超声诊断心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔1例并文献复习

张晓峰 袁馨 赵璐 苏欣悦 刘泳

［收稿日期］2023-10-12;  ［修订日期］2023-11-07

［基金项目］山东省中医药科技项目（M-2022008）

［第一作者］张晓峰（1972-），女，主治医师。

［通信作者］刘泳（1977-），男，硕士，副主任医师。E-mail：lr136876@163.com。

［摘要］  目的

探讨心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔的超声心动图特点及治疗方法。

方法  回顾性分析1例心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔病人的超声心动图表现及外科手术治疗经过。

结果  病人术前超声心动图提示心尖部心肌夹层合并室间隔穿孔，射血分数39%。经多学科会诊后病人同意外科手术治疗，遂行室间隔穿孔修补术+冠状动脉旁路移植术+主动脉内球囊反搏术。病人病情稳定后出院。

结论  超声心动图是心肌夹层及室间隔穿孔的首选诊断方法。心肌梗死后心肌夹层合并严重并发症应积极手术治疗。

［关键词］  心肌梗死；室间隔破裂；超声心动描记术；心脏外科手术

［中图分类号］  R542.22;R541

［文献标志码］  B

［文章编号］  2096-5532（2024）01-0148-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.019

［开放科学（资源服务）标识码（OSID）］

［网络出版］  https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240320.1508.001;2024-03-22  21：05：03

Ultrasound diagnosis of myocardial dissection and interventricular septal perforation after myocardial infarction： a case report and lite-

rature review

＼ ZHANG Xiaofeng， YUAN Xin， ZHAO Lu， SU Xinyue， LIU Yong

＼ （Qingdao Fifth Peoples Hospital/Qingdao University Affiliated Qingdao Haici Hospital West Campus， Qingdao 266033， China）

＼; ［Abstract］＼ Objective＼ To investigate the echocardiographic characteristics of myocardial dissection and interventricular septal perforation after myocardial infarction and related treatment methods.

＼ Methods＼ A retrospective analysis was performed for the echocardiographic manifestations and surgical treatment of one patient with myocardial dissection and interventricular septal perforation after myocardial infarction.

＼ Results＼ Preoperative echocardiography showed that the patient had apical myocardial dissection and interventricular septal perforation， with an ejection fraction of 39%. After multidisciplinary consultation， the patient agreed to receive surgical treatment， and then interventricular septal perforation repair， coronary artery bypass grafting， and intra-aortic balloon counterpulsation were performed. The patient was discharged with stable vital signs.

＼ Conclusion＼ Echocardiography is the preferred diagnostic method for myocardial dissection and interventricular septal perforation， and surgical treatment should be performed for myocardial dissection with severe complications after myocardial infarction.

［Key words］＼ myocardial infarction; ventricular septal perforation; echocardiography; cardiac surgical procedures

心肌夾层合并室间隔穿孔是心肌梗死的罕见并发症之一［1］，其发生率极低，但病死率较高［2］。心肌梗死后夹层多发生在左心室前壁，合并室间隔穿孔时极为特殊且病情危重［3］。超声心动图能在诊断早期清晰显示局部心内膜侧心肌回声中断、心外膜侧心肌回声连续性、心肌夹层破口。超声心动图可实时分析夹层发生部位的血流动力学参数［4］。夹层合并室间隔穿孔是严重的心肌梗死机械并发症，适时通过积极外科手术修补室间隔穿孔及受损心肌，可极大改善此类危重症病人的预后［5］。本文回顾性分析1例急性下壁心肌梗死后心肌夹层及心尖间隔穿孔病人的超声心动图特点，探讨其外科手术治疗经过。

