快速康复模式下全髋关节置换术出院准备服务模式建立及应用

林 程,胡秀丽,明 蕾

(山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院 山东济南250014)

全髋关节置换术(THA)是采用人工假体取代病变关节,从而缓解患者疼痛、重建髋关节功能,提高患者生活质量的一种较成熟、可靠的治疗手段[1]。虽然手术效果显著,但术后康复时间较长,为3～6个月,康复效果与患者对疾病的认知、康复锻炼和髋关节保护有着直接关系[2]。近年来,随着我国医疗卫生体制改革背景及快速康复理念的实施,缩短平均住院日已成为医院的趋势,然而患者在出院时并不能达到完全康复的水平,加之髋关节术后注意事项较多,患者及家属难以在短时间内掌握康复相关知识,容易出现关节功能恢复差,关节脱位风险高。因此,如何做好患者出院准备,确保患者出院安全尤为重要[3-4]。出院准备服务是指以患者为中心,对患者照护需求进行全面评估,并由多学科团队为患者和家属提供合适的院内及院外照护计划,从而使患者和家属得到持续的医疗照护服务[5-6]。通过出院准备服务的实施,一方面能够使患者和家属快速掌握居家服务技巧,降低患者再入院率;另一方面能够缩短住院时长,提高床位利用率,增加医疗各专业团队的沟通和合作[7]。因此,本研究拟探索THA患者出院准备服务模式,旨在提高患者及家属照护能力,实现全程、系统的照护服务。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2023年3月1日～4月30日就诊于山东省某三甲医院骨关节科行THA的68例患者为研究对象。纳入标准:诊断为股骨头缺血性坏死并首次进行单THA;美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级为Ⅰ级或Ⅱ级,且麻醉方式为全身麻醉;年龄≥55岁;患者知情同意并自愿参加本研究。排除标准:精神疾病史不能配合者;受教育程度低、理解能力和沟通能力差者;伴有严重脏器病变者。采用随机数字表法分为干预组和对照组各34例。干预组男13例、女21例,年龄(67.38±1.97)岁;体质量指数(BMI)(24.03±1.34);受教育程度:小学及以下7例,初中、高中16例,高中以上11例;合并症:无10例,1种13例,≥2种11例。对照组男12例、女22例,年龄(67.53±4.57)岁;BMI(23.56±1.38);受教育程度:小学及以下6例,初中、高中18例,高中以上10例;合并症:无10例,1种11例,≥2种13例。两组手术和治疗方案均由同一医疗组医生完成。两组性别、年龄、体质量指数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理学要求。

1.2 干预方法 对照组实施常规入院、术前及术后健康教育,并在患者出院当日发放出院健康指导手册,以上均采用口头健康教育方式。干预组在接受常规健康教育模式基础上实施出院准备服务模式,内容如下。

1.2.1 成立THA出院准备服务小组 小组成员由主治医生、麻醉医师、护士长、责任护士、康复护师、心理咨询师组成,分别选取1名工作经验丰富(工作年限>10年)、沟通和协调能力较强的康复护师及责任护士对患者及家属进行全程照护需求评估并反馈,并通过小组各成员相互协作,为患者提供个性化需求照护干预措施。实施过程中,由护士长主导组内成员沟通协作,协调出院准备服务各个环节的实施,确保出院准备服务的连续性。

1.2.2 THA出院准备服务流程的构建 查阅国内外文献,中文文献以“出院计划”“出院准备服务”“延续护理需求”为关键词,主要检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库;英文文献以“patient discharge”“discharge planning”“continuous nursing”为关键词,在 Web of Science、PubMed等数据库中检索;参考《老年患者出院准备服务专家共识(2019版)》并结合临床经验,形成髋关节置换术患者出院准备服务流程(见图1)。

