超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞与腰硬联合麻醉在股骨近端防旋髓内钉内固定术中的效果观察

作者简介：金萍萍，大学本科，主治医师，研究方向：麻醉医学。

【摘要】目的 观察超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞（LPSB）与腰硬联合麻醉（CSEA）在股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术中的应用效果，为临床治疗提供参考。方法 选取2021年1月至2023年3月淳安县第一人民医院需行PFNA内固定术治疗的68例股骨转子间骨折患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组（采用CSEA，34例）和观察组（采用超声引导下LPSB，34例）。比较两组患者血流动力学指标[心率（HR）、平均动脉压（MAP）]、疼痛程度、舒芬太尼用量、应激反应指标[肾上腺素（E）及皮质醇（Cor）]及不良反应发生情况。结果 手术开始时（T1）、手术结束时（T2）时，两组患者HR、MAP水平均低于患者入室安静后3 min时（T0），且观察组均高于对照组（均P<0.05）；观察组患者术后2、12 h视觉模拟量表（VAS）疼痛评分均低于对照组，舒芬太尼用量少于对照组（均P<0.05）；术后12 h，两组患者E及Cor水平均高于术前，且观察组低于对照组（均P<0.05）；两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 PFNA内固定术中应用超声引导下LPSB，有利于稳定患者生命体征，并可为其提供良好的术后镇痛效果；同时，可减少术后舒芬太尼用量，减轻应激反应，且不良反应少，值得临床应用。

【关键词】超声引导；腰丛复合坐骨神经阻滞；腰硬联合麻醉；股骨近端防旋髓内钉

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.05.0132.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.05.043

股骨转子间骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）是一种创伤性疾病，患者需要尽早进行手术治疗，以获得早期功能锻炼机会，进而降低并发症发生率及致残率，改善患者生活质量。IFF手术治疗常采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）进行内固定，但IFF患者平均年龄较大，机体各器官功能减退，对手术及麻醉的耐受力较低，故选取更佳的麻醉方法对保障手术的顺利进行具有重要意义[1]。腰硬联合麻醉（CSEA）是PFNA内固定术中常用的一种麻醉方法，具有麻醉起效快及镇痛效果好等优点，但患者术后易发生尿潴留，且术中血流动力学波动大术中麻醉管理难度也越大[2]。近年来，随着超声技术的发展，周围神经阻滞技术在临床应用较广泛。腰丛复合坐骨神经阻滞（LPSB）常用于下肢手术，能够实现单侧肢体阻滞。于超声引导下行LPSB能够实现神经及周围组织结构的可视化，同时对麻醉药物扩散效果进行实时关注，提高麻醉安全性及准确性[3-4]。基于此，本研究观察超声引导下LPSB与CSEA在行PFNA内固定术中的應用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2023年3月于淳安县第一人民医院需行PFNA手术治疗的68例股骨转子间骨折患者为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，各34例。对照组患者中男性20例，女性14例；美国麻醉医师协会（ASA）分级[4]：Ⅰ级15例，Ⅱ级19例；年龄60～79岁，平均年龄（69.08±2.42）岁。观察组患者中男性19例，女性15例；ASA分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级23例；年龄60～78岁，平均年龄（69.12±2.40）岁。两组患者一般资料比较，差异有统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。本研究经淳安县第一人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。纳入标准：⑴符合《老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）》[5]中IFF诊断标准，并经影像学检查确诊；⑵能耐受PFNA手术治疗；⑶骨折前下肢活动正常；⑷视力、听力及认知功能正常。排除标准：⑴存在麻醉禁忌证；⑵病理性骨折；⑶骨折时间≥4周；⑷合并颅脑外伤或手术史；⑸严重肝、肾功能障碍；⑹长期服用镇痛、镇静药；⑺合并全身感染性疾病。

1.2 治疗方法 两组患者入室后建立静脉通路并监测生命体征[平均动脉压（MAP）、心率（HR）及心电图等]。对照组患者采用CSEA：患者取健侧卧位，在L3～L4椎间隙进行穿刺，置入硬膜外穿刺针，待脑脊液流出后，将1.6 mL的0.75%盐酸罗哌卡因注射液[广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133178，规格：10 mL∶100 mg]溶于0.5 mL的10%葡萄糖注射液后注入，退出硬膜外穿刺针。向硬膜外腔头端置入硬膜外导管，内置深度4 cm，将穿刺针退出，固定导管，保持阻滞平面保持在T10以下。

