脊源性痛经的发病机制及非药物疗法研究概况

★ 胡晓颖 雷婷 李燕婷 施茵（.上海市虹口区江湾医院 上海 0008；.上海中医药大学 上海 00；.上海市针灸经络研究所 上海 0000）

痛经是指在行经前后或者月经期间出现下腹部疼痛、坠胀，同时伴有腰酸乏力或头晕头痛、恶心呕吐、腹泻甚至晕厥等症状的一种常见的妇科疾病［1］。该病根据有无器质性病变，分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经即功能性痛经，是指初潮时已经出现了痛经的情况，并无器质性病变；继发性痛经多由盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、宫颈管狭窄等引起［2］。

近年来，有研究与临床试验发现原发性痛经的发生与骶髂关节和骨盆解剖异常存在关联性，继而认为脊源性痛经为1 种特殊的合并骶髂关节错位的原发性痛经［3-5］。目前西医治疗痛经，以非甾体抗炎药及复方避孕药为主，虽然能有效缓解疼痛，但不可避免地产生各种副作用，且不能根治疾病［6］。中医认为该病属“经行腹痛”范畴，与冲、任、胞宫关系密切，主要病机为不通则痛或不荣则痛［7］。中医学治疗痛经，常采用针灸、推拿、电针或联合疗法等非药物治疗，这类方法的优点是副作用小且复发率较低，在临床上已得到广泛应用［8］。

1 脊源性痛经相关结构的生理解剖学

1.1 子宫、骨盆的生理解剖学

子宫是一个前面扁平、后面稍凸出的空腔器官，似一个倒置的梨形在骨盆腔的中央，分为子宫体、子宫底、子宫角和子宫颈。子宫体壁的组织结构从外至内依次为浆膜层（脏腹膜）、肌层、黏膜层（子宫内膜），借圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带以及骨盆底肌和筋膜的支托得以维持正常位置。与子宫血供关系最密切的是子宫动脉，子宫动脉为髂内动脉前干的分支，在腹膜后沿着骨盆侧壁向下向前行，经过阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫的外侧，在约距宫颈内口水平2 cm 处横跨输尿管而达子宫侧缘，又在阴道上宫颈部分为上下2 支：上支较粗，沿着子宫上缘迂曲上行，称为子宫底支（分布于子宫底部）、卵巢支（与卵巢动脉末梢吻合）以及输卵管支（分布于输卵管）；下支较细，分布于宫颈及阴道上部，称为宫颈-阴道支［9-10］。

骨盆由骶骨、双侧髋骨（髂骨、坐骨和耻骨）组成，它是连接躯体上下的枢纽，也是人体中轴的座基。当人体站立时，体重从第五腰椎往下传至骶骨，再经骶髂关节分力于左右髂骨到达髋关节，再经双下肢传导至地面；当人体处于坐姿时，经骶髂关节分传至两侧髂骨、耻骨和坐骨部；当人体活动时，腰骶关节和骶髂关节成为脊柱和下肢联系的枢纽，是重力分配的主要环节；当人步行时，骨盆随着左右下肢移动而旋转扭动，协调身体。盆腔内有很多脏器如泌尿器官、生殖器官、结肠、子宫等，当骨盆出现异常时，可能损伤自主功能系统，从而引起盆腔内脏器功能发生障碍［11］。

1.2 脊柱的生理解剖学

脊柱位于人体背部中央，由7 块颈椎、12 块胸椎、5 块腰椎、1 块骶骨和1 块尾骨所组成，是人体承上启下的枢纽，它既是头的支持者，又是人体躯干的中轴，而且参与胸腔、腹腔和盆腔的构成，具有骨架支撑、安全保护、运动平衡以及神经传导中枢等作用［12］。

骶髂关节由骶骨和髂骨的关节面构成，是骨盆中一个关节结构完整但活动范围微小的能动关节，呈耳状面，通过不平的关节面的凹陷及隆起相互咬合得以稳定，又借骶髂前后韧带、骶髂间韧带使稳定性得以加强，一般不会轻易出现错缝。坐骨神经和股后皮神经的神经束紧贴在骶髂关节的前侧，梨状肌附着于骶骨中段外侧沿，坐骨神经从梨状肌下方穿过；部分交感神经是由腰骶椎旁前侧下行于S2-4 发出的副交感神经组成神经丛，支配降结肠、乙状结肠、直肠和泌尿生殖器官［13］，所以当骶髂关节错位或出现损伤时会导致盆腔脏器功能紊乱。

