首次早期肠内营养患者发生ICU 获得性衰弱的影响因素研究

刘亚楠 陈参参 吴 豪 张 娟 臧舒婷

ICU 获得性衰弱（intensive care unit acquierd weakness，ICU-AW）多发生于ICU 患者中，主要是一类由不同病因导致的获得性神经肌肉功能障碍综合征。有调查显示：ICU-AW 在危重患者中的发生率为25%～74%［1］。ICU-AW 的发生不仅延长了机械通气的时间，而且增加了患者的住院时间和经济负担，甚至增加患者的死亡率，严重影响了患者预后。因此早期探索ICU-AW 发生的影响因素，并对高危患者给予早期干预是降低ICU-AW 发生的有效措施［2］。进行早期肠内营养是ICU 患者治疗过程中非常重要的一部分，不但能够提供机体代谢所需要的能量和营养物质，避免肌肉蛋白质的快速分解和代谢，而且能够改善机体免疫状况，增强机械通气患者的呼吸肌力量［3］。但是不合理的早期肠内营养治疗时机和能量-蛋白供应以及发生肠内营养不耐受等情况均会导致ICU-AW 的发生［4-5］，但是目前针对首次早期肠内营养治疗的患者发生ICU-AW 影响因素的相关研究较少，因此本研究拟进一步探讨首次早期肠内营养治疗的患者发生ICU-AW的影响因素，以期为针对性干预影响因素提供参考依据，减少首次早期肠内营养患者ICU-AW 的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2021年1月至2022年12月，选取在河南省人民医院EICU 进行首次肠内营养7 d 以上的212例患者为研究对象，其中男性124例，女性88例；年龄 18～89 岁，平均（55.21±14.51）岁。纳入标准：①年龄≥18 岁且≤90 岁；②首次肠内营养时间≥7 d，过程无中断；③启动首次肠内营养治疗后预计ICU 住院时间≥7 d；④经鼻胃管进行肠内营养者；⑤能进行肌力测试者。排除标准：①进行腹部手术患者；②有神经或肌肉疾病者；③入住EICU 前已经接受或正在进行肠内营养治疗者；④入院前长期卧床、或合并谵妄、昏迷、语言障碍患者；⑤入EICU 时经过评估已出现衰弱症状者；⑥治疗期间出院、死亡及放弃治疗者。本研究通过医院伦理审查委员会审批［（2022）伦理新技术第（195）号］。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 根据早期肠内营养治疗期间是否发生ICU-AW 分为两组，分别为ICU-AW 组和非ICU-AW 组。采用研究者自行设计的资料收集表收集两组患者的资料，包括主要病因、年龄、性别、是否进行机械通气、APACHEⅡ评分、血糖、是否使用血管活性药物、是否进行肾脏替代治疗、是否使用皮质类固醇药物、是否使用神经肌肉阻滞剂、早期肠内营养时间、平均每日供应的热卡量及蛋白量、是否发生肠内营养不耐受、肠内营养前及7 d 时的腹内压等。

1.2.2 ICU-AW 的诊断标准 ICU-AW 是否存在采用医学研究理事会肌力评分来评估及诊断，评估前要求患者至少能回应3 项指令（睁眼、闭眼、看着我、伸舌、皱眉、点头），评估患者包括腕部、肘部、肩部、踝关节、膝关节及髋关节6 组四肢肌群的肌力，根据肌力 0～5级分别赋分 0～5 分，四肢肌群肌力得分相加得出总得分。肌力评分得分越高证明肌力越好，得分为0 表示四肢瘫痪，得分为60 表示肌力正常，得分＜48 分即可诊断为ICU-AW［1］。

1.2.3 腹内压测定方法 分别于患者开始早期肠内营养治疗前和开始7 d 后由责任护士经膀胱腹内压测量法进行床旁测量腹内压并记录。协助患者取仰卧位，排空膀胱后连接留置导尿管，将导尿管与压力传感器相连，以髂嵴腋中线交点为零点，注入36～37 ℃无菌生理盐水20 mL，校准零点，待监护仪上的波形稳定后在患者呼气末进行读数并记录。当连续两次数据≥12 mmHg 时即为腹内高压［6］。

1.3 统计学方法 采用统计学软件SPSS 21.0 对数据进行处理与分析，以±s表示符合正态分布的计量资料，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，同时进行影响因素的单因素分析和多因素logistic 回归分析，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首次早期肠内营养治疗的患者发生ICU-AW 的单因素分析 单因素分析结果显示：ICU-AW 组和非ICU-AW 组在年龄、机械通气、APACHEⅡ评分、血糖、进行肾脏替代治疗、使用皮质类固醇药物、平均每日热卡量、平均每日蛋白量、是否发生肠内营养不耐受、肠内营养治疗第7 天时腹内压等方面差异有统计学意义（P＜0.05）；其中ICU-AW 组患者发生肠内营养不耐受的比例（31.58%）高于非ICU-AW 组（14.71%），同时ICU-AW 组患者腹内压（16.42±1.52）cmH2O，高于非ICU-AW 组（12.88±2.19）cmH2O，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 首次早期肠内营养治疗的危重患者发生ICU-AW的危险因素分析 以是否发生ICU-AW 为因变量（是=1，否=0），以单因素分析中有统计学意义的影响因素为自变量进行logistic 回归分析。自变量的赋值方式如下年龄（原值带入）、是否机械通气（是=1；否=0）、APACHEⅡ评分（原值带入）、血糖是否在正常范围（是=1；否=0）、是否进行肾脏替代治疗（是=1；否=0）、是否使用皮质类固醇药物（是=1；否=0）、是否肠内营养不耐受（是=1；否=0）、肠内营养7 d 后腹内压值（原值带入）、平均每日热卡量（原值带入）、平均每日蛋白量（原值带入）。logistic 回归分析结果显示首次早期肠内营养的患者发生ICU-AW 的危险因素分别为年龄大、机械通气、APACHEⅡ评分高、使用皮质类固醇药物、存在肠内营养不耐受、平均每日热卡量低、平均每日蛋白量低、 肠内营养第7 天时腹内压高，见表2。

