基于循证的精细化护理在早产儿PICC肠外营养中的应用效果观察

饶晶晶,黄子萌,张金萍,许梦林

(上饶市人民医院 江西上饶334000)

低体重早产儿多伴有发育不全,且由于营养摄入效率低下,死亡率较高,已成为新生儿科重症监护领域面临的重要课题之一。目前,临床已将经外周置入中心静脉导管(PICC)作为早产儿治疗的常规途径,该技术可高效建立静脉通道,且导管保留时间长,与早产儿长期保育调养需求相契合[1]。但随着插管时间延长,PICC易引起液体外渗、导管堵塞等不良事件,甚至会出现导管相关血流感染(CRBSI)、静脉炎等严重并发症,不得不予以拔管,以消除不良事件和并发症的影响,但需再次插管,导致早产儿营养供应不足,被动延长治疗时间,加重早产儿痛苦,易引发护患纠纷[2]。调查发现,临床上已将集束化护理、风险管理、个体化护理、差异性疼痛干预等理念引入早产儿的护理中,虽能一定程度缓解部分早产儿PICC并发症,但效果仍不甚满意。基于此,针对接受PICC肠外营养导管治疗的早产儿引入基于循证的精细化护理,该护理模式以“精、准、细、严”为宗旨,获取科学、准确依据,对早产儿进行精益求精、准确处理、细化操作、严格执行的护理方式[3]。我院对收治的60例经PICC肠外营养早产儿行基于循证的精细化护理,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2020年1月31日收治60例早产儿作为研究对象。纳入标准:①符合早产儿相关诊断标准[4];②行PICC肠外营养导管治疗;③首次采用PICC肠外营养导管治疗;④体重<2.5 kg;⑤胎龄≤37周;⑥日龄≤28 d;⑦家属知情同意本研究。排除标准:①已发生感染患儿;②先天性疾病患儿;③过敏体质患儿;④同期接受其他导管治疗患儿;⑤畸形儿。根据随机数字表法分为对照组29例和干预组31例。干预组男15例、女16例,胎龄28～34(32.56±1.37)周;日龄3～27(14.87±4.61)d;体重0.96～2.13(1.56±0.41)kg。对照组男16例、女13例,胎龄28～36(33.73±2.04)周;日龄4～26(14.69±4.23)d;体重1.03～2.12(1.47±0.39)kg。两组早产儿的性别、胎龄、日龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理学原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。包括导管维护、常规消毒、及时拔管等。

1.2.2 干预组 在常规护理基础上给予基于循证的精细化护理。①提出循证问题:如何降低PICC导管异位、脱落、堵塞等事件发生率,如何减少PICC置管造成的静脉炎、感染等并发症,如何提高置管成功率,如何缓解早产儿穿刺疼痛。②查询相关资料,以“早产儿、PICC、并发症”等为关键词,查找相关文献,结合我院以往案例,评价护理方式的可靠性、实用性,对其进行总结分析。③依据我院早产儿病例,制订合理的PICC肠外营养导管治疗方案,对需长期注射脂肪性营养及血栓早产儿,给予肝素钠等抗血凝药物,以防导管堵塞。④置管12 h后,在早产儿穿刺附近进行热敷3 d,同时维持病房温度26 ℃,轻抚早产儿腹部等,以促进血液循环,帮助早产儿加强营养吸收,缩短置管时间。⑤置管过程中严格无菌操作,置管24 h内适当限制早产儿活动,以防导管在活动过程中发生异位、脱落等不良事件。⑥采用导管附近多次缠绕无菌胶布等方法,加强导管固定,并及时更换敷料,防止穿刺点附近细菌感染。⑦置管成功后,按压穿刺点10 min以上,防止局部穿刺出血,必要时可采用凝血酶、云南白药等止血药物。⑧利用声音、玩具、抚摸等手段,分散早产儿注意力,减少因早产儿烦躁引起的置管困难,必要时采取口服蔗糖、非营养性吸吮等方式进行早产儿抚慰干预,以免置管过程中因乱动、不配合等造成血管损伤。⑨要求护理人员掌握正确的冲管方式,输液过程中每隔4 h进行1次冲管,密切关注导管状态,若发生堵塞,及时处理,视堵塞情况决定换管、采取溶栓药等措施。⑩操作期间全程佩戴无菌无粉手套,注意病房清洁,防止早产儿感染。

1.3 观察指标 ①PICC导管留置时间及疼痛程度:记录两组PICC导管留置时间。采用早产儿疼痛评估量表(PIPP)[5]评估早产儿疼痛程度,包含胎龄、行为状态、心率最大值、血氧饱和度最低值、皱眉动作、挤眼动作、鼻唇沟加深7个项目,均采用0～3分评分法,总分0～21分,≤6分为无疼痛,>12分为中、重度疼痛,分数越高表明疼痛程度越严重。②体格发育指标:记录两组体重、身长、头围变化情况。③计划性拔管率、非计划性拔管率:计划拔管包括可完全耐受肠内营养,非计划性拔管包括意外触碰、导管堵塞、液体外渗、导管滑出、导管断裂。④并发症发生率:并发症包括CRBSI、静脉炎、高血脂症、电解质紊乱,总发生率(%)=各项并发症发生例数之和/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组PICC导管置留时间、PIPP评分比较 见表1。

