个性化咬合诱导矫治器在儿童安氏Ⅱ类1 分类错合畸形患儿中的应用研究

耿荣光 韩 爽 王占礼

安氏Ⅱ类1 分类是儿童生长发育期较常见的错合畸形，不同牙列时期患病率10.10%～25.77%不等［1］。此类错合畸形常伴随口腔不良习惯的发生［2］，临床常表现为上颌前突、下颌后缩等情况，这会对患者容貌、口腔健康及心理产生一定的影响［3-4］。传统功能矫治器能够治疗此类错合畸形，但存在椅旁操作时间长，戴用不舒适等缺点［5］。因此，寻求符合儿童不同口腔状况的个性化肌功能矫治器已成为目前临床治疗早期错合畸形的研究热点。个性化咬合诱导矫治器（LM-Dental 公司，芬兰）是一种根据儿童牙弓大小进行个体化制作的覆盖式矫治器，包括预设的弓形及理想的上、下颌位置关系，弓形中容纳牙齿的凹槽有利于牙齿的排齐，具有施力温和，戴用时间短等优点。以往研究大多应用二维平片评估矫治器的临床疗效，且治疗结果存在争议。因此，本研究应用个性化咬合诱导矫治器治疗儿童安氏Ⅱ类1 分类错合畸形，并与传统功能矫治器进行对比，从三维方向探讨个性化咬合诱导矫治器的临床疗效，以期为临床早期治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至2022年5月于合肥市口腔医院进行早期治疗的安氏Ⅱ类1 分类患儿60例，按随机数字表法分为罗慕组和传统功能矫治器组（Twin-block，TB），每组30例。考虑到生长发育对研究的影响，同时收集30例安氏Ⅱ类1 分类但未参与早期矫治的儿童为对照组，随访观察。其中罗慕组：男性16例，女性14例，平均年龄（8.95±0.46）岁；TB 组：男性17例，女性13例，平均年龄（9.14±0.40）岁；对照组男性15例，女性15例，平均年龄（9.06±0.37）岁。3 组患儿年龄均为8～10 岁，治疗（观察）时间为12 个月。3组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经过了合肥市口腔医院伦理委员会审核批准［批准号：YJS20220108］。所有研究对象本人同意，其亲属均完成了知情同意书的签署。

表1 3组患儿基线资料对比

纳入标准：①安氏Ⅱ类1 分类错合畸形［6］；②混合牙列期，年龄8～10 岁；③颈椎X 线片提示CVM Ⅱ期或CVM Ⅲ期；④上颌发育正常，下颌后缩，4°＜上下齿槽座角（AB plane angle，ANB）＜8°；⑤4 mm＜前牙覆盖＜10 mm；⑥水平生长型；⑦有口腔不良习惯者。排除标准：①依从性差者；②扁桃体、腺样体肥大影响呼吸未经治疗者；③高角生长型；④颞下颌关节疾病者；⑤上颌骨和/或下颌骨明显不对称者；⑥正畸矫治史或系统性疾病史。

1.2 方法 所有患儿在治疗前、治疗12 个月后分别拍摄锥形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT）（NewTom ，意大利）、头颅侧位片（Planmeca，芬兰），并进行常规口内、口外照片拍摄及石膏模型制取。将CBCT 数据以医学数字成像和通信（digital imagine and communications in medicine，DICOM）文件格式导入Mimics Research 21.0 逆向工程软件测量下颌骨高度和长度、上下牙弓宽度；将头颅侧位片导入Dolphin Imaging 软件进行相关指标测量。CBCT、头颅侧位片均由同一名放射科医生进行操作。罗慕组和TB 组在治疗过程中进行了定期随访，并在治疗后记录主观评分［7］。主观评分记录内容包括患儿及其家长评价矫治器佩戴顺利、佩戴舒适性和佩戴依从性情况，每项目满分5分，评价标准为很差（1 分）、差（2 分）、一般（3 分）、良（4分）、优（5 分）。分数越高，表明患儿及家长对矫治器的满意程度越好。所有患者均完成了治疗及随访。

1.2.1 罗慕组 i-Tero 口内扫描仪（爱奇公司，中国四川）扫描患者上下牙列后获得数字化模型，根据患者口内不同情况，设计与模型相匹配的个性化咬合诱导矫治器。要求患者每天晚上睡觉时配戴矫治器10～12 h，4～6 周复诊一次，对于肌功能异常患者，建议进行肌功能练习，如唇肌训练、鼓气训练等（图1）。

