股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折内固定失败的相关因素分析*

王 贤,孙 可,林贞桦,梁 斌

(广西壮族自治区人民医院骨科,南宁 530021)

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型,在髋部骨折中占42%[1],目前主要治疗手段为手术内固定治疗。近年来采用髓内固定治疗股骨转子间骨折的比例逐渐增加,股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)作为主流的髓内固定系统被广泛应用于股骨转子间及转子下骨折,并取得了良好的疗效。尽管PFNA拥有诸多优势,但国内外文献报道PFNA治疗股骨转子间骨折仍有一定的失败率,导致其失败的危险因素各类文献报道不尽相同,国内报道PFNA治疗股骨转子间骨折失败的多因素分析文献较少且纳入的变量不够完善。鉴于此,本研究回顾性分析2013年1月至2017年12月在本院接受股骨转子间骨折PFNA内固定手术的病例资料,分析PFNA治疗股骨转子间骨折内固定失败的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月至2017年12月在本院因股骨转子间骨折接受PFNA内固定手术治疗的392例患者的资料,其中188例患者早期失访或随访资料不完整,204例患者获得完整随访治疗。在此204例患者中排除病理性骨折5例,合并同侧股骨头坏死3例,陈旧性骨折4例,合并多发骨折10例,内固定后再次外伤导致骨折3例,最终179例患者纳入本研究,其中男102例、女77例,平均年龄76.3岁(60～97岁)。根据2018修订版内固定研究协会/美国骨创伤协会(AO/OTA)分型[2]将所有患者分为两大类,稳定型骨折(AO/OTA分型31A1型)94例和不稳定型骨折(AO/OTA分型31A2.2～31A3.3型)85例;根据影像学Singh指数对所有患者骨质疏松程度进行分级,其中轻度骨质疏松(Singh指数Ⅳ～Ⅵ级)52例,重度骨质疏松(Singh指数Ⅰ～Ⅲ级)127例。纳入标准:(1)患者年龄>60岁;(2)单侧闭合骨折,骨折至手术时间<3周;(3)既往无髋部疾病;(4)随访时间>6个月,随访资料完整,末次随访结局为骨折愈合或内固定失败。排除标准:(1)多发骨折;(2)既往有同侧髋部疾病或手术史;(3)病理性骨折;(4)陈旧性骨折,骨折至手术时间≥3周;(5)内固定后再次外伤导致骨折;(6)随访时间<6个月或随访资料不完整。本研究通过本院伦理委员会批准(KY-LW-2021-10号)。

1.2 方法

1.2.1手术方法及术后处理

患者全身麻醉或椎管内麻醉后仰卧于牵引床,患侧肢体屈髋20°内收、内旋位。透视下采用牵引床复位,术中结合顶棒、骨钩、克氏针等撬拨复位,部分难复性骨折需要术中小切口切开复位。复位满意后按标准流程安装PFNA内固定,C 臂透视确认后结束手术。患者术后常规接受预防性抗生素治疗至术后48 h,部分合并其他部位感染患者需接受足疗程抗生素治疗,所有患者常规接受抗骨质疏松及抗凝治疗。术后第 2 天鼓励患者进行股四头肌等长收缩锻炼,术后4～6 周扶拐行部分负重功能锻炼,复查发现骨折愈合后方能弃拐行完全负重活动。

1.2.2随访

所有患者被要求在术后6周、3个月、半年及术后每年返院接受临床随访,记录骨折愈合时间或内固定失败出现的时间及类型,采用Harris评分系统对髋关节功能进行评价,比较骨折愈合病例与内固定失败病例髋关节功能是否存在差异。

1.2.3影像学测量及评价指标

利用PACS软件对所有患者术前、术后随访时 X 线片进行测量分析。(1)顶尖距(TAD)测量,参照BAUMGAERTNER等[3]的方法测量,并将所有患者分为TAD≤25 mm和TAD>25 mm两类。(2)螺旋刀片位置测量,将股骨头分为9个象限,以股骨头中央为原点,螺旋刀片的侧位片位于股骨头中央,正位片位于股骨头中央或中央偏下两个位置,即中央-中央和中央-偏下两个象限视为螺旋刀片位置理想,其余象限视为不理想。(3)是否存在髋内翻,测量股骨干长轴与股骨颈长轴之间的夹角,即颈干角,若患侧颈干角比健侧小5°及以上则定义为髋内翻[4]。(4)记录从受伤至末次随访时整个治疗阶段外侧壁是否出现骨折,可将患者分为外侧壁完整及外侧壁断裂两类,外侧壁影像学定义[5]为股外侧肌附着点以远的股骨外侧皮质。(5)骨折复位效果的评价,采用BAUMGAERTNER等[3]的方法,对线要求:正位颈干角基本正常或轻度外翻,侧位成角<20°;对位要求:正侧位移位均<4 mm。同时满足对线和对位要求的判定为良好,对线与对位要求仅满足1个为可接受,两个要求均不能满足为差。

1.3 统计学处理

2 结 果

179例患者获得了6～25个月[平均随访时间(9.4±4.6)个月]的临床随访,163例患者获得骨折愈合,平均愈合时间(15.1±3.7)周。16例患者(8.9%)出现内固定失败,失败出现的时间为术后6～22周[平均时间(13.4±4.9)周],内固定失败的类型包括螺旋刀切割股骨近端13例,内固定断裂2例,螺旋刀片退钉导致骨折不愈合1例。16例内固定失败患者中接受再次手术13例,包括全髋关节置换7例,人工股骨头置换4例,更换加长髓内钉内固定+植骨1例,PFNA内固定取出1例。骨折愈合患者Harris评分平均(85.6±8.1)分,内固定失败患者平均(56.9±10.3)分,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。骨折愈合患者和内固定失败患者TAD平均值分别为(24.4±4.3) mm与(25.1±4.3) mm,两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。单因素分析显示性别与骨质疏松程度对内固定失败发生率无明显影响(P>0.05),但是AO/OTA分型、TAD、有无术后髋内翻、外侧壁状态、螺旋刀片位置及骨折复位效果与PFNA内固定失败有关(P<0.05),见表1。将上述单因素分析差异有统计学意义的分类变量纳入多因素logistic回归分析,结果显示术后髋内翻与外侧壁断裂是股骨转子间骨折患者PFNA内固定失败的危险因素(P<0.05),见表2。

