10例鹦鹉热衣原体肺炎的临床特征分析

李 静,王开金

(1.重庆大学附属江津医院呼吸与危重症医学科,重庆 402260;2.重庆医科大学附属璧山医院呼吸与危重症医学科,重庆402760)

鹦鹉热衣原体肺炎是由鹦鹉热衣原体感染引起的呼吸系统疾病,又称为“鸟疫”“饲鸟病”。由于鹦鹉热衣原体是严格细胞内寄生的病原微生物,分离该病原体存在一定难度[1]。临床上认为鹦鹉热衣原体感染引起的肺炎少见,随着宏基因组二代测序(metagenomic next-generation sequencing,mNGS)技术的发展,越来越多的感染病例被发现,但鹦鹉热衣原体肺炎的临床表现及实验室检查缺乏特异性,加之临床医生对其认识不足,导致该病经常被误诊漏诊。鹦鹉热衣原体肺炎患者若未及时有效治疗,可引起急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)甚至多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),致死率高、预后差,应引起临床医生足够的重视。本文通过对鹦鹉热衣原体肺炎患者的临床资料、影像特点、治疗经过等进行总结分析,以期提高临床医生对该病的认识及诊治能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年3月至2022年4月重庆大学附属江津医院确诊为鹦鹉热衣原体肺炎的10例患者的临床资料。纳入标准:(1)符合肺炎的诊断标准[2];(2)采用mNGS检测出支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)中存在鹦鹉热衣原体核酸序列。排除标准:(1)BALF或其他类型下呼吸道标本的微生物学结果提示多种病原体,且病原体不属于人类的常见定植菌;(2)肺组织标本中检出其他病原体。

1.2 方法

收集患者基本情况、临床表现、实验室检查[WBC、淋巴细胞计数(lymphocyte count,LYM)、中性粒细胞百分比、C反应蛋白(C reactive protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、Fe2+、AST、ALT、脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、尿白蛋白]、影像学表现、mNGS检测结果、治疗及转归。

2 结 果

2.1 基本情况

10例鹦鹉热衣原体肺炎患者中男6例,女4例;年龄47～90岁,中位年龄57.5岁,平均年龄(60.8±12.7)岁;住院时间9～19 d,平均(12.3±2.8)d;4例有基础病,其中2例高血压,1例糖尿病,1例乙型肝炎;9例患者发病前有鸟类、家禽类、家畜类接触史,1例无明确接触史,见表1。

表1 患者临床资料

2.2 临床表现

所有患者都出现了发热,其中8例以发热为首发症状,2例以乏力、纳差为首发症状;体温峰值37.9～40.0 ℃,平均(39.0±0.7)℃;伴随症状:7例咳嗽,4例咯痰,4例乏力,5例畏寒,5例头痛,4例头昏,1例全身酸痛,1例恶心、呕吐,1例腹痛、腹泻,1例眶周青紫、嗜睡;7例相对缓脉,1例为重症肺炎,见表1。

2.3 实验室检查

患者就诊后实验室检查结果:8例WBC正常,仅2例稍高;7例LYM降低;8例中性粒细胞百分比升高;9例CRP升高,>200 mg/L者5例;6例PCT正常;7例ESR均明显升高;10例血Fe2+降低;5例AST升高,4例ALT升高;6例BNP均升高;4例存在蛋白尿,见表2。

表2 实验室检查结果

2.4 影像学表现

9例患者呈现斑片实变影并见支气管充气征、边界模糊,1例呈现反晕征、边界相对清晰;7例为单侧肺病变,3例为双侧肺病变;5例为单肺叶病变,其中3例在左肺下叶;9例累及下肺;所有患者肺部病变均累及胸膜,其中3例有胸腔积液,见表3、图1。

表3 胸部CT表现

2.5 mNGS检测结果

所有患者在发病后均通过BALF行mNGS检测,全部检出了鹦鹉热衣原体序列,见表4。有6例还检出了阴道阿托波氏菌、热带假丝酵母、溶血葡萄球菌、屎肠球菌、琼氏不动杆菌、Legionella massiliensis、鼻病毒A亚型、光滑假丝酵母、人疱疹病毒1型、白色念珠菌、皮氏罗尔斯顿菌、流感嗜血杆菌。多考虑为背景菌或定植菌。

