基于社会生态学模型构建老年慢性病患者健康风险识别指标

孙媛秋,曲晓艳,朱 慧,柳臣兰,朱秀丽*

(1.青岛大学护理学院 山东青岛266000;2.青岛市市立医院;3.青岛大学附属医院市南院区)

我国60岁及以上老年人慢性病患病率为69.13%,其中43.65%老年人同时罹患多种慢性病,其健康管理问题形势严峻[1]。目前,老年慢性病管理重治轻防,各部门对健康风险因素及危害性认识不足,患者疾病反复加重,高并发症发生率、高致残率和高死亡率问题突出。健康风险是个体患病后自身或外界存在导致其健康受损或死亡及意外伤亡的可能性[2]。识别健康风险因素在提高个体疾病认知水平、延缓慢性疾病发展等方面具有积极作用。社会生态学模型(SEM)认为个体行为是由个人与环境之间存在相互作用而产生,个人单方面无法产生个体行为结果,可有效解释个人行为与健康促进之间的关系,现已广泛应用于医学领域[3]。本研究基于SEM,经文献回顾和半结构式访谈,总结老年慢性病患者健康风险因素,通过德尔菲专家函询构建老年慢性病患者健康风险识别指标,为临床开展慢性病管理工作提供新视角。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献回顾 以“慢性病”“心血管疾病”“脑血管疾病”“呼吸道疾病”“癌症”“糖尿病”“慢性肾脏病”“健康风险”“疾病复发”“再入院”中英文词汇为主题词或关键词,在PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Scopus、Embase、CNKI中国知网、万方数据知识服务平台和中国生物医学文献服务系统平台中检索,时限为建库至2022年6月。初步检索获得文献3201篇,排除重复文献693篇,阅读题目摘要后排除2364篇,阅读全文后排除103篇,共纳入相关文献41篇。经文献回顾分析确定感染、劳累、应激事件等25项指标。

1.2 临床资料 采用目的性抽样法,于2022年9月1日～10月31日在医院内选取老年慢性病患者作为研究对象。纳入标准:①年龄60～80岁;②符合心脑血管系统疾病、慢性呼吸系统疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾脏病等诊断标准;③对自身病情知情;④无沟通障碍;⑤知情同意,自愿参加。排除标准:①慢性病首次确诊者;②非恶性肿瘤疾病持续加重,需接受终末期治疗者;③中期(Ⅲ期)及晚期(Ⅳ期)癌症患者;④因意外事故导致再住院者;⑤存在精神障碍相关症状或确诊为精神性疾病者。样本量以资料达到饱和为准,最终共纳入26例老年慢性病患者,男14例(53.85%)、女12例(46.15%),年龄:60～70岁15例(57.69%),71～80岁11例(42.31%);婚姻状况:已婚19例(73.08%),离异3例(11.54%),丧偶4例(15.38%);受教育程度:小学及以下9例(34.62%),初中7例(26.92%),高中或中专6例(23.08%),大专及以上4例(15.38%);家庭月收入:<5000元8例(30.77%),5000～10000元12例(46.15%),>10000元6例(23.08%);患病数量:<2种2例(7.69%),≥2种24例(92.31%);患病时间:1～5年8例(30.77%),6～10年12例(46.15%),>10年6例(23.08%);近一年疾病加重次数:<3次21例(80.77%),≥3次5例(19.23%);主要患病种类:心脑血管疾病6例(23.08%),慢性呼吸系统疾病7例(26.92%),癌症4例(15.38%),糖尿病6例(23.08%),慢性肾脏病3例(11.54%);医疗保险类型:自费2例(7.69%),新型农村合作医疗6例(23.08%),城镇居民基本医疗保险12例(46.15%),城镇职工基本医疗保险6例(23.08%)。本研究已通过青岛大学医学部伦理委员会审批(QDU-HEC-2022193)。

1.3 专家函询 本研究专家纳入标准:受教育程度为硕士研究生及以上,职称为副高级及以上;有10年以上慢性病临床护理经验或公共卫生、流行病学、慢性病管理科研经验;自愿参与本研究且能积极反馈意见者。