2 脊源性痛经与脊柱解剖结构异常的相关性

盆腔内的神经由腰丛、骶丛和自主神经系统腹下丛的交感神经丛构成［14］。腰丛位于腰大肌深面，在腰椎横突之前，由L1-3 神经前支和L4 神经前支的一部分构成，分支有髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经等。骶丛贴于后外侧壁，位于骶前孔外侧，梨状肌前方，髂内动脉后方，由腰骶干L4-5 以及全部骶神经和尾神经的前支组成，分支有臀上神经、臀下神经、坐骨神经、阴部神经等。盆部交感干位于骶骨盆面，骶前孔的内侧，由4 对骶交感干神经节和1 个尾交感神经节及其节间支组成。骶部交感神经干的节前纤维经交通支在交感干内下降至骶神经节，在节内交换神经元后，以交通支达到骶神经和尾神经［15］。骨盆移位可致骶部交感神经受刺激，引起生殖系统病变。自主神经系统骶部的节前纤维来自骶髓2、3、4 节段灰质前外侧柱的细胞，之后经过这些神经的前根和盆丛止于盆腔脏器之壁。

总而言之，盆丛神经能够调节盆腔脏器，一旦盆丛神经出现异常，相对应的盆腔脏器也可受到影响。盆丛神经是腰段脊神经的分支，而腰段脊神经从腰椎间孔分出，如果患者腰椎椎体有错位，就可挤压到相应的脊神经根，使盆腔神经功能紊乱，产生神经－内分泌反射，释放一系列递质，使子宫强烈收缩［16］，产生疼痛，病程过久则会出现盆腔生殖器官器质性病变和免疫力下降的现象。

3 脊源性痛经的致病机理

当机体受到一些致病因素如受凉、外伤、炎症等影响时，引起腰骶椎、骶尾关节轻微移位或梨状肌肿胀、疼痛，可刺激盆交感神经丛或生殖神经相关分支。使支配子宫的交感神经长期处于兴奋状态，在月经前期或经行前后使子宫平滑肌及盆腔周围的组织紧张度增高，血管充血，子宫内膜螺旋动脉痉挛收缩，子宫及附件血流不畅或痉挛，经血外流受阻而产生疼痛，或因传出信息紊乱引起中枢性神经痛，内脏神经受压或刺激引起神经－内分泌反射，导致痛经，当这些脊柱源性紊乱或者错位得到纠正时，疼痛则会明显缓解［17］。

4 中医学对脊源性疾病的认识

早在《黄帝内经》中就明确了对脊源性疾病的治疗，认为“督脉生病治督脉，治在骨上”“令人拘挛背急，引胁而痛，刺之从项始数脊椎侠脊，疾按之应手如痛”。明确指出可以通过调整脊椎关节、针刺配合手法按压穴位等治疗督脉的病变。

督脉在人体背部正中，与手足三阳经脉交于大椎，总督全身阳经之气，又称“阳脉之海”。《气府论》中明确指出脊椎旁开十五穴是“督脉气所发”；《素问·脉要精微论》曰：“背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”脊柱的姿势不良会影响脏腑的生理功能［18］；《针灸甲乙经》中还明确指出内脏疾病与脊柱督脉及足太阳膀胱经有关，且点明了具体穴位与之对应的关系。后世医家多采用推拿、膏贴、药熨等各种中医外治法治疗脊源性疾病。

5 非药物疗法在脊源性痛经中的应用

治疗脊源性痛经的非药物疗法主要有整脊、针灸推拿、经皮神经电刺激、热疗、运动疗法等。这些非药物疗法经过临床实践证明其治疗脊源性痛经疗效肯定，不仅成本低、副作用小，而且可以降低患者对药物的依赖，值得大力推广应用。