图1 THA出院准备服务流程

1.2.3 THA出院准备服务内容的形成和实施 随机选取20例接受THA的患者及其照顾者,采用半结构式访谈深入了解患者及照顾者术前、术中、术后24 h、术后24 h至出院前及出院当天5个时间段的主观体验和需求(见表1)。随后多学科团队根据患者及照顾者的需求提供相应的干预措施,不断完善前期制订的方案。最终形成基于患者及照顾者主观体验及需求的THA出院准备服务内容。

表1 患者不同时间主观体验和需求情况

1.2.3.1 入院及术前期 ①责任护士建立患者档案,记录患者及主要照顾者信息,包括患者自理能力、跌倒风险、静脉血栓栓塞症(VTE)风险、患者受教育程度、家庭环境、家庭照护能力、支持系统、经济状况,初步了解患者照护需求及照顾者的照护能力。②向患者发放科室自制THA病人住院手册,内容包括:入院流程,科室环境介绍,术前检查路线图,术前及术后注意事项。③入院患者及家属关注“THA健康宣教”公众号,点击 “3D动画-髋关节置换术”了解手术过程;采用Teach-back法结合真人示范、图片、视频播放髋关节术后6周内康复训练方法,包括床上翻身、肌力训练、上下床活动、助行器使用、易造成髋关节脱位的禁忌动作,6周后包括站立练习、穿鞋袜、上下楼梯练习等内容。④多学科团队术前健康教育。主管医生向患者讲述手术相关事项,如假体选择、手术费用、报销比例,术后常见并发症;责任护士指导患者术前准备事项,如禁饮食、床上排尿练习、床上翻身练习、踝泵练习;麻醉师术前1 d进行访视,询问患者疾病史,并告知患者麻醉方式及风险,消除患者疑虑;对于心理需求评估异常的患者由心理咨询师给予心理疏导,告知其手术重要性,并列举成功案例增强其信心,从而缓解紧张情绪。

1.2.3.2 术后至出院前期 ①随时主动评估患者疼痛情况,给予多模式镇痛方式缓解患者疼痛。②告知患者睡眠重要性,术前及术后一晚给予患者口服阿普唑仑0.4 mg。③告知患者术后发生切口肿胀、恶心、呕吐的诱因及预防措施。④评估患者术后无消化道反应后方可饮水,术后每日饮水量>2000 ml;术后4 h进食,开始以粥类为主,逐步过渡到清淡饮食,少量多餐。⑤告知患者术后用药种类及频次。⑥功能锻炼指导:由康复护士制订系统的术后康复知识培训课程,对患者和家属集中培训,培训内容包括踝泵运动、股四头肌静力收缩、臀大肌练习(提肛练习)、臀中肌和臀小肌练习(外展内收练习)、下床活动练习。术后康复训练强度如下:术后第1天,以患者活动强度最大耐受量为准,保证踝泵运动全天康复量≥300次,肌肉力量练习≥20次,行走距离≥15 m;术后第2天,踝泵运动全天康复量≥300次,肌肉力量练习≥40次,行走距离≥20 m;术后第3天,踝泵运动全天康复量≥300次,肌肉力量练习≥60次,行走距离≥40 m。此外,康复护士制订髋关节置换每日康复训练查检表,对患者及家属进行一对一指导并监督患者康复活动任务完成情况。

1.2.3.3 出院当日 ①发放科室自制THA病人出院手册。内容包括:出院手续流程,出院带药指导,复查时间,切口护理,洗澡注意事项、防跌倒注意事项,防止感染措施及居家功能锻炼指导。②出院前对照顾者照护能力及患者家庭康复环境(包括回家车辆座椅情况、有无步行梯、上下楼梯注意事项、家庭床椅及马桶高度)进行评估。③采用患者需求等级评估量表对患者照护需求再次评估,总分1～4分代表轻度需求,5～8分代表中度需求,≥9分代表重度需求。根据患者需求等级联合住院期间康复训练及依从性情况建立微信群,微信A-常规随访群(需求≤4分):鼓励患者在群内分享康复经验,提供情感支持;微信B-重点关注群(需求≥5分):对患者及家属日常生活中存在的问题给予答疑,必要时通过微信音频、图片等方式提供针对性地康复指导。