观察组患者采用超声引导下LPSB：患者取健侧卧位，采用全数字便携式超声诊断系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，粤械注准20142060189，型号：DP-10）进行 腰丛阻滞：在L4水平面横扫到L4横突位置，穿刺针针尖定位L4神经根部位，回抽显示无脊髓液后将25 mL的0.4%盐酸罗哌卡因注射液注入；坐骨神经阻滞：于坐骨结节与股骨大转子间定位，扫描见坐骨神经椭圆或三角形高回声后，将25 mL的0.4%盐酸罗哌卡因注入。协助患者将体位调整为平卧位，麻醉平面控制在L10以下，随后进行PFNA内固定术治疗。

术后两组患者均连接自控静脉镇痛泵，将100 μg枸橼酸舒芬太尼注射液[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：2 mL∶100 μg（以舒芬太尼计）]与8 mg盐酸昂丹司琼注射液[山东辉成药业有限公司，国药准字H20064864，规格：4 mL∶8 mg（按C18H19N3O计）]溶于100 mL生理盐水中，背景输注1 mL/h，按压1 mL/次，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 ⑴血流动力学指标。在患者入室安静后3 min时（T0）、手术开始时（T1）、手术结束时（T2）3个时间段采用便携式多功能监护仪（吉林省正航源医疗科技有限公司，吉械注准20202070184，型号：ZHY-EM01）测量HR、MAP值。⑵疼痛程度。术后2、12 h，采用视觉模拟量表（VAS）疼痛评分[6]进行评估，满分10分，分值越高代表疼痛程度越重。⑶舒芬太尼用量。依据自控静脉镇痛泵记录数据计算舒芬太尼用量。⑷应激反应指标水平。术前、术后12 h采集两组患者空腹肘静脉血5 mL，离心（3 000 r/min转速，8.5 cm半径，10 min时间）分离血清，采用酶联免疫吸附（ELISA）法测定肾上腺素（E）及皮质醇（Cor）。⑸不良反应发生情况。不良反应包括恶心、呕吐、头痛、尿潴留。不良反应总发生率=各不良反应发生例数之和/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（x）表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HR及MAP水平比较 T0时，两组患者HR、MAP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T1、T2时，两组患者HR、MAP水平均低于T0，且观察组均高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者VAS评分及舒芬太尼用量比较 术后2、12 h，观察组患者VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。观察组患者舒芬太尼用量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分及舒芬太尼用量比较（x）

组别 例数 VAS评分（分） 舒芬太尼用量（μg）

术后2 h 术后12 h

观察组 34 2.37±0.85 2.49±1.06 31.57±7.13

对照组 34 3.24±1.16 3.55±1.20 39.05±10.21

t值 3.528 3.860 3.502

P值 0.001 <0.001 0.001

注：VAS：视觉模拟量表。

2.3 两组患者E及Cor水平比较 术前，两组患者E及Cor水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后12 h，两组患者E及Cor水平均高于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者E及Cor水平比较（x）

组别 例数 E（ng/L） Cor（μg/dL）

术前 术后12 h 术前 术后12 h

观察组 34 148.89±14.66 159.86±17.48a 10.21±2.25 15.84±3.29a

对照组 34 148.25±14.73 172.64±21.05a 10.47±2.14 18.97±4.12a

t值 0.180 2.724 0.488 3.462

P值 0.858 0.008 0.627 0.001

注：与同组术前比较，aP<0.05。E：肾上腺素；Cor：皮质醇。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[例（%）]

组别 例数 恶心 呕吐 头痛 尿潴留 总发生

观察组 34 1（2.94） 0（0.00） 1（2.94） 0（0.00）   2（5.88）

对照组 34 2（5.88） 1（2.94） 1（2.94） 2（5.88） 6（17.65）

χ2值       1.275

P值 0.259

3 讨论

IFF为常见的髋部骨折，PFNA内固定术是目前临床上治疗IFF的常用术式[7]。老年患者常合并多种基础疾病，且心血管系统代偿能力差，对麻醉及手术的耐受能力较低，极易诱发围手术期血流动力学异常[8]。麻醉作为外科手术的重要组成部分，在稳定患者围手术期生命体征、促进患者术后康复中起到了重要作用。

