史正刚从脾胃论治儿童自闭症谱系障碍验案举隅

★ 姚景曦 栾文燕 张宇鹏 史正刚（甘肃中医药大学中医临床学院 兰州 730000）

自闭症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD），又称自闭症。1943 年由美国儿童精神病学专家莱奥·坎纳（Leo Kanner）教授首次提出，是一种由神经系统失调导致的复杂的终身神经发育障碍性疾病，临床上主要以社会沟通障碍、兴趣范围狭窄和行为方式刻板等为主要特征［1-2］。2018 年，中国疾控中心的调查数据显示，约每59 名儿童中，就有1 名被诊断为自闭症谱系障碍，其中男性患儿患病率约为0.37%，女性患儿患病率约为0.07%，男女患病比例接近5∶1［3］。根据2019 年发表的《中国自闭症教育康复行业发展状况报告》显示，中国自闭症谱系障碍发病率达0.7%，约有超过1 000 万自闭症谱系障碍人群，且这一数据仍在快速增长之中。

1 自闭症谱系障碍的现代治疗及预后

行为矫正、教育干预及药物治疗相结合的方式是目前临床对于ASD 患儿主要采用的治疗手段。但药物治疗往往只能作为辅助治疗手段而存在。目前有关ASD 患儿的主要治疗方式，多以个体化教育干预为主，包括但不限于行为分析疗法、地板时光、结构化教学法（TEACCH）、人际关系发展干预等。经过治疗发现，临床上缺少针对ASD 患儿核心症状的特效药物。对于ASD 患儿的刻板行为、攻击行为、伤人行为等症状，医生可以根据临床需要给予适量对症的精神类药物，如利培酮、阿立哌唑等［4］，但其应用仍需要谨慎权衡副作用与疗效之间的关系。除此之外，还有感觉综合治疗、水疗、经颅磁刺激治疗等辅助治疗方法。根据2019年发表的《中国自闭症教育康复行业发展状况报告》显示，中国ASD 患儿中有大量没有得到正规治疗，即使治疗，也往往以低效率的康复训练为主。目前临床对于ASD 患儿的治疗存在效率低、效果不显等问题，缺乏从根本上治疗的措施。患儿的治疗若任意停止或存在训练不科学的现象，则极易对患儿造成二次伤害。ASD 的高效治疗目前仍然是学者们聚焦的热点。

2 自闭症谱系障碍的中医渊源及诊治思路

中医学中并无“自闭症”一词，多将其归属于“胎弱”“语迟”“郁证”等范畴。病因主要为先天禀赋不足，髓海不充以致元神不得滋养，加之郁怒、忧思、惊恐等七情内伤导致气机不畅，再度损伤脑髓，形成不良循环。病位主要在心、脾、肝、肾。尽管中医药治疗ASD 有自己独特的优势，但目前仍然没有形成得到普遍认可的规范。

史正刚教授师从中医儿科界耆宿江育仁先生，重视脾胃在儿科疾病中的地位。史教授认为，儿童ASD 多发现于婴儿时期，主要责之于患儿先天禀赋不足。综合小儿“脾常不足，肾常虚”的生理特点，虽然大剂量的补肾填精之品在短时间内能取得一定效果，但长期治疗往往效果甚微，因为小儿脾胃功能发育不全，难以运化本就滋腻碍胃的填精补髓之品。且小儿ASD 存在临床治疗周期长的现象，若不顾护脾胃，脾胃难以化生气血充养髓海，且补肾填精药物还易积滞脾胃，生湿、生痰更加影响脾胃气机调畅，甚至上蒙清窍，加重病势。通过观察发现自闭症患儿在临床上多兼有胃肠道症状，主要包括腹泻、便秘、腹痛、厌食、营养不良等［5］。基于微生物-肠-脑轴研究表明，ASD 患儿的肠道菌群微生态发生了明显变化［6］。研究认为肠道菌群的改变可以通过影响免疫系统、神经系统和代谢通路来直接或间接诱发儿童ASD［7］。所以，史教授认为，对于儿童ASD 的治疗应以健运脾胃为主，使脾胃功能在较长的治疗周期中能够得到充分发挥，后天之本能够实时充养清窍，再根据患儿具体辨证情况辅以补肾、化痰、疏肝、开窍、固涩等治疗，往往能取得事半功倍之效。