1.2.3.4 随访期 随访方式包括电话随访和微信随访,确定康复护士为专职随访人员,康复护士通过电话随访了解患者生活自理能力及康复锻炼情况,同时负责微信随访群的日常管理工作。①术后45 d内,每天在群内设置“康复锻炼闹钟提醒”,安排“每日任务”,包括康复功能锻炼的内容、时间、强度,患者完成后进行打卡。康复护士记录完成结果并及时反馈。②邀请专科医生在微信群进行“髋关节置换术后康复知识 ”讲座,对患者居家生活中遇到的问题进行在线解疑。③定时向微信群推出康复禁忌动作内容、居家护理小常识、如何康复功能锻炼、如何防治血栓及缓解疼痛等视频。

1.3 评价方法 ①出院准备度量表(RHDS):评估患者出院准备情况。该量表由 Weiss和Piacentine等编制,林佑桦等[8]将其汉化。共包括3个维度,12个条目,分别为疾病知识(5个条目)、预期性支持(4个条目)、自身状况(3个条目)。每个条目采用 0～10 级评分法,总分0～120 分,总分越高提示患者出院准备度越好。汉化后量表内容效度指数为0.97,Cronbach′s α为 0.92。②住院病人护理服务满意度评价表:该量表由LOPSS量表[9]修订,Susan[10]将其汉化。该量表包含护理人际关系支持(14 个条目)和病人对护理的不满意度(10 个条目)两个维度。每个条目采用5级评分法,1～5分分别代表很不满意、不满意、一般、满意、很满意。总分越高表示患者满意度越高。指导患者出院当天填写中文版住院病人护理服务满意度评价表,比较两组患者护理服务满意度情况。③外科大手术患者照顾者照护能力问卷:该问卷用于评估家庭照顾者照护能力,由王永红等[11]编制。共包含手术相关照护知识(8个条目)、照护相关操作技术(8个条目)、照护行为态度(6个条目)、决策及自我效能感(4个条目)4个维度,26个条目。采用0～3分4级评分法,分别代表从不、偶尔、有时、一直,所有条目得分相加为照护能力总分,范围 0～78 分,得分越高表示照护能力越强。指导患者家属分别在入院及出院时填写该问卷,比较两组照顾者出院、入院时照护能力情况。④髋关节功能:采用Harris髋关节功能评分标准进行评价,共包括疼痛程度、关节功能、关节活动度及畸形评分4个方面,根据总分情况分为4个等级,<70分、70～79分、80～89分、90～100分,分别代表差、中、良、优。在患者知情同意的前提下,填写上述量表,当场发放并收回,回收率100%。

2 结果

2.1 两组出院准备度、满意度情况比较 见表2。

表2 两组出院准备度、满意度情况比较(分,

2.2 两组不同时间Harris评分比较 见表3。

表3 两组不同时间Harris评分比较(分,

2.3 干预组入院时和出院时家属照护能力比较 入院时家属照护能力评分(54.18±2.94)分,出院时家属照护能力评分(65.00±3.08)分,评分比较差异有统计学意义(t=-14.84,P<0.001)。

3 讨论

3.1 开展THA出院准备服务的意义 随着快速康复外科理念的实施,缩短平均住院日、加快周转率成为目前医院发展的趋势。由于THA患者出院时不能完全康复,大部分功能恢复是在家中完成,因此不正确的康复功能锻炼及居家护理方式会使患者再次入院风险增加。有研究显示,THA术后患者出院准备度不足,水平偏低,并且患者出院后对禁忌动作内容、居家护理知识、康复功能锻炼、防治血栓、疼痛控制等相关知识需求仍较高[12]。患者出院准备度能够提升患者出院指导质量,与患者预后密切相关,因此,如何做好患者出院准备服务至关重要[13]。目前我科对THA患者护理服务流程存在以下问题:未能充分考虑患者及家属的照护需求进行个性化的健康教育指导;出院准备指导只在出院当天进行,并且主要以口头健康教育方式为主,内容多、随意性大,患者未能完全掌握;患者随访主要以电话随访为主,由于绝大多数患者年龄大、受教育程度低、表达能力欠缺,易造成护理人员获取信息不全或不正确,随访效果不佳。因此,制订THA出院准备服务流程,对提高患者就诊体验及功能恢复具有重要意义。

