侧卧位髌下内侧入路髓内钉治疗胫骨骨折效果

李晓亮 陶春生 夏国峰 张玉和 孙培锋

［收稿日期］2023-11-23;  ［修訂日期］2024-01-17

［基金项目］青岛市卫健委医药科研指导计划项目（2020-WJ-ZD191）

［第一作者］李晓亮（1986-），男，博士，主治医师。

［通信作者］孙培锋（1974-），男，博士，副主任医师。E-mail：sopy104@163.com。

［摘要］  目的

探讨侧卧位闭合复位髌下内侧入路髓内钉治疗胫骨骨折的技术优势和临床效果。

方法  胫骨骨折手术病人92例，随机分为侧卧位组和仰卧位组，各46例。比较两组手术时间、术中出血量、术中透视次数、复位质量及术后感染、骨折愈合情况、内固定失效等差异。

结果  侧卧位组手术时间、术中出血量、术中透视次数均显著少于仰卧位组（t=3.24～3.86，P＜0.05）；侧卧位组术后骨折端侧位X线片移位距离显著小于仰卧位组（t=3.53，P＜0.05），但两组病人正位X线片移位差异无显著性（P＞0.05）；侧卧位组病人的术后骨折愈合时间、骨折愈合率、感染率、内固定失效率与仰卧位组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论  与仰卧位比较，侧卧位髌下内侧入路髓内钉治疗胫骨骨折具有手术时间短、术中出血少、透视次数少、节省人力、操作方便等优点。

［关键词］  胫骨骨折；体位；骨折固定术，髓内；治疗结果

［中图分类号］  R683.42

［文献标志码］  A

［文章编号］  2096-5532（2024）01-0120-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.008

［开放科学（资源服务）标识码（OSID）］

［网络出版］  https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240311.1554.002;2024-03-12  15：30：32

Clinical effect of intramedullary nail via the infrapatellar approachin the lateral position in treatment of tibial fracture

＼ LI Xiaoliang， TAO Chunsheng， XIA Guofeng， ZHANG Yuhe， SUN Peifeng

＼ （Department of Orthopaedics， The 971 Hospital of PLA Navy， Qingdao 266071， China）

＼; ［Abstract］＼ Objective＼ To investigate the technical advantage and clinical effect of closed reduction with intramedullary nail via the infrapatellar approach in the lateral position inthe treatment of tibial fracture.

＼ Methods＼ A total of 92 patients who underwent surgery for tibial fracture were enrolledand divided into lateral position group and supine position group， with 46 patients in each group. The two groups were compared in terms of time of operation， intraoperative blood loss， times of intraoperative fluoroscopy， reduction outcome， postoperative infection， fracture healing， and internal fixation failure.

＼ Results＼ Compared with the supine position group， the lateral position group had a significantly shorter time of operation and significantly lower intraoperative blood loss and times of intraoperative fluoroscopy （t=3.24-3.86， P<0.05）， as well as a significantly smaller displacement distance onlateral X-ray of the fracture （t=3.53，P<0.05）， but there was no significant difference in the displacement distance on anteroposterior X-ray between the two groups（P>0.05）. There were no significant differences between the two groups in time to fracture healing， fracture healing rate， infection rate， and internal fixation failure rate （P>0.05）.

＼ Conclusion＼ Compared with surgery in the supine position， intramedullary nail via the infrapatellar approach in the lateral position has the advantages of short time of operation， low intraoperative blood loss， a low number of times of fluoroscopy， manpower saving， and convenient operation in the treatment of tibial fracture.

［Key words］＼ tibial fractures; posture; fracture fixation， intramedullary; treatment outcome

胫骨骨折是最常见长管状骨骨折，约占全身骨折的8%～10%［1］。胫骨骨折主要内固定植入物有胫骨髓内钉、加压接骨板、锁定接骨板等。闭合复位髓内钉内固定具有手术创伤小、生物力学优、骨折愈合率高、允许早期负重等优点，成为目前胫骨骨折治疗的主流手术方式［2］。胫骨骨折髓内钉固定传统手术体位为仰卧位，但术中存在维持复位困难、透视过程时间较长、所需人力较多等缺点，入钉点切开髌韧带也增加膝前痛发生率［3］。有学者将仰卧位髌下入路改为半伸直位髌上入路，但该入路需要建立专门的工作通道，学习曲线较长，技术不熟练增加髌韧带、半月板、关节软骨等损伤风险，产生相应症状［4］。我们经过临床研究，将手术体位由仰卧位改为侧卧位，采用髌韧带内侧入路，可以克服上述缺点，具有明显优势。现报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

