胆管末端良性病变并胆管炎经内镜下逆行胆胰管造影术后胆管炎复发的危险因素分析

毕玉珍 周利民

作者简介：毕玉珍，在读硕士研究生，研究方向：消化道疾病的诊疗。

通信作者：周利民，大学本科，主任医师，研究方向：胆胰系统疾病的诊疗。

【摘要】目的 探讨胆管末端良性病变并胆管炎经内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）术后胆管炎复发的危险因素，为临床治疗提供参考。方法 选取2020年1月至2022年3月淳安县第一人民医院收治的68例胆管末端良性病变并胆管炎患者为研究对象，进行回顾性分析，所有患者均行ERCP治疗，且术后随访1年。比较两组患者临床资料，分析胆管末端良性病变并胆管炎患者ERCP术后胆管炎复发的独立危险因素。结果 68例胆管末端良性病变并胆管炎患者ERCP术后胆管炎复发12例（17.65%），未复发56例（82.35%）。胆管末端良性病变并胆管炎患者年龄、手术操作时间、合并憩室、合并胆囊结石、十二指肠乳头括约肌切开比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）；胆管末端良性病变并胆管炎患者性别、病程、合并糖尿病、合并高脂血症、合并高血压、低蛋白血症等比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。多因素Logistic回归分析显示：手术操作时间>45 min、合并憩室、合并胆囊结石、十二指肠乳头括约肌切开是胆管末端良性病变并胆管炎患者ERCP术后胆管炎复发的独立危险因素（均P<0.05）。结论 手术操作时间>45min、合并憩室、合并胆囊结石、十二指肠乳头括约肌切开是胆管末端良性病变并胆管炎患者ERCP术后胆管炎复发的独立危险因素，临床应予以重视。

【关键词】胆管末端良性病变；胆管炎；内镜下逆行胆胰管造影术；复发；危险因子

【中图分类号】R575.7 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.05.0090.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.05.030

胆管末端良性病变包括胆总管结石、肝胰壶腹周围憩室、十二指肠乳头炎等，可致患者出现右上腹胀痛、肝功能异常、发热等症状。胆管末端良性病变常并发胆管炎，患者死亡率高达10%～30%[1]。内镜下逆行胆胰管造影术（endoscopic retrograde cholangiopan-creatography，ERCP）具有创伤小、并发症少、患者恢复快等优点，常被应用于胆胰病变治疗，但治疗后部分患者存在疾病复发情况，从而影响远期疗效、降低生存质量[2-3]。基于此，本研究分析胆管末端良性病变并胆管炎患者经ERCP术后胆管炎复发的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2022年3月淳安县第一人民医院收治的68例胆管末端良性病变并胆管炎患者为研究对象，进行回顾性分析。其中男性30例，女性38例；年龄24～88岁，平均年龄（62.06±3.14）岁；病变类型：胆总管结石27例，肝胰壶腹周围憩室25例，十二指肠乳头炎16例；合并糖尿病7例、高血压8例、高脂血症10例、低蛋白血症4例。依据病情复发情况分为复发组（12例）和未复发组（156例）。本研究经淳安县第一人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合《内科学（第9版）》[4]中胆管末端良性病变并胆管炎的诊断标准，且经影像学检查显示胆管末端狭窄、胆总管扩张；⑵临床资料完整；⑶凝血功能正常；⑷经ERCP治疗，且手术成功。排除标准：⑴合并全身感染性疾病者；⑵近6个月内有腹部手术史者；⑶合并严重的器质性疾病者；⑷合并精神类疾病者；⑸合并恶性肿瘤者；⑹合并心、脑血管疾病者；⑺合并血液系统疾病者。