1  病例报告

病人，男，56岁。因“反复胸痛、胸闷数月余，加重1周，口服硝酸甘油不能缓解”就诊于我院心内科。病人既往有高血压病史5年，血压最高21.28/14.63 kPa；有吸烟史30余年。查体：血压19.42/10.51 kPa，双肺满布哮鸣音，心率109 min-1，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级杂音。实验室检查：肌酸激酶同工酶5.26 μg/L，B型钠尿肽3 739.8 ng/L。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，V4导联ST段抬高（图1）。超声心动图显示：①左心房室扩大，左心室前壁、下壁及后间隔运动低平，射血分数39％；②左心室心尖部可见1个无回声腔，收缩期扩大，舒张期缩小，无回声腔区域可见菲薄的心内膜回声失落，心外膜保持完整（图2A）；③左心室短轴切面见前间隔右心室面心肌回声连续性中断，中断0.31 cm，彩色多普勒血流显像示该处收缩期左向右分流花色血流信号，室间隔右心室面分流口测得该处峰值流速4.74 m/s，压差12.90 kPa（图2B～D）。超声诊断：心尖部心肌夹层并血肿形成，室间隔下段穿孔，左心室壁节段性运动异常，左心室收缩舒张功能降低。冠状动脉造影显示：左前降支完全闭塞，远端血管冠状动脉造影血流分级0级（图3A）。病人在我院心内科保守治疗16 d，经多学科会诊后病人同意手术治疗，择期行室间隔穿孔修补术+冠状动脉旁路移植术+主动脉内球囊反搏（IABP）术，术中可见心室前壁窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波，V4导联ST段抬高。

及心尖部室壁瘤形成，切开左心室前壁及心尖部可见夹层假腔及室间隔下段的穿孔，穿孔内径为1 cm（图3B）。由于病人心功能较差，行IABP术。10 d后循环稳定，拔除IABP。3周后，病人病情稳定出院。

2  讨  论

心肌夹层是亚急性心脏破裂的一种特殊表现形式［6］。梗死的心肌在没有再灌注治疗的情况下，会在3～5 d内发生凝固性坏死，此时进入大量的嗜中性粒细胞，细胞死亡后释放溶解酶，使得梗死心肌破坏并穿孔［7］。在高压血液的冲击下，梗死区薄弱的心肌心内膜断裂，血液进入肌层，由于心肌的特殊构成，会形成螺旋型或匍匐型通道。随着时间推移，该通道慢慢扩大，但此时心外膜依旧保持完整，即形成心肌夹层［5，8］。若形成的心肌夹层另一侧心外膜及心肌纤维完整，夹层可逐渐扩大或形成血肿［9］；若夹层另一侧心外膜及心肌破裂，则可以发生室间隔穿孔，亦可以发生心室游离壁破裂［10］。

对于心肌夹层的诊断，临床上首选超声检查，该检查具有无创、安全、性价比高、可床旁操作等优点［11］。超声心动图及彩色多普勒检查能早期准确找到破口位置，可以测量夹层大小、夹层破口直径以及分析夹层血流动力学改变，有助于临床医生进一步掌握病情进展，修正诊疗方式。室间隔心尖部穿孔发生时易漏诊［12］。本文病例更为复杂，急性下壁心肌梗死后左心室心尖部夹层形成导致左心室重塑［13］，心尖部扩大，心尖完全显示难度大幅增加，常规超声扫查可能极易漏诊心尖间隔穿孔。本文病例夹层破口直径0.95 cm，超声图像显示清晰，通过常规超声心动图及彩色多普勒检查即可明确夹层破口位置、夹层盲腔范围、伴有室间隔心尖部穿孔的血流动力学改变，因此未再联合左心超声造影检查。但是若发生破口过小的心肌夹层，或者进一步观察心肌夹层盲腔的连续性，普通超聲检查难以获得满意图像。此时可以联合超声造影进行诊断，通过造影剂观察心肌灌注情况，寻找小破口位置，这对外科手术治疗的术前诊断、鉴别诊断与术前评估有关键性作用。有研究表明，超声造影在辅助明确左心室心尖部异常、心肌梗死后并发症时有重要意义［14］。

心肌夹层、血肿合并室间隔穿孔预后较差。原则上，心肌夹层诊断后要立即治疗，有研究表明，心肌夹层病人不经治疗，其病死率极高［10，15-17］。本文病例外科手术治疗救治方案相对完善。术前拟采取冠状动脉旁路移植术+室间隔修补术+心脏破裂修补术，术中探查见左心室心尖部心肌紊乱、坏死伴附壁血栓形成，发生穿孔位置于室间隔下段可见，穿孔内径为1 cm。由于病人心功能差，术前评估心脏射血分数39％，心脏复跳后植入IABP辅助循环。通过IABP术，病人心肌耗氧可以减少，心脏后负荷降低，从而降低了术后死亡率［18］。