1.4 方法

1.4.1 访谈提纲与资料收集 访谈前结合文献内容制定访谈提纲,详见表1。所有患者姓名以编号代替,访谈以匿名方式进行。访谈过程中,采用观察记录法在科室内会议室收集资料,及时记录患者口述内容、语气以及表情变化,时长为30～40 min。访谈结束后,研究者在48 h内完成资料转录,将音频转化为文字并进行双人核对。对访谈资料进行归类、编码,采用传统内容分析法进行资料分析。共补充归纳了运动过度、家庭风险感知能力低等6个指标。

表1 半结构式访谈提纲

1.4.2 专家函询过程 2022年11月1日～12月31日,通过电子邮件发放问卷,每轮函询时长为2周。第一轮函询问卷回收后,对结果进行汇总、整理及讨论,专家意见不一致时,经讨论决定是否采纳。根据第一轮结果编制第二轮问卷,专家意见趋于一致时结束函询。本研究共进行两轮函询,形成健康风险识别指标终稿。专家函询问卷由3个部分组成:①问卷指导语,包括研究目的及填写要求;②问卷主体,即各指标及其重要性评价,并附有意见修改栏。本问卷采用Likert 5级评分法,从“很不重要”到“很重要”分别评为1～5分;③专家一般信息调查表,包含专家一般资料、专家对函询内容熟悉程度及判断依据。

2 结果

2.1 函询专家基本资料 本研究共选取30名专家进行函询,17名专家完成两轮函询,年龄:30～39岁1名(5.9%),40～49岁9名(52.9%),50～59岁5名(29.4%),≥60岁2名(11.8%);受教育程度:硕士研究生10名(58.8%),博士研究生7名(41.2%);职称:副高级12名(70.6%),正高级5名(29.4%);工作领域:临床护理3名(17.6%),慢性病管理6名(35.3%),老年护理5名(29.4%),流行病学2名(11.8%),预防医学1名(5.9%);工作年限:10～19年4名(23.5%),20～29年11名(64.7%),≥30年2名(11.8%);地域:北京2名(11.8%),新疆1名(5.9%),河南3名(17.6%),重庆1名(5.9%),广东1名(5.9%),山东9名(52.9%);是否担任导师:是12名(70.6%),否5名(29.4%)。

2.2 专家积极性及权威程度 第一轮发放问卷30份,回收有效问卷23份,专家积极系数为76.7%,共16位专家提出意见,意见提出率为69.6%;第二轮发放问卷23份,回收有效问卷17份,专家积极系数为73.9%,有3位专家提出意见,意见提出率为17.6%。两轮函询专家权威系数分别为0.811和0.826。见表2。

表2 专家积极性及权威程度

2.3 专家意见协调程度 见表3。

表3 专家意见协调程度

2.4 专家函询结果 共修改二级指标6项,三级指标12项。二级指标修改如下:“疾病认知水平低”调整为“风险认知水平低”;增加“疾病自我管理能力差”条目,补充三级指标;“社区卫生服务不足”调整为“社区卫生服务满意度低”;“疾病管理差”调整为“疾病管理延续性差”;“政策制度落实不到位”调整为“地方政府部分防控政策落实不到位”;“多部门协作机制欠缺”调整为“地方政府及各部门协调机制欠缺”。三级指标修改如下:“过激情绪”“焦虑”“抑郁”合并为“不良情绪”;“服药依从性差”展开为“错误用药”“过度用药”“用药不足”;将“健康信息获取能力低”和“治疗依从性差”调整至“疾病自我管理能力差”二级条目之下;“骨骼肌肉疼痛”因主客观衡量评估困难,予以删除;“人员积极性低”调整为“社区工作人员积极性低”;“法律保障欠缺”调整为“网络诊疗、签约医生等服务法律保障欠缺”。经合并、删除和修改指标后,老年慢性病患者疾病健康风险识别指标最终确定为5项一级指标、12项二级指标、30项三级指标。具体内容见表4。