目前，对于在PFNA内固定术中选择哪种麻醉方法仍存在諸多争议。全身麻醉能够维持PFNA手术患者稳定的麻醉深度及状态，但对患者的循环系统影响较大，且患者易出现下肢深静脉血栓及呼吸系统并发症[9]。CSEA可为PFNA内固定术患者提供较好的麻醉与镇痛效果，但老年患者穿刺难度较大，存在硬膜外腔出血风险，用于PFNA内固定术中存在一定局限性[10]。外周神经阻滞麻醉作为一种局部麻醉方法，能够减轻对患者循环及呼吸功能的影响，保障患者术中血流动力学的稳定性[11]。因此，本研究采用超声引导下LPSB行PFNA并观察其应用效果。

本研究结果显示，T1、T2时，两组患者HR、MAP均低于T0，且观察组均高于对照组；术后2、12 h观察组患者VAS评分均低于对照组；观察组患者舒芬太尼用量少于对照组。这提示与CSEA相比，超声引导下LPSB用于PFNA内固定术中能够稳定患者的血流动力学，避免HR、MAP大幅度下降，并可为患者提供良好的术后镇痛，利于减少术后镇痛药需求量。腰丛神经阻滞能够对IFF患者的大腿及膝关节运动与痛觉进行阻滞，坐骨神经阻滞可对IFF患者的小腿运动与痛觉进行阻滞，联合腰丛与坐骨神经阻滞能够为PFNA内固定术患者提供良好的麻醉效果，适用于IFF合并呼吸系统疾病、心脑血管疾病及高龄患者[12]。超声引导下LPSB属于外周神经阻滞，无交感神经抑制作用，对患者的HR及MAP影响小，患者血流动力学更稳定[13]。CSEA阻滞时间较长，麻醉平面较高，极易导致患者下肢血管扩张，针对老年患者施用，易导致其HR及MAP下降；而超声引导下LPSB能够依据超声图像进行准确定位，并对穿刺针方向及深度进行调节，能够对局部麻醉药物扩散情况进行实时观察并及时调整，有利于保障PFNA术中的麻醉效果，避免对血管及神经的损伤[14]。

应激反应是在机体受到伤害性刺激的情况下产生的，会使交感神经兴奋，增加垂体-肾上腺皮质分泌，属于机体正常防御机制，但过度的应激反应会影响机体耐受力，不利于患者术后恢复。E及Cor均是评估应激反应的常用指标，通过测定患者术前、术后E及Cor水平变化能够评估应激反应严重程度[15]。

本研究结果显示，术后12 h，两组患者E及Cor水平均高于术前，且观察组低于对照组，提示与CSEA相比，超声引导下LPSB用于PFNA内固定术能够减轻患者机体应激反应。分析原因为，超声引导下LPSB可实现单侧肢体阻滞，为患者提供良好的术后镇痛效果，稳定患者血流动力学，且对膀胱括约肌、胃肠功能影响较小，降低机体应激反应，促进患者术后恢复[16]。

本研究结果还显示，两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义，提示超声引导下LPSB用于PFNA手术不会增加不良反应发生率。刘波等[17]研究指出，在老年下肢骨折患者术中采用腰丛-坐骨神经联合阻滞能够稳定生命体征，减轻患者的应激状态，与本次研究结果相似。虽然本研究结果显示超声引导下LPSB用于PFNA内固定术安全可行，能够为PFNA内固定术麻醉方法制订提供依据，但本研究也存在不足，包括观察指标单一、观察时限短及纳入病例数较少，样本个体可能存在差异、受人力及物力等限制、研究调查时间较短等不足，导致研究结果可能出现偏差。故下一步还需增加病例数及观察指标、延长观察时限，以更全面分析超声引导下LPSB用于PFNA内固定术中的安全性及有效性。

综上所述，超声引导下LPSB用于PFNA手术中麻醉效果优于CSEA，患者的血流动力学更稳定，能为患者提供良好的术后镇痛效果，舒芬太尼用量较少，可减轻应激反应，且不良反应少，值得临床应用

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