5.1 整脊疗法

整脊疗法又称按脊疗法，主要是基于生物力学理论，从脊柱动态力学平衡角度剖析脊柱与疾病之间的联系。通过纠正错乱的解剖位置、恢复动态平衡、调整紊乱的生物信息，使神经冲动正常传递至身体各个部位，促使脊柱气血调畅、筋骨平衡，从而减轻肌肉骨骼疾病的相关症状，治疗重点为骨关节结构的调整［19-20］。主要操作手法有推拿理筋法、悬吊牵引法、旋转复位法、斜扳复位法以及过伸过屈法。临床上当痛经患者无器质性病变且经妇科治疗效果不明确时，可考虑从脊柱方面入手，此类痛经患者触诊往往有腰肌紧张或骨盆关节错位体征等，医生可以通过放松脊柱及骶髂关节附近肌肉、点穴、最后对患者实施整脊推拿或通过腰椎斜扳法调整患者的腰椎，进而调整脊柱的紊乱。从而缓解痛经患者的症状与体征，经临床观察证明应用该疗法治疗痛经的VAS 评分均优于其他治疗且复发较少［21-22］。

5.2 针灸推拿

针灸、推拿是中医传统疗法，具有安全有效便捷的特点。针灸治疗可以调节脏腑气机、气血运行、调节免疫功能，推拿治疗以手法刺激经络、穴位，可以起到通经活络、止痛的效果。张红参等［4］采用巨刺调骨盆法治疗脊源性痛经，通过与空白组与药物组对比发现，巨刺组的临床疗效、治疗后病情分度以及骶髂关节错动指数均有明显改善，证实针刺能促进盆腔气血的运行，纠正错乱的骶髂关节。有学者对近年来国内外采用推拿疗法治疗原发性痛经的临床随机对照研究进行Meta 分析，结果显示推拿疗法治疗原发性痛经的疗效优于药物疗法［23］。

5.3 经皮神经电刺激疗法

经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）是一种基于“闸门控制理论”的无创伤的、在人体皮肤表面放置电极、以微弱电流脉冲激活人体外周神经纤维的非侵入式镇痛疗法［24］。主要是通过控制疼痛通路的闸门、降低毛细血管通透性、缓解肌肉痉挛状态有效缓解患者疼痛，可广泛应用于各种疼痛性疾病。通过临床随机对照试验发现，TENS 通过皮肤刺激，可以导致血管扩张，从而减少子宫及附件缺血和子宫肌肉收缩，有效减轻女性的痛经程度［25-27］。

5.4 热疗法

热疗是一种物理治疗手段，通过物理能量加热人体全身或局部，使组织温度上升到有效治疗的温度并维持一定时间，在治疗痛经这种慢性疼痛时，通过刺激血管扩张，改善局部血液循环，对盆腔脏器产生热效应，从而舒张血管平滑肌、缓解子宫痉挛，提高患者痛阈，从而有效减轻痛经患者疼痛［28-30］。有Meta 分析和临床试验表示，在临床治疗时，相比于未加热的安慰剂或镇痛药，热疗不仅使患者的疼痛评分逐渐降低，有效改善了疼痛症状，而且安全性能高，方便使用［31-34］。

5.5 运动疗法

经国内外研究发现，通过瑜伽体式如棒式、坐姿前弯、蝴蝶式、兔式、蛇式等的练习，能够作用于人体肌肉骨骼，加强肌肉力量，促进腰腹部、盆腔、子宫等脏器组织的血液循环。其不仅可以增强患者体质，还能够有效缓解四肢厥冷等症状，促进机体内分泌系统的平衡，从而减轻痛经程度或者消除痛经［35-37］。

6 结语

脊源性痛经是一种特殊类型的原发性痛经，其发病与子宫、骨盆以及脊柱的生理解剖学结构异常有明显的关联性。当正常的脊椎关节受到致病因素影响出现关节错位时，可挤压相对应的脊神经根，使得神经－内分泌出现紊乱，引发患者出现痛经的症状。在临床诊疗过程中，如果痛经患者经常规治疗无明显效果时，医师可以考虑从脊柱方向入手，找准正确病因后再对症治疗。采用常见的整脊推拿、运动疗法等非药物疗法进行治疗，不仅能很好地减轻患者痛经程度，而且也能够大大地提高其生活质量。