中使用FS颅骨化来解决FS缺陷。2014年Robiony等使用简单的骨网上拉技术治疗FS壁粉碎性骨折，同时保留其解剖结构［13］，但这些方法的前提条件是确保硬脑膜完整，故该方法不适用于神经外科的前颅窝底手术，只适用于硬脑膜完整的耳鼻喉科手术。2022年Guo等介绍了一种使用吸收性明胶海绵和血管化颅周瓣的组合技术，用于在额部开颅术中处理暴露的FS［5］。这些不同的方法显示出积极的成果，但是，公认的最好的方法还没有出现。

与其他研究比，本研究提出并在临床上应用了一种更实用、有效、损伤小和经济的FS重建技术［16］。当开口≤6 mm×6 mm时，以骨蜡可以有效封闭缺损；当FS缺损＞6 mm×6 mm时，骨蜡封闭缺少支架，容易塌陷到FS腔中，导致封闭失败。因此，本研究利用“小骨片”作为支架，将较大缺损变为小缺损，然后利用骨蜡进行封闭，达到个性化重建较大FS顶壁缺损。“小骨片”取材于骨瓣的内板，根据缺损大小，利用铣刀裁剪骨片，原则是将骨片嵌入巨大的FS顶壁缺损，形成稳定的支架，为下一步利用骨蜡严密封闭打好基础。这种方法恢复了FS的形态，保留了生理功能。最重要的是，根据黏膜损伤的具体情况决定是否切除黏膜，避免了不必要的切除和干预FS黏膜，轻微暴露或侵犯的病例可以不进行剥离，FS黏膜严重暴露或侵犯的病例需要切除黏膜。这不仅缩短了手术时间，而且简化了手术过程。该方法与目前耳鼻喉科FS黏膜保护的主流原则保持一致，即尽可能地保留FS腔黏膜的完整性。本研究中，没有患者发生严重的术后并发症，与之前报告的术后发病率范围为0%～17%的研究一致［710，17］。因此，鉴于本研究的有效性和实用性，为日后临床的硬膜下手术奠定了坚实的基础。

然而，本研究还存在一些局限性，所使用的样本量相对较小，因此未来的研究应不断扩大样本量，以提高该方法的有效性。另外，一些研究人员报告了手术后长达35年的并发症［7］，因此，需要更长的随访期来全面评估长期并发症，如粘液囊肿的形成。

利用“小骨片”作为支架，将较大缺损变为小缺损，然后利用骨蜡进行封闭，达到个性化重建较大FS顶壁缺损，该重建技术可以恢复FS的形态，保留生理功能，避免术后并发症，根据黏膜损伤的具体情况决定是否切除黏膜，避免了不必要的切除和干预FS黏膜。这种实用、有效的技术为神经外科前颅底手术中处理大的FS缺损提供了可行的策略。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

［参 考  文  献］

［1］Park JA，Lee YJ，Yeo IS，et al.Threedimensional linear and volumetric computed tomography analysis of the frontal sinus［J］.Anat Cell Biol，2022，55（2）：142147.

［2］杨远达，吴春发，杨钰桢，等.术中额窦开放对术后中枢神经系统感染的影响因素分析［J］.中华神经外科杂志，2020，36（12）：12411246.

［3］王奎吉，赵国强，王平，等.眶上切迹指引下内镜经眶径路额窦手术的解剖学研究［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2022，29（8）：516520.

［4］Djoric＇ I，Trivic＇ A，Barna M，et al.Multidetector CT of the nasal cavity and paranasal sinuses variations in 73 patients［J］.Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2022，74（Suppl 3）：46534665.

［5］Guo YW，Fu XY，Yin W，et al.A practical and economical method for frontal sinus reconstruction after frontal craniotomy：a singlecenter experience with 140 patients［J］.Front Surg，2022，9：919276.

［6］Kim I，Kim JM，Kim J，et al.Management of frontal sinus trauma：a retrospective study of surgical interventions and complications［J］.Maxillofac Plast Reconstr Surg，2024，46（1）：4.

［7］Takeuchi S，Tanikawa R，Katsuno M，et al.An effective method of frontal sinus reconstruction after bifrontal craniotomy：experience with 103 patients［J］.World Neurosurg，2015，83（6）：907911.

［8］劉姿，孙岩，张宇，等.外伤致额窦多发黏液囊肿1例［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2020，27（1）：4950.

［9］Pisano J，Tiwana PS.Management of panfacial，Nasoorbitalethmoid and frontal sinus fractures［J］.Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2019，27（2）：8392.

［10］Mori K，Nakajima M，Maeda M.Simple reconstruction of frontal sinus opened during craniotomy using small autogenous bone piece：technical note［J］.Surg Neurol，2003，60（4）：326328;discussion328.

［11］Matsuura J，Otsuka T，Nakagawa T，et al.Frontal sinus repair using polymethyl methacrylate after bifrontal craniotomy［J］.World Neurosurg，2018：S1878S8750（18）329061.

［12］Ito S，Nagayama K，Iino N，et al.Frontal sinus repair with free autologous bone grafts and fibrin glue［J］.Surg Neurol，2003，60（2）：155158;discussion158.

［13］Robiony M，Della Pietra L，Bertossi D，et al.A simple method for the repair of frontal sinus fracture：the bone mesh pullup technique［J］.Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2014，7（1）：7984.

［14］Kokosis G，Vorstenbosch J，Lombardi A，et al.Use of the omental free flap for treatment of chronic anterior skull base infections［J］.Plast Reconstr Surg Glob Open，2020，8（8）：e2988.

［15］Donath A，Sindwani R.Frontal sinus cranialization using the pericranial flap：an added layer of protection［J］.Laryngoscope，2006，116（9）：15851588.

［16］Ortiz Torres M，Ziu E，Agunbiade S，et al.Bifrontal osteoplastic flap：an option to decrease infection in bifrontal craniotomies with skull base osteotomies［J］.Brain Sci，2022，12（2）：163.

［17］Govind A，Jelmini J.An endonasal incision adds a second vector of manipulation during percutaneous reduction of fractures involving the frontonasal region［J］.Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2021，14（2）：162166.