图1 个性化咬合诱导矫治器的口外观（A） 及口内观（B）

1.2.2 TB组 患者取石膏模型、进行咬合记录。咬合重建时，要求对于上下中线轻微不对称的患者，不需通过咬合重建使上下中线一致，待进入二期矫治后再进行中线调整。矫治器由上颌唇弓、下颌邻间钩等组成，可引导下颌至前伸位。要求患者全天配戴矫治器，4～6周复诊一次。

1.2.3 研究指标 （1）将CBCT 数据以DICOM 文件格式导入Mimics Research 21.0，随后新建蒙版，调整合适的阈值分离出研究目标，利用增值蒙版消除噪点，分离蒙版得到粗糙上、下颌骨，增值特征和去除特征进行上、下颌骨的精确修复，最后得到完整的上、下颌骨三维模型［8］。应用软件自带测量工具测量下颌升支高度、下颌基骨长度、上牙弓宽度和下牙弓宽度（图2）。（2）将所有头颅侧位片导入Dolphin Imaging 软件完成研究项目的测量，包括骨性指标8 项。①SNA 角：上齿槽座角；②SNB 角：下齿槽座角；③ANB 角：上下齿槽座角；④FMA：下颌平面角；⑤N-S-Ar 角：鞍角；⑥S-Ar-Go角：关节角；⑦Ar-Go-Me 角：下颌角；⑧N-Me：前面高（图3～4）。牙性指标7 项。①U1-NA 角；②U1-NA距；③L1-NB 角；④L1-NB 距；⑤IMPA 角；⑥前牙覆合；⑦前牙覆盖（图5）。为保证数据测量结果准确，所记录的数值由同一测量者测量3 次取平均值。

图2 下颌骨及上下颌牙弓宽度测量示意图

图3 头影测量位点示意图

图4 骨性测量指标示意图

图5 牙性测量指标示意图

图6 正畸治疗前面照

图7 正畸治疗前口内照片

图8 正畸治疗前辅助检查

图9 正畸治疗后面照

图10 正畸治疗后口内照

图11 正畸治疗后辅助检查

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 进行统计分析。计数资料以例数与百分比进行描述，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用±s表示，不符合正态分布的以M（P25，P75）表示；组间比较采用独立样本t检验、单因素ANOVA 方差分析，组内比较采用配对样本t检验；不符合t检验条件的采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患儿治疗前后下颌骨及牙弓宽度比较 治疗后，罗慕组Co-Go、Go-Po、UR6-UL6、LR6-LL6 增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。TB 组Co-Go、Go-Po、UR6-UL6 增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。3 组间治疗前后差值比较，Co-Go、Go-Po、UR6-UL6、LR6-LL6 差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患儿颌骨、牙弓宽度相关指标对比

2.2 3组患儿治疗前后骨性测量指标比较 治疗后，罗慕组SNB 增加、ANB 减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。TB 组SNB、FMA、Ar-Go-Me 增加，ANB 减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。3 组间治疗前后差值比较，SNB、ANB、FMA、Ar-Go-Me 差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 3组患儿骨性相关指标对比

2.3 3组患儿治疗前后牙性测量指标比较 治疗后，罗慕组U1-NA、覆合、覆盖减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。TB 组L1-NB、IMPA 增加，U1-NA、覆合、覆盖减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。3 组间治疗前后差值比较，U1-NA、L1-NB、IMPA、覆合、覆盖差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 3组患儿牙性相关指标对比

2.4 治疗组12 个月后主观评价情况 罗慕组配戴顺利、配戴舒适性、配戴依从性主观评分高于TB 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2组患儿主观评分比较 （± s，分）

表5 2组患儿主观评分比较 （± s，分）

组别罗慕组TB组t值P值例数30 30配戴顺利4.13±0.35 3.60±0.51-3.347 0.003配戴舒适性4.07±0.26 3.20±0.41-6.879＜0.001配戴依从性3.60±0.51 3.13±0.35-2.928 0.007

2.5 典型病例 患儿石某，首诊年龄9 岁。主诉：上牙齿前突。查体：混合牙列，磨牙远中关系，上中切牙唇倾，上牙弓略狭窄，中线不齐，前牙覆盖Ⅱ°，覆合Ⅱ°。既往史：打鼾史。治疗计划：内收上前牙，扩大上下牙弓，初步排齐牙齿，改善覆合覆盖，引导未萌恒牙正常萌出。