A:病例1,发病后12 d,左肺上叶见大片状增密模糊影,边界欠清,其内见支气管气象,右肺中上叶少许斑条;B:病例2,发病后7 d,左肺下叶胸膜下斑片实变;C:病例3,发病后2 d,左肺下叶胸膜下斑片实变;D:病例4,发病后6 d,右肺多发片状实变、间有小片状磨玻璃影,累及右侧胸膜;E:病例5,发病后6 d,左肺下叶大片实变影,双侧胸腔少量积液;F:病例6,发病后12 d,右肺上叶和右肺下叶呈斑片实变、累及胸膜;G:病例7,发病后2 d,双下肺背侧反晕征;H:病例8,发病后13 d,双肺每个肺叶均有实变、边缘呈磨玻璃影;I:病例9,发病后10 d,右肺下叶胸膜下斑片实变影;J:病例10,发病后7 d,左肺下叶胸膜下斑片实变影。

表4 mNGS检测结果

2.6 治疗及转归

在确诊前,4例先后使用了二套抗菌药物方案,8例使用了二联抗菌药物,2例未联合使用抗菌药物,1例使用抗病毒药物,没有患者使用抗真菌药物,6例经验性使用了喹诺酮类抗菌药物且均为联合用药。确诊后,5例单用喹诺酮类抗菌药物,1例喹诺酮类抗菌药物联合阿奇霉素、1例联合替加环素、1例联合拉氧头孢、1例联合哌拉西林/舒巴坦。从始至终,未使用四环素类、喹诺酮类、大环内酯类等敏感抗菌药物者仅1例,该例患者使用的是哌拉西林/舒巴坦+依替米星。肝功能损伤最突出的患者有乙型肝炎基础病。PCT明显升高报危急值(>2 ng/mL)1例,此例为重症肺炎并行气管插管,最终被治愈。治疗后,所有患者体温恢复正常、均好转出院,见表1。

3 讨 论

鹦鹉热衣原体是一种革兰氏染色阴性,能通过细胞滤器、严格细胞内寄生的原核型细菌,具有独特的双相发育周期,由于其缺乏合成生物能量来源的ATP酶,因此需要严格寄生于细胞内。与病毒不同的是其具有DNA和RNA两种核酸、核糖体和近似细胞壁的膜,但膜上并没有肽聚糖,其分裂主要是以二分裂形式进行,仅在网状体时进行,一旦离开细胞则变成原体,原体具有较强的感染性,但不能繁殖。鹦鹉热衣原体广泛存在于鹦鹉、鸽子、火鸡等鸟类及家禽体内,根据ompA基因差异及多位点序列分型,鹦鹉热衣原体可分为10个基因型,包括A～G、E/B、M56、WC,A～G和E/B主要宿主是鸟类,而当人类吸入含有鹦鹉热衣原体的气溶胶、羽毛粉尘、粪便就可能致病。感染鹦鹉热衣原体后,该病原体进入人体肝脾巨噬细胞系统进行大量繁殖,并释放大量原体,最终随血液系统到达全身各个系统,因此其引起发热、乏力、干咳,还可以损伤全身多个脏器[3-6]。