2016年1月—2020年6月，我院收治胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定病人92例，随机分为侧卧位组和仰卧位组，各46例。侧卧位组男30例，女16例，年龄为21～63岁，平均（38.29±6.74）岁；致伤原因：坠落伤13例，车祸伤28例，扭伤5例；按照国际内固定研究学会/骨科创伤学会（AO/OTA）分型［5］：42-A型16例，42-B型20例，42-C型10例。仰卧位组男32例，女14例，年龄23～65岁，平均（39.23±6.53）岁；致伤原因：坠落伤12例，车祸伤30例，扭伤4例；AO/OTA分型：42-A型15例，42-B型22例，42-C型9例。两组病人性别、年龄、受伤原因、骨折分型等一般资料比较，差异无显著性（P＞0.05）。本研究经我院临床医学伦理委员会批准，并获病人和家属知情同意。

1.2  手术方法

所有病人入院后积极完善术前检查，行双下肢静脉超声检查，发现腘静脉血栓2例，放置下腔静脉滤器；患肢短缩明显病人给予跟骨牵引。7 d后进行手术。

1.2.1  侧卧位组  病人取健侧卧位，两腿之间放置硬海绵垫保持患肢水平位（图1A）。手术首先复位骨折端，病人屈髋、屈膝90°；一助手双手置于病人膝部，另一助手握住踝部水平牵引，纠正短缩移位，必要时适当旋转。因病人患肢侧卧平放于海绵垫上，所以通过垫高骨折近端或远端可以纠正侧方移位；必要时点式复位钳或克氏针临时固定。C型臂X线机透视骨折端对位、对线满意后，采用髌下内侧入路，自髌骨下极至胫骨结节沿髌韧带内侧做纵行切口，切开伸肌支持带扩张部长约4 cm，透视、定位进针点准确后开口，置入导针（图1B），依次扩髓后置入主钉。然后髋关节外旋90°，屈膝110°，使患肢处于类似仰卧屈髋、屈膝位（图1C）。安装髓内钉远端瞄准装置，置入远端锁钉，根据骨折类型及术中骨折部位X线透视情况决定是否加压骨折断端，然后置入近端锁钉，拧紧尾帽，生理盐水冲洗后关闭手术切口。

1.2.2  仰卧位组  病人取仰卧位（图1D），一助手双手置于膝部维持屈膝110°，一助手牽引踝部纠正骨折短缩移位，另一助手维持复位的骨折端（图1E），自髌骨下极至胫骨结节沿髌韧带中央做纵行切口，开口、扩髓之后置入胫骨髓内钉以及远端、近端锁钉（图1F）。

1.3  围手术期处理

两组病人分别于术前、术后60 min静滴头孢唑啉钠1.0 g预防感染。

术后常规应用抗凝药物14 d，预防下肢深静脉血栓形成［6］。术后第1天即进行足踝屈伸、股四头肌收缩等功能锻炼。对于骨质疏松的老年病人，术后给予每日补充钙剂、骨化三醇抗骨质疏松治疗，根据骨代谢指标选用抑制骨吸收药物或者促进骨形成药物［7］。

1.4  评价指标

记录病人围手术期及随访资料。比较两组手术时间、术中出血量、术中X线透视次数、术后感染、骨折愈合、内固定失效等差异。分别于术后5 d、6周、3月、6月、12月复查胫骨全长正侧位X线片，观察骨折愈合情况。根据胫骨全长标准正侧位X线片评价骨折复位质量：优，解剖复位；良，侧方移位＜5 mm，无成角或短缩；差，侧方移位≥5 mm，或伴成角或短缩。

1.5  统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，两组数据间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2  结  果

2.1  两组病人围手术期相关指标比较

本文92例病人手术均顺利完成，术中无血管、神经损伤及医源性骨折发生。侧卧位组手术时间、术中出血量、术中X线透视次数均少于仰卧位组，差异有显著性（t=3.24～3.86，P＜0.05）。见表1。

2.2  两组随访情况比较

全部病人获得随访。侧卧位组36例（A型16例，B型20例）、仰卧位组37例（A型15例，B型22例）骨折端皮质支撑好，术后第5天开始在助行器辅助下部分负重锻炼。侧卧位组10例（C型）、仰卧位组9例（C型）骨折端缺乏骨性支撑或骨折粉碎，术后4～6周 X线片出现骨痂时逐渐负重。两组病人骨折愈合时间差异无统计学意义（t=0.15，P＞0.05）。侧卧位组随访时间为14～38个月，平均（21.57±6.46）个月；仰卧位组随访时间11～36个月，平均（21.39±5.88）个月。随访过程中两组各有1例骨折不愈合，取髂骨植骨4个月后愈合良好，无内固定失效、感染等并发症。