表1 两组PICC导管置留时间、PIPP评分比较

2.2 两组体格发育指标比较 见表2。

表2 两组体格发育指标比较

2.3 两组计划性拔管率、非计划性拔管率比较 见表3。

表3 两组计划性拔管率、非计划性拔管率比较[例(%)]

2.4 两组并发症发生率比较 见表4。

表4 两组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

我国新生儿早产率高达8%以上,大多早产儿均面临脏器发育未成熟、生理机能低下等问题,为保育工作带来极大挑战[6]。近年来,临床虽已将PICC肠外营养导管普遍应用于早产儿的治疗中,但该技术为有创措施,因此存在血管损伤、疼痛、感染等诸多护理问题尚待解决,有必要进行基于循证的精细化护理[7]。

有研究表明,早产儿的疼痛神经元已发育成熟,若对其进行疼痛刺激,易造成生理及心理上的不良影响,引发长久改变疼痛敏感性,进而对成长过程中疼痛感知能力及心理健康维持造成不利影响[8]。史甜等[9]研究证实,精细化护理管理可提高早产儿母乳喂养质量,促进营养吸收及身体发育。基于此,本研究分析早产儿在PICC穿刺、送管及固定时的疼痛程度,结果显示干预组PICC导管留置时间短于对照组(P<0.05);干预组PICC穿刺、送管、固定时PIPP评分均低于对照组(P<0.05)。分析原因:置管时采用声音、玩具、抚摸等方式,对早产儿进行情绪安抚,分散其注意力,可有效缓解早产儿烦躁,缩短插管时间,减轻疼痛;同时对早产儿采取口服蔗糖、非营养性吸吮等方式进行镇痛干预,可短时阻滞早产儿神经传导痛觉,进一步减轻插管疼痛,有助于PICC顺利进行。

相关研究显示,长时间PICC肠外营养置管易增加CRBSI、静脉炎、高血脂等并发症发生风险[10],即在早产儿可完全耐受肠内营养时,应尽早拔除导管。调查发现,临床上采用有效的护理方式对早产儿进行护理,可缩短PICC置管时间,提示计划性拔管能促进早产儿完全肠内营养吸收,降低相关并发症发生率[11]。本研究证实,基于循证的精细化护理可缩短早产儿的PICC肠外营养导管置留时间。原因可能为,置管后,对早产儿进行热敷,可加速早产儿血液流动,促进营养吸收,促进早产儿恢复肠内营养,达到拔管要求,以便早产儿及时拔管。

理论上导管留置时间缩短,可有助于提高计划性拔管率并降低不良并发症风险[12]。本研究结果显示,护理后干预组发生CRBSI感染2例、静脉炎1例,未见其他并发症出现,与对照组相比,上述不良并发症发生率有所降低,但组间比较差异无统计学意义(P>0.05);同时,干预组计划性拔管率高于对照组(P>0.05)。究其原因,护理措施更为准确、严格、精细,理论上对早产儿进行科学、正确的护理,可缩短PICC置管时间,提高肠外营养导管使用质量,有效降低早产儿并发症情况,但由于本研究收集样本量有限,无法取得理论成果,需后续增加样本量进一步证实。

据报道,早产儿体重、身长、头围等体格发育指标是衡量早产儿营养吸收的重要指标,也是评判早产儿是否达到PICC肠外导管拔除的标准之一[13]。多数早产儿由于在母体内发育时间过短,导致各脏器功能不成熟、神经系统发育不全、无法适应外界环境,易出现体重偏低、头围较小、身高发育迟缓等。本研究证实,对接受PICC肠外营养导管的早产儿进行基于循证的精细化护理后,早产儿体重、身长、头围等指标升高,证明该护理方式可促进早产儿体格发育。原因可能为,在该护理模式下,早产儿得以更加全面、精细、标准的照料,其治疗期间疼痛度减轻、置管时间缩短,且并发症发生率也有所降低,故导致早产儿计划性拔管率提高,非计划性拔管拔管率下降,对其预后健康成长有利。

李玮桐等[14]报道,介于PICC技术的有创性、长时性特点,且考虑到早产儿行为不自主性,在接受PICC肠外营养导管治疗时,存在非计划性拔管风险,如早产儿触碰导致导管异位/脱落,长期输入含脂肪乳的营养液导致导管堵塞等,不仅浪费导管、降低导管利用率,亦造成早产儿面临二次插管。在早产儿接受PICC肠外营养导管治疗期间,给予有效的临床护理,可减少以上非计划性拔管不良事件,但常规护理措施缺乏针对性,护理效果不明显。本研究结果显示,干预组治疗期间非计划性拔管率虽有降低,但与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。可能是由于采取基于循证的精细化护理模式对早产儿进行干预,可降低PICC肠外营养导管的非计划性拔管风险,提高导管利用率,避免早产儿进行二次插管,但因本研究纳入早产儿例数较少,造成实际结果与理论不符,后续将扩充样本量,以期进一步证实。

综上所述,将基于循证的精细化护理应用于早产儿PICC肠外营养导管的临床干预中,可提高导管使用质量,有助于早产儿体格发育,缩短导管使用时间,降低并发症,有效提高早产儿肠外营养质量。但由于样本量等问题限制,本研究仅对60例早产儿进行护理,数据具有局限性,下一步拟扩大样本收集,分析更多早产儿的临床资料与数据,总结护理经验,以期为接受PICC肠外营养导管治疗的早产儿提供更全面的护理手段。