本组病例中8例发病前接触过鸟类或家禽类,1例接触过家猪,仅1例未能明确接触史,可能是患者野外接触,并未注意,病史提供不可靠,与近年国内外较大样本量的研究[7-8]结果相仿。(1)临床症状方面:患者均有发热且多以发热为首发症状,多有咳嗽、少有咯痰。该病也可出现呼吸系统以外的症状和损伤,如恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肝功能损伤、头痛、头昏、蛋白尿等,但出现概率低,或者程度轻微,或者指向性不足。肺外异常以心脏情况较为突出,6例检测了BNP均升高且其中3例升高明显,相对缓脉多达7例,与其他研究[7,9-10]结果类似。出现多系统表现的原因可能与鹦鹉热衣原体感染引起的毒血症相关,该病原体易随血液循环到达肺外各系统。重症肺炎者仅1例,与沈凌等[7]、金文芳等[10]的研究结果比较,比例最低。该病例出现了眶周青紫,原因不清,若能发现更多类似病例将有助于分析原因。(2)实验室检查方面:8例WBC正常,8例中性粒细胞百分比升高,7例ESR均升高,9例CRP升高,8例PCT检测仅2例升高,与其他研究[3,7,9-10]结果相似。由此可知鹦鹉热衣原体肺炎以CRP、中性粒细胞百分比、ESR升高为主,尤其是CRP升高明显,而WBC、PCT大多正常。所有患者血Fe2+均明显降低,原因不清楚,但暂未发现其他研究报道血清铁情况,值得进一步研究。10例患者血培养、痰培养等均为阴性,采用BALF作为标本,通过mNGS确诊。mNGS检测具有广谱、快速、高敏的特点[11]。因此当临床判断无高度疑诊的肺部感染病原体,或者治疗效果不佳时,应尽早行气管镜等检查获取深部气道内标本如BALF、肺组织等,将此类高质量标本送检mNGS[12]。当然,若高度疑诊鹦鹉热衣原体肺炎,也可以进行PCR[13]。(3)胸部影像学方面:本研究中所有患者均存在肺部实变及磨玻璃影,边界模糊,均累及肺间质及胸膜,均不累及纵隔及心脏,病灶多沿支气管血管束分布(9/10),内均有支气管充气征(9/10),累及多叶段更为常见(5/10),少数出现胸腔积液(3/10),与文献[14-15]结果相似。(4)治疗方面:文献[7,16]推荐首选抗菌药物为四环素类、大环内酯类及氟喹诺酮类,四环素500 mg口服每日4次,多西环素100 mg口服或者静脉滴注每日2次,疗程建议10 d,大环内酯类是儿童的首选药物。对于成人,考虑该病可能合并其他病菌感染和药物可及性,可优先考虑使用氟喹诺酮类,本研究的9例患者均使用喹诺酮类抗菌药物治愈。另外,1例患者未使用前述特效药物,其病情仍然好转,提示该病有一定的自限性。尽管本研究中6例患者在确诊前已使用了喹诺酮类治疗,但平均住院时长、中位住院时长仍较其他常见病原体所致肺炎更长,提示处理该病时,应该适当延长治疗时间。(5)鉴别诊断方面:因临床表现的相似度,以及非四环素类、非大环内酯类、非喹诺酮类抗菌药物疗效差,影像学方面有诸多相似。该病主要需注意同其他常见胞内菌所致肺炎进行鉴别[17],如军团菌肺炎、支原体肺炎。肺部影像学方面鹦鹉热衣原体肺炎累及胸膜、胸膜下实变比例更高,且累及间质、伴有小叶间隔增厚;而军团菌肺炎重症患者比例明显更高,且较多患者出现胃肠道症状如腹痛、腹泻,通过军团菌尿抗原、血清学等可进行鉴别[18]。支原体肺炎通常干咳明显,多伴有头痛、肌痛,典型CT影像为散在的以小叶分布的磨玻璃影,有时可有部分实变,但高热者相对更少、心脏损害相对不常见,也可通过血清学等鉴别[19]。但因鹦鹉热衣原体、军团菌、支原体培养困难,以及血清学和尿抗原的假阴性、反应延迟,很多时候仍需通过对BALF等高质量标本进行mNGS或PCR鉴别[20]。

本研究发现鹦鹉热衣原体肺炎具有以下特征:(1)大部分有鸟类或家禽类接触史;(2)均有发热表现且多以发热为首发症状,中高热为主;(3)相对缓脉多见;(4)多有BNP升高;(5)血Fe2+降低;(6)胸部CT主要表现为以下肺分布为主的边界模糊的斑片实变影并累及胸膜;(7)重症比例低;(8)及时获取BALF行mNGS检查对确诊意义重大。

本研究结果或可为临床诊治提供一些参考,但病例数量较少,仍需更多病例数据进行分析,以更真实地反映该病的特点,更好地指导临床。