表4 老年慢性病患者健康风险评估指标

3 讨论

3.1 老年慢性病患者健康风险识别指标具有科学性和可靠性 本研究以社会生态学模型为依据,经文献回顾、半结构式访谈和德尔菲专家函询构建老年慢性病健康风险识别指标。研究中严格遵循函询专家遴选原则,选取来自不同省市的专家,涉及专业领域广泛,具有良好代表性。两轮函询专家积极系数>70%,且均有意见反馈,专家具有较高积极性。两轮函询专家权威系数>0.8,专家对内容具有较大把握,权威程度较高。两轮函询肯德尔和谐系数比较差异具有统计学意义(P<0.05),且CV<0.25,专家对研究内容评价具有较高一致性。因此,本研究构建的老年慢性病健康风险识别指标具有科学性和可靠性。

3.2 本研究构建的老年慢性病患者健康风险识别指标具有全面性

3.2.1 个人层面 从自身层面了解导致慢性病加重的风险因素,以此选择最有效的疾病管理策略,是维持慢性疾病病情稳定的核心[4]。感染是导致原有慢性病急性发作、病情迅速进展甚至致残、死亡的直接原因[5]。老年患者居家或外出时应提高预防感染意识,增强预防感染行为,必要时尽早接种疫苗;同时,可通过提高风险认知水平、改变生活习惯减少疾病加重频次。临床工作中,医务工作者应根据患者受教育程度及爱好制订个性化干预方案,培养患者积极乐观的应对情绪,鼓励老年慢性病患者改变不良生活方式并养成健康习惯,提升其疾病管理能力。

3.2.2 人际层面 家庭成员对患者支持行为与患者疾病进展密切相关,家庭风险感知水平较低导致患者缺乏家庭支持,使患者疾病应对能力降低[6]。慢性病患者产生的照护和经济需求给家庭成员带来较重的照顾和经济负担,导致照顾者自身生活及心理状况发生变化,被患者察觉后,引发患者负性情绪,甚至拒绝继续就医,形成恶性循环。应关注照顾者不良情绪,给予照顾者情绪疏导并提高社会支持系统利用率,减轻照顾者压力。同时,应注重提升家庭风险感知能力,提高家庭对慢性疾病重视程度,对患者不良日常生活行为进行监督。

3.2.3 组织层面 老年慢性病患者出院后短时间内疾病加重再住院率处于较高水平,而医院目前存在就诊及复诊困难、对患者的健康教育和随访形式化等问题[7]。且医院信息系统存在壁垒,阻碍医院内部开展多学科快速会诊,院际无法形成健康管理信息共享,导致不能及时知晓患者就诊信息。目前,市级医院与县级医院转诊存在交接差的问题,导致医院重复工作、就诊效率降低,影响患者健康状况。医院慢性病管理模式应不断突破瓶颈,联合网络部门开展覆盖面广、共享性强的信息化建设,为建立医疗机构网络远程会诊、多样化健康教育及随访、实现院区间高效率转诊提供技术支持。

3.2.4 社区层面 社区卫生服务中心作为老年慢性病群体与公立医院的衔接点,承担满足居民多元化健康服务需求的责任[7-8]。然而,社区卫生服务中心存在工作人员积极性较低、卫生服务单一化、专业防控人员力量薄弱、全科医生培养制度不完善等问题。应不断完善社区卫生中心慢性病管理体系,均衡社区医疗资源配置,加大基层全科医生培养培训力度,提升社区卫生中心慢性病管理能力,为患者及家庭提供全面的社区卫生服务,发挥社区在慢性病管理中的作用。

识别、预防和管理健康风险因素可减轻慢性病患者健康和经济负担、降低慢性病患者死亡率,对维持病情稳定、提高自身健康水平具有重要意义。目前,基于风险识别开发的部分疾病风险评估工具已推荐于临床应用,然而工具预测准确性和临床效用具有巨大差异性,且多局限于单一疾病或疾病簇的单一层面。准确、全面地识别老年慢性病患者健康风险是建立风险评估工具的基础。

本研究构建的老年慢性病患者健康风险识别指标整合多种慢性病,综合考虑多个层面,为研究者后续进行风险管理提供理论基础。将该健康风险识别指标纳入临床应用时,医务工作者应综合患者身心状况及文化背景,采用简洁、易懂的语言对患者进行知识普及。对风险较高的老年慢性病群体,推出个性化干预方案,减少风险因素对健康造成的影响,创建高效率、高质量的慢性疾病管理模式。