1.2 治疗方法 患者术前禁水、禁食8 h，肌内注射10 mg地西泮注射液（西安利君制药有限责任公司，国药准字H61022214，规格：2 mL∶10 mg）和50 mg盐酸哌替啶注射液（青海制药有限公司，国药准字H63020022，规格：1 mL∶50 mg）进行镇痛；肌内注射10 mg盐酸消旋山莨菪碱注射液（江西东抚制药有限公司，国药准字H20053523，规格：1 mL∶10 mg）。协助患者取俯卧位，使用十二指肠镜（奥林巴斯公司，国械注进口201820622531，型号：TJF-260V）观察十二指肠乳头周围有无憩室及其大小、数量，结合影像学检查，明确十二指肠乳头形状及其开口情况。按照十二指肠乳头开口情况选择切开、扩张或两者结合方式进行治疗。必要时可使用胰管导丝占据插管法将导丝送入胆管，实施扩张、清理，将鼻胆管置入，引流胆汁。患者术后禁水、禁食1 d，密切观察其生命体征，常规使用抗菌药物预防感染。

所有患者术后均随访1年，以电话、电子邮件、门诊复查等方式随访，随访截止日期为2023年3月31日，统计患者胆管炎复发情况。胆管炎复发评价标准：患者再次出现发热、肝功能异常、腹痛、黄疸等症状，且影像学检查显示胆总管扩张且末端狭窄。注意须将胆总管结石、占位排除。

1.3 观察指标 收集患者臨床资料，包含年龄、性别、手术操作时间、病程、是否合并憩室、是否合并胆囊结石、有无十二指肠乳头括约肌切开、是否合并基础疾病（糖尿病、高血压、高脂血症）、低蛋白血症发生情况等，分析患者ERCP术后胆管炎复发的危险因素。

1.4 统计学分析 选用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以 [例（%）]表示，组间比较采用χ2检验，采用多因素Logistic回归分析胆管末端良性病变并胆管炎经ERCP术后复发的危险因素。 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后复发情况 68例胆管末端良性病变并胆管炎患者ERCP术后胆管炎复发12例（17.65%），未复发56例（82.35%）。

2.2 胆管末端良性病变并胆管炎患者ERCP术后胆管炎复发的单因素分析 胆管末端良性病变并胆管炎患者年龄、手术操作时间、是否合并憩室、是否合并胆囊结石、十二指肠乳头括约肌有无切开比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）；胆管末端良性病变并胆管炎患者性别、病程、是否合并糖尿病、高脂血症、高血压、低蛋白血症比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

2.3 影响胆管末端良性病变并胆管炎患者ERCP术后胆管炎复发的多因素分析 将胆管炎复发情况作为因变量进行赋值（否=0；是=1），单因素分析差异有统计学意义的因素作为自变量，分别量化赋值，见表2。多因素Logistic回归分析显示：手术操作时间>45 min、合并憩室、合并胆囊结石、十二指肠乳头括约肌切开是胆管末端良性病变并胆管炎患者ERCP术后胆管炎复发的独立危险因素（均P<0.05），见表3。

3 讨论

胆管末端良性病变主要表现为右上腹胀痛不适，部分患者伴有右背部不适，进食后不适症状明显，可伴有肝功能损害、胆道感染，该病由于缺乏特异性临床症状，诊断及治疗较为复杂[5-6]。临床常通过改善黄疸、减轻腹痛、抗感染等对症治疗方法改善患者病情，但病情易复发。ERCP具有并发症少、创伤小、费用低的优点，是目前治疗胆总管结石、胆道梗阻等胰胆管疾病的常用治疗手段[7-8]。

ERCP经自然腔道操作，无需穿刺肝组织，且无需放置引流管，可减少术后并发症发生概率。此外，ERCP利用内镜治疗，不仅提高手术操作精确性、减少出血量，还能解除胆道末端梗阻，减轻黄疸，控制感染，进而改善患者病情。但ERCP术后仍有部分患者会发生胆管炎复发，是临床亟待解决的难题之一。