3 讨论

错合畸形是否需要进行早期治疗是近些年来热议话题，多数学者持肯定观点，原因在于早期矫治能够对牙颌面发育、口腔健康和功能、颜面美观、甚至身心健康产生积极作用［9-10］。研究表明，个性化咬合诱导矫治器不仅可以解决儿童个别前牙反合［11］、前牙间隙［12］、改善前牙覆合覆盖以及下前牙轻度拥挤等［13］临床问题，还可以改善口颌系统功能与形态平衡［14］，故在儿童早期矫治领域具有重要作用。

以往对于个性化咬合诱导矫治器的临床疗效，学者们多采用二维方法进行测量评价［15］。本研究将下颌骨单独提取，以髁突顶点（Co）至下颌角点（Go）的距离代表下颌升支高度，在三维空间对下颌骨的变化进行测量，使结果更加准确［16］。本研究结果显示，罗慕组和TB 组治疗12 个月后，下颌升支高度与下颌基骨长度均增加，差异有统计学意义（P＜0.05），而对照组差异无统计学意义（P＞0.05），说明排除自然生长的影响，两种矫治器均能促进下颌骨向前向下生长。而Usumez 等［17］研究则认为，治疗前后的下颌升支高度的变化差异没有统计学意义，究其原因，可能为其研究中下颌升支的高度以关节点（Ar）至下颌角点（Go）的距离表示，从而忽视了髁突这一生长发育中心点对研究结果的影响。本研究组间比较显示，罗慕组治疗后的下牙弓宽度增加，差异具有统计学意义（P＜0.05），而TB 组治疗后的下牙弓宽度变化差异无统计学意义（P＞0.05），说明个性化咬合诱导矫治器较TB 矫正器具有良好的改善下牙弓宽度作用。

本研究各项骨性测量指标中，罗慕组和TB 组治疗12 个月后SNB 均增加，ANB 均减小，差异有统计学意义（P＜0.05），而对照组ANB 减小，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗前后差值比较显示，SNB、ANB变化差异无统计学意义（P＞0.05）。说明两种矫治器均具有导下颌向前作用。罗慕组治疗后Ar-Go-Me、FMA 增加，差异无统计学意义（P＞0.05），而TB 组治疗后Ar-Go-Me、FMA 增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗前后差值比较显示，Ar-Go-Me、FMA 变化差异有统计学意义（P＜0.05）。提示对于下颌平面角正常稍偏大的患者，在治疗骨性Ⅱ类错合畸形时应优先选用个性化咬合诱导矫治器，而非传统TB矫正器，以免面下1/3 增长过多，造成严重的高角骨面型。

既往研究表明，下前牙唇倾可能对下颌骨矢状向生长和疗效的稳定性产生不利影响［18］。因此正畸中减小甚至避免下前牙的倾斜移动是至关重要的。本研究各项牙性测量指标中，罗慕组治疗12 个月后L1-NB、IMPA 增加，但差异无统计学意义（P＞0.05）；TB 组L1-NB、IMPA 增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明经个性化咬合诱导矫治器治疗后，下前牙发生了更少的唇向倾斜移动。而纪俐彣等［19］通过MRC 肌功能训练器和TB 矫正器治疗25例骨性Ⅱ类错合患者研究结果得出，两种矫治器均使下前牙发生唇向倾斜移动，但组间差异无统计学意义。分析原因可能为，相较于MRC 肌功能训练器，个性化罗慕咬合诱导矫治器能够针对不同牙弓进行精准化匹配，能有效包裹下前牙，防止下前牙倾斜移动。

Stefanovic 等［20］研究通过比较患者对不同矫治器的接受程度，发现不同种类矫治器对患者依从性的影响是不同的。Pakkhesal 等［21］研究表明，在TB 矫正器治疗6 个月期间，患者的口腔健康相关生活质量较差，对治疗效果造成了一定的影响。本研究通过对患者治疗12 个月后的配戴顺利性、配戴舒适性以及配戴依从性进行评价分析，研究结果显示，罗慕组高于TB 组，差异具有统计学意义（P＜0.001）。说明在主观评价方面，患者对个性化咬合诱导矫治器接受程度更高。

本研究不足之处在于纳入样本量较少，随访时间较短，后期仍需扩大样本量并延长随访时间来进一步验证治疗效果及其稳定性。

综上所述，个性化咬合诱导矫治器可以治疗儿童安氏Ⅱ1 类错合畸形，同时有改善下牙弓宽度，控制下颌平面角和前牙唇倾的作用。