表1 首次肠内营养治疗的危重患者发生ICU-AW 的单因素分析

表2 早期肠内营养患者ICU获得性衰弱发生的危险因素分析

3 讨论

ICU-AW 不仅影响患者的治疗效果，而且对疾病的预后极为不利［7］，但是目前对于ICU-AW 尚缺乏治疗方法，因此，早期发现危险因素，并给予及时干预非常重要。本研究不仅纳入了疾病和治疗的因素，同时也纳入了早期肠内营养的相关因素，明确了首次早期肠内营养治疗的患者发生ICU-AW 的危险因素，为预防早期肠内营养患者ICU-AW 发生提供了依据，指明了方向。

本研究结果显示，首次早期肠内营养患者ICU-AW的发生率高达35.85%，低于侯芳等[1]的研究结果，可能与选择的研究对象不同有关。本研究中显示：年龄、机械通气、APACHEⅡ评分、血糖、进行肾脏替代治疗、使用皮质类固醇药物等疾病和治疗因素，热量-蛋白供应量、是否有喂养不耐受及腹内压等早期肠内营养因素均影响了ICU-AW 的发生，与相关研究结果一致[1,8-9]，其中年龄大、机械通气、APACHEⅡ评分高、使用皮质类固醇药物、平均每日热卡量及蛋白量低、发生肠内营养不耐受、肠内营养第7天时腹内压高则是ICU-AW 发生的危险因素。随着年龄增大，患者的各项生理功能逐渐减退，胃肠道功能也出现退化，胃肠蠕动减慢，肠道菌群发生改变，出现喂养不耐受[10]，运动功能退化出现肌肉萎缩、肌力和肌张力下降[11]；而进行机械通气时易出现呼吸肌失用性萎缩且容易出现呼吸道感染，导致多器官功能衰竭，影响神经肌肉的功能[12]；APACHEⅡ评分高时，患者的各项机能受损严重，肌肉及蛋白的合成受到影响[13]；而使用皮质类固醇药物会激活体内的糖皮质激素受体，导致受体功能失调、肌肉神经调配功能紊乱，同时皮质类固醇药物本身的亲脂特性溶入肌细胞的各种脂质膜结构中导致肌细胞损伤、促进肌肉组织蛋白的分解、使体内脂肪重新分布于面部而导致四肢蛋白脂肪储备不足、导致神经及肌肉的结构及功能改变[14-15]。因此，疾病和治疗因素对ICU-AW 的影响主要作用机制是影响了肌肉蛋白的合成及再分布。目前，临床上对ICU 患者尽可能早期实施肠内营养治疗已经达成共识，早期肠内营养支持可有效保障患者身体代谢所需要的营养，改善免疫功能，提高生活质量[16-17]。但是实施早期肠内营养的过程中，患者可能会出现呕吐、反流、腹泻、腹胀甚至腹内压增高等不耐受的情况，导致患者营养不良，肌肉蛋白质合成减少，但是危重患者的肌肉分解代谢较强，从而使肌肉质量减少，呼吸肌力及肢体肌力下降、骨骼肌肉萎缩，从而诱发ICU-AW[18]。本研究证实，早期肠内营养相关的平均每日热卡量-蛋白量供应低、出现不耐受以及腹内压高是ICU-AW 发生的危险因素。究其原因是因为平均每日热卡量-蛋白量低导致机体合成蛋白质的原料不足[19]，而不耐受与腹内压增高则影响了机体对能量和蛋白质的消化吸收。两者均导致肌肉蛋白质合成障碍，影响了肌肉的正常功能[20]。本研究启示临床工作中，在做好患者的营养风险评估与营养支持管理的同时，及时处理引起营养不耐受的情况，在患者能够承受的范围内尽可能的给患者提供更多的热卡量及蛋白量，同时尽早行腹内压监测以及时发现腹内高压并进行干预。

综上所述，首次早期肠内营养治疗的患者发生ICU-AW 的影响因素为年龄大、机械通气、APACHEⅡ评分高、使用皮质类固醇药物、平均每日热卡量及蛋白量低、发生肠内营养不耐受、肠内营养7 d 时腹内压高，为临床预防早期肠内营养患者ICU-AW 发生提供了参考依据。但是本研究也存在一些不足，首先本研究为单中心研究，病例来源及资料收集局限，病例数偏少；其次本研究只收集了经鼻胃管进行肠内营养的患者，未纳入鼻肠管患者，未来需将喂养途径纳入研究，同时进行多中心、大样本研究来进一步论证研究结果。