2.3  两组复位质量比较

术后胫骨全长正侧位X线片评价复位质量，侧卧位组优16例、良27例、差3例，优良率93.47%；仰卧位组优13例、良28例、差5例，优良率为89.13%，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。侧卧位组侧位X线片移位显著小于仰卧位组（t=3.53，P＜0.05），但两组正位X线片移位差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3  讨  论

近年来，随着生物力学的发展、骨科器械的改进及手术技术的进步，髓内钉在胫骨骨折手术治疗中应用越来越广泛［8-10］。传统的胫骨髓内钉手术体位为仰卧位，随着其广泛应用，诸多缺点越来越受到骨科医生关注：①术中膝关节需过度屈曲，在骨折远端重力作用下会加重骨折端矢状位移位或成角［11］；仰卧位屈膝状态下，牵引方向、力量受限，复位难度较大；②术中X线透视时，由于病人仰卧屈膝，需要多次升降C型臂X线机或手术床，无法应用G型臂X线机，延长了手术时间，增加了病人和手術者X线暴露风险［12］；③术中需3名助手持续用力复位或维持骨折端，容易发生疲劳，导致复位丢失，甚至多次复位，增加了骨折周围软组织医源性损伤；④膝关节若屈曲不充分，扩髓、置髓内钉时会挤伤髌骨下极皮肤，严重时可能发生坏死。为了克服上述缺点，有学者将胫骨髓内钉手术体位从仰卧位髌下入路改为半伸直位髌上入路［13］，但仍存在不足：①需要建立专门的工作通道，髌股关节间隙狭窄时建立困难［14］；②学习曲线较长，技术不熟练容易损伤髌韧带、半月板及髌骨和股骨髁关节软骨，软骨碎片进入关节腔产生相应症状［4，15］；③髌上入路髓内钉取出比较困难，常需要通过髌下入路取出，增加了医源性损伤。

经过多年临床实践，本研究将胫骨髓内钉手术体位从仰卧位改为侧卧位，具有明显优势：①侧卧位手术时，患肢平放于两腿之间的硬质海绵垫上，提供了一个稳定的操作平台，通过垫高骨折近端或远端可以纠正侧方移位，减少骨折端矢状位移位或成角的发生；②牵引膝、踝进行复位时，施加的牵引力是水平方向，牵引力更大、更稳定，操作更加方便、灵活，整个手术过程只需2人即可完成，节省了人力；③当复位成功后，小腿可以稳定地水平放置，不需要多次移动，减少了复位丢失的可能；④术中X线透视时，只需要调整C型臂X线机的角度而不需要升降手术床，也可应用G型臂X线机完成透视，明显减少病人和术者X线暴露，缩短手术时间。本研究结果显示，侧卧位组X线透视次数明显少于仰卧位组，差异有统计学意义，就是一个佐证。

本研究结果表明，由于侧卧位髌下内侧置入具有手术方便、操作灵活、复位确实等优点，其手术时间、术中出血量及复位质量与仰卧位组比较差异均有统计学意义，显示侧卧位髓内钉治疗胫骨骨折具有明显优势。长期随访两组病人骨折愈合时间、骨折愈合率、内固定失效率等差异均无统计学意义。两组各有1例病人骨折不愈合，再次手术植骨4个月后愈合。侧卧位组手术从髌韧带内侧进入，不切开髌韧带，可减少膝前痛的发生［16-17］。术后两组病人均恢复正常工作、生活，膝关节功能相近，长期随访复位质量无差异。但侧卧位髌下内侧入路也有不足之处：内侧入路需要切开髌韧带内侧支持带扩张部，修复不好会有造成髌骨相对不稳的风险；对髋关节外旋受限或合并髋部骨折、胸部外伤、双侧胫骨骨折的病人，侧卧位髌下内侧入路完成困难，采用仰卧位更有优势。

胫骨骨折闭合复位髓内钉固定需要一定手术技巧，必要时应用克氏针阻挡技术［18-19］或选择Weber钳经皮钳夹协助复位。特别注意胫骨中下段螺旋形骨折有时合并后踝骨折，约占胫骨螺旋形骨折的9.7%，临床骨科医师漏诊率高达53.6%［20］，术前需进行CT检查，避免漏诊。

综上所述，胫骨骨折采用侧卧位髌下内侧入路置入髓内钉可以获得与仰卧位髌下入路相同的手术效果，但侧卧位具有手术时间短、术中出血少、X线透视次数少、术中操作更简单灵活等优点，值得临床应用及推广。

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（本文编辑  黄建乡）

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