本研究结果显示，68例患者术后胆管炎复发率为17.65%，手术操作时间>45 min、合并憩室、合并胆囊结石、十二指肠乳头括约肌切开是胆管末端良性病变并胆管炎患者ERCP术后胆管炎复发的独立危险因素。分析原因为，⑴因ERCP操作时间延长，内镜反复进入胆管，会导致胆道系统屏障功能丧失，增加细菌侵入和胆胰管开口处创伤发生的可能，进而增加术后复发风险[9]。⑵憩室内食糜淤积，易诱发细菌感染，可能导致患者出现十二指肠乳头功能不全或（和）十二指肠乳头炎，不利于胆结石或胆泥排出。同时，憩室易压迫胆管末端，阻碍胆液排出，增加胆道感染发生的可能性，且憩室的牵拉作用会影响Oddis括约肌收缩功能，导致胆汁排泄不畅或反流，进一步增加胆道感染概率，导致术后胆管炎复发。⑶胆囊结石嵌顿会诱发胆囊管梗阻，阻碍胆汁排出，易损伤胆囊黏膜，诱发细菌感染，且长期处于慢性炎症状态可致患者的胆囊收缩功能降低或丧失。行ERCP治疗时，会因無菌造影剂的影响造成胆囊内胆汁反流或诱发肠道细菌移位感染，这均会增加患者术后胆管炎复发可能性[10-11]。⑷十二指肠乳头括约肌切开会造成十二指肠乳头括约肌松弛、痉挛、纤维化等，易引发十二指肠乳头炎、反流性胆管炎等并发症，导致患者出现Oddis括约肌功能障碍，增加细菌进入胆道可能性，增加术后复发风险。

综上所述，手术操作时间>45 min、合并憩室、合并胆囊结石、乳头括约肌切开是胆管末端良性病变并胆管炎患者ERCP术后胆管炎复发的独立危险因素，临床应予以重视。

参考文献

高乐智， 李平生， 魏斌， 等. 血清高迁移率族蛋白B1对胆总管结石继发性急性胆管炎的预测价值[J]. 海南医学， 2022， 33（21）： 2772-2775.

王凯， 张健， 张士伦. 老年人胆总管结石继发急性重症胆管炎患者行急诊ERCP治疗的疗效和安全性分析[J]. 河北医学， 2023， 29（2）： 293-298.

杨小明， 薛兰凤， 陈羽， 等. 床边急诊ERCP治疗胆总管结石所致重型急性胆管炎的初步探索[J]. 现代消化及介入诊疗， 2022， 27（3）： 344-346.

葛均波， 徐永健， 王辰. 内科学[M]. 9版. 北京. 人民卫生出版社， 2018： 424-425.

王鹤英， 毛屏， 朱加彬， 等. 胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室对ERCP插管难度及术后并发症的影响[J]. 现代消化及介入诊疗， 2021， 26（10）： 1267-1270.

曹洁， 李天亚， 周静， 等. 壶腹周围憩室对胆总管结石患者结石成分及胆道菌群的影响[J]. 中国微生态学杂志， 2022， 34（3）： 300-305.

蔡创， 范若英， 李伟， 等. 十二指肠乳头旁憩室对ERCP手术治疗胆总管结石患者效果的影响[J]. 实用肝脏病杂志， 2021， 24（6）： 919-922.

陈圣雄， 范春艳， 李硕， 等. 评价ERCP下单纯球囊扩张治疗十二指肠憩室旁乳头中等大小胆总管结石的临床效果[J]. 河北医科大学学报， 2021， 42（8）： 956-959.

向泓宇， 党政， 许树林， 等. 急性重症胆管炎的影响因素分析及风险预测评分模型的建立与评价[J]. 临床肝胆病杂志， 2022， 38（8）： 1847-1853.

陈佳骏， 张海阳， 曹学冬， 等. 不同手术方法治疗肝内胆管结石的疗效对比与危险因素分析[J]. 中国现代普通外科进展， 2020， 23（2）： 113-117.

张寒钰， 李洋阳， 王国兴， 等. 急性胆管炎患者临床特征及死亡预警因子分析[J]. 中国医师杂志， 2022， 24（4）： 517-521.