表1 PFNA治疗股骨转子间骨折内固定失败的单因素分析

表2 PFNA治疗股骨转子间骨折内固定失败的多因素logistic回归分析

3 讨 论

导致PFNA治疗转子间骨折内固定失败的危险因素是目前髋部骨折的研究热点。内固定失败可能与骨折的自身特征、内固定的位置及骨折复位情况这三类因素有关。本研究纳入多因素分析的6个变量基本涵盖了此三类危险因素的主要指标,变量的选择具有代表性。

骨折稳定性分型及外侧壁状态反映了骨折的自身特征,但此两项因素对骨折内固定失败的影响尚存在争议。研究发现在不稳定型骨折中螺旋刀片退出距离及股骨颈的缩短明显增加,提示在不稳定型骨折中PFNA所提供的稳定性降低[6-7]。但是在本研究多因素分析中不稳定骨折并不是内固定失败的危险因素,类似结果其他文献也有报道[4,8]。由此可推断现有的骨折稳定性分型其主要作用还是在于指导股骨转子间骨折的治疗,而对于髓内固定后预后的预测作用并不大。

外侧壁断裂作为特殊的解剖特征在股骨转子间骨折治疗中具有重要的意义。文献已证实外侧壁断裂的患者采用髓外固定有较高的失败率[5],但是此类患者采用髓内固定失败率是否高于外侧壁完整的患者,结论存在争议[4,9]。CIUFO等[4]认为断裂的外侧壁使股骨头颈骨块失去了支撑,此时髓内钉作为唯一的阻挡结构只能限制股骨头颈骨块的滑动,而不能阻止股骨头颈骨块的内翻,继而导致出现螺旋刀片内翻位切割和内固定断裂的可能性增加。本研究结果与CIUFO等[4]结果类似,相较于骨折分型,外侧壁断裂作为独立危险因素对内固定失败的影响更大。

TAD与螺旋刀片在股骨头中的位置是评价股骨转子间内固定位置的重要参数,大量文献报道合适的TAD,满意的螺旋刀片位置对于股骨转子间骨折的成功愈合具有重要意义[10-13]。但是在本研究中骨折愈合与内固定失败的患者TAD测量值差异无统计学意义(P>0.05),并且TAD>25 mm与螺旋刀片位置不理想并不是内固定失败的危险因素,类似结果国内外文献均有报道,分析其可能原因有:(1)对于TAD合适范围的划定仍然存在争议,YAM等[14]就提出将27 mm作为TAD合适与否的分界值,NIKOLOSKI 等[15]则认为20～30 mm是TAD的合适范围,而TAD<20 mm与TAD>30 mm的患者内固定失败率均较TAD 20～30 mm者明显增加;(2)螺旋刀片过度滑动是导致内固定失败的主要因素,不良的复位[7]和不稳定的骨折[6-7]类型均会导致螺旋刀片滑动距离增大,而TAD及螺旋刀片位置实际上反映的是PFNA对股骨头颈部骨块的把持能力,良好的把持力理论上可以减少内固定失败,但相比于螺旋刀片的过度滑动对内固定失败的影响,螺旋刀片把持力的影响可能并不显著。

骨折复位情况可能是股骨转子间骨折内固定失败最主要的影响因素,但是在本研究中反映骨折复位情况的两个变量却出现了截然相反的结果。本研究中术后髋内翻是内固定失败的危险因素,该结论也被大量文献[16-17]所证实,然而本研究中根据Baumgaertner标准判定为差的骨折复位却不是内固定失败的危险因素。国内外文献报道根据Baumgaertner标准判定不同的复位情况对内固定失败率的影响结论也不一致[8,13,16,18],可能是因为Baumgaertner标准只关注移位的距离,而忽视了移位的方向。TSUKADA等[19]、ITO等[7]发现骨折移位的方向会影响内固定的滑动距离,杜守超等[20]、CHANG等[21-22]提出内侧皮质支撑的观点其本质也是关注骨折在冠状位移位的方向,相较于移位的距离,移位的方向可能更重要,而此正是Baumgaertner判定标准的不足。鉴于此,部分文献放弃Baumgaertner判定标准,而选择其他一些解剖学参数来作为骨折复位的评价标准也获得良好的效果[8,13,23]。

综上所述,PFNA治疗股骨转子间骨折所出现的内固定失败可能与骨折自身特点及骨折复位情况两方面因素有关,其中外侧壁断裂和出现术后髋内翻是PFNA治疗股骨转子间骨折内固定失败的危险因素,在临床实践中重视骨折复位的质量,避免术后髋内翻畸形,加强对外侧壁的保护,有利于降低内固定机械性失败的发生率。但本研究为回顾性研究,存在以下不足:(1)患者失访比例较高,从而导致在病例纳入中存在选择偏倚;(2)本组患者中出现内固定失败的概率较低,阳性患者例数较少,可能对logistic回归模型的拟合优度存在一定影响;(3)本研究并未纳入患者康复过程的相关指标,此类指标也可能会影响PFNA内固定失败率。