3.2 出院准备服务能够提高患者出院准备度及满意度,并有利于髋关节功能恢复 THA是以重建患者髋关节功能,提高患者生活质量为目的。目前,我科THA患者平均住院时间为5～7 d,术后3～4 d即可出院。由于THA术后功能锻炼内容较多,仅靠住院期间功能锻炼指导及出院当日健康教育,患者和家属并不能完全掌握居家护理相关知识及完整的功能锻炼内容,容易导致患者功能恢复慢,再入院率增加。因此如何提高患者出院准备度,做好患者延续性照护至关重要。本研究通过出院准备服务的实施能够显著提高患者出院准备度及满意度,并有利于髋关节功能恢复。我科实施出院准备服务模式的关键点有以下几个方面:①由于护理工作繁忙、琐碎,护士在日常工作中未能及时深入了解患者照护需求,因此常规健康教育效果不佳。基于此,本研究通过半结构式访谈法得出髋关节置换术患者在不同阶段(术前、术中、术后24 h、出院当日、出院后)存在不同的照护需求,并基于患者的照护需求通过多学科合作制订个性化、阶段性的出院准备服务内容,并将健康教育时间点提前至患者入院当日,如在患者入院当日通过微信平台观看手术过程及注意事项、术后康复锻炼相关内容等,从而为术后及出院后康复锻炼做好铺垫。②评估患者需求的同时对照顾者进行评估,了解患者家庭环境、家庭照护能力、支持系统、经济状况,出院后家庭照顾者情况,并根据照顾者照护能力情况进行相应的培训和指导。③实施“互联网+”延续性护理,借助微信平台和微信群方式,通过推送形象、生动的康复锻炼视频、音频、图片、文字能够避免传统电话随访不能直视患者、获取信息不全等弊端。

3.3 出院准备服务有利于提高患者照顾者照护能力 有研究显示,THA术后患者感受的社会支持越高,其术后康复自信心也越强,康复效果也就越好[14]。照顾者作为患者重要的社会支持力量,其照护能力是医护人员能否顺利开展延续性护理的核心要素之一,关系到患者出院后的功能恢复及生活质量[15]。因此,住院期间对患者进行康复功能锻炼指导同时,应鼓励其家属积极参与其中,从而有利于提高患者出院准备度及院外指导计划的延续性。本研究通过实施出院准备服务模式,显著提高干预组患者家属照护能力,提高照顾者照护能力措施包括:采用德尔菲法在深入了解患者照顾者照护需求的基础上,通过多学科团队制订个性化照护措施;住院期间对患者及家庭照顾者进行集中化的康复培训指导;出院后通过微信平台、电话随访建立与患者及其家属有效沟通的途径,对患者和照顾者进行同步教育,有效提高其照护能力,有利于医护人员及时掌握患者生理、心理症状及功能锻炼情况,进而提供专业的指导帮助。

综上所述,出院准备服务流程的实施能够提高照顾者照护能力、出院准备度及护理满意度,有利于髋关节功能恢复。本研究存在的不足及未来工作方向:出院准备服务原则之一是需要运用社会资源,延续照护系统的支撑来保证患者出院后照护的衔接。社会资源是指能够使患者得到持续照护的资源,包括居家照护、社区卫生机构、康复医疗机构等。然而目前我们向出院患者提供的社会资源信息较少,科室患者出院后均返回家中,受患者和家庭照护者照护能力及依从性等因素的影响,康复质量不能得到保证。因此在未来工作中,应加强与社区、康复医疗机构的合作,根据患者延续性照护需求确定患者安置方向(返回家中照护、转入下级医疗机构或康复机构进行照护),对于拟转入其他机构接受照护的患者,做好照护资料的衔接。