综上所述，超声心动图是心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔的首选诊断方法。救治过程中根据病人实际情况制定积极的个体化治疗方案有助于降低手术风险和改善预后。

［参考文献］

［1］ROBERTS W C， BURKS K H， KO J M， et al. Commonalities of cardiac rupture （left ventricular free wall or ventricular septum or papillary muscle） during acute myocardial infarction secondary to atherosclerotic coronary artery disease［J］.  The American Journal of Cardiology， 2015，115（1）：125-140.

［2］朱新艳，付煜玮，温朝阳. 54例心肌梗死后心肌夹层文献汇总分析［J］. 中国循环杂志， 2022，37（5）：482-486.

［3］李佳，罗晓亮，张峻，等. 急性心肌梗死并发游离壁破裂和室间隔穿孔患者的临床特征及预后比较［J］. 中国循环杂志， 2019，34（7）：653-657.

［4］VARGAS-BARRN J， ROLDN F J， ROMERO-CRDENAS A， et al. Dissecting intramyocardial hematoma： clinical presentation， pathophysiology， outcomes and delineation by echocardiography［J］.  Echocardiography， 2009，26（3）：254-261.

［5］赵映，孙琳，韩建成，等. 急性心肌梗死后心肌夹层临床观察［J］. 中华医学杂志， 2016，96（40）：3239-3241.

［6］GONG F F， VAITENAS I， MALAISRIE S C， et al. Mecha-

nical complications of acute myocardial infarction： a review［J］.  JAMA Cardiology， 2021，6（3）：341-349.

［7］JONES B M， KAPADIA S R， SMEDIRA N G， et al. Ventri-

cular septal rupture complicating acute myocardial infarction： a contemporary review［J］.  European Heart Journal， 2014，35（31）：2060-2068.

［8］赵映，何怡华，刘文旭，等. 急性心肌梗死后心肌夹层的超声心动图特点及临床转归［J］. 中国医学影像技术， 2015，31（7）：1011-1014.

［9］林海焕，冯添凤. 心肌夹层血肿一例［J］. 中华内科杂志， 2020，59（4）：309-311.

［10］HAJSADEGHI S， AMIRFARHANGI A， PAKBAZ M， et al. Postinfarction intramyocardial dissection， an interesting case report and systematic review［J］.  Echocardiography， 2020，37（1）：124-131.

［11］曹劍峰，周微微，刘楠楠，等. 床旁超声心动图在急危重症心血管疾病中应用价值研究［J］. 临床军医杂志， 2020，48（5）：583-585.

［12］曾熙，马小静，何亚峰，等. 急诊超声心动图评估急性心肌梗死后心肌夹层的临床价值［J］. 中华急诊医学杂志， 2020，29（4）：591-594.

［13］刘英，廖玉华，程翔，等. 急性心肌梗死心室重塑中心肌炎症反应与细胞因子表达［J］. 中华心血管病杂志， 2004，32（S1）：716-717.

［14］谢艳林，吴戴红，马穗红，等. 超声心动图联合左心超声造影在心肌夹层和夹层血肿的应用［J］. 中国临床医学影像杂志， 2020，31（12）：903-905.

［15］PLIAM M B， STERNLIEB J J. Intramyocardial dissecting hematoma： an unusual form of subacute cardiac rupture［J］.  Journal of Cardiac Surgery，1993，8（6）：628-637.

［16］王保国，王琳，刘元，等. Stanford A型主动脉夹层并发急性ST段抬高型心肌梗死1例［J］. 中华全科医学， 2023，21（7）：1259-1262.

［17］何文君，张小芳，金瑜，等. 胸痛中心建设持续改进对急性ST段抬高型心肌梗死抢救时间及心血管不良事件的影响［J］. 中华全科医学， 2022，20（9）：1603-1607

［18］吴少威，刘成伟，易东，等. 主动脉内球囊反搏有效改善急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的循环［J］. 内科急危重症杂志， 2023，29（2）：129-132.

（本文编辑  周晓彬）