3 病例分析

3.1 经典病例

患者苏某，男，4 岁，2021 年9 月29 日初诊。患儿为剖宫产儿，出生时体重2.9 kg。诊视患儿语言能力差，无法说出“爸爸”“妈妈”等简单常规词语，反应迟钝，不知伸手拿物，常发呆。兰州大学某医院诊断其为ASD。此次就诊前曾接受过康复治疗（具体不详）。患者就诊时哭闹不安，不似平常患儿充满好奇心。家长诉患儿自主进食能力差，有遗尿病史，大便偏稀，睡眠差。康复治疗效果不显，且长期治疗经济压力较大。诊见：患儿形体偏瘦，面色萎黄。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：ASD。中医诊断：郁证（痰食郁滞）。治以燥湿化痰，消食和胃。处方以二陈汤合保和丸加减。用药如下：茯苓10 g，半夏8 g，陈皮8 g，枳壳8 g，厚朴8 g，槟榔8 g，莱菔子10 g，柴胡8 g，升麻8 g，砂仁8 g，佛手8 g，甘松8 g，炒薏苡仁10 g，郁金10 g，川牛膝10 g，夏枯草10 g，川楝子8 g，炒神曲8 g，炒谷芽10 g，炒麦芽10 g，焦山楂8 g。5 剂，水煎服，1 日1 剂，1 日2 次，饭后半小时温服。

2021 年10 月9 日二诊，患儿除大便及饮食耳部改善外，诸症较前未见明显好转。舌淡红，苔薄白，脉弦缓。更换处方以四君子汤加减。处方如下：炙黄芪12 g，太子参8 g，茯苓10 g，苍术8 g，枳壳8 g，槟榔8 g，砂仁8 g，益智仁10 g，乌药8 g，山药10 g，鸡内金6 g，炒薏苡仁10 g，石菖蒲10 g，远志8 g，川牛膝10 g，白鲜皮10 g，炙五味子10 g，炒神曲8 g，炒谷芽10 g，炒麦芽10 g，焦山楂8 g。7 剂，用法同上。

2021 年10 月16 日三诊，患儿饮食好转，有自主进食的意愿，手脚冰凉症状有好转，夜间遗尿有轻微好转。家长诉患儿在家脾气渐小,大便仍偏稀，睡眠较前明显好转。舌淡红，苔薄白，脉缓。以二诊方增加固涩之力，去苍术、乌药、炒薏苡仁、石菖蒲、远志、川牛膝、白鲜皮、炙五味子，加白术10 g、夏枯草10 g、川楝子8 g、乌梅8 g、金樱子8 g、莪术8 g、煅龙骨15 g、煅牡蛎15 g。7 剂，用法同上。

2021 年12 月1 日四诊，患儿诸症较前均明显好转。患儿进诊室已不哭闹，切诊结束即可自行玩耍，且能够自主亲近诊室其他陌生医生，精神状态与初诊形成明显对比。家长诉患儿与人交流能力较前也有明显好转，且能够用模糊的语言表达诉求。食欲较初诊改善明显，能在家长辅助下自主进食。遗尿症状好转，大便调，睡眠可。舌淡红，苔薄白，脉缓。方用：苍术8 g，枳壳8 g，槟榔8 g，砂仁8 g，益智仁10 g，山药10 g，金樱子8 g，莪术8 g，鸡内金6 g，炒神曲8 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，柴胡8 g，黄芩8 g，白芍10 g，仙鹤草10 g，僵蚕8 g，蝉衣8 g，钩藤8 g，天竺黄8 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，远志8 g。5 剂，用法同上。患儿后又复诊多次，均用上方加减。可与医生进行简单交流，饮食可，大便调，无遗尿。

3.2 按语

本例患儿经诊断为ASD，症状严重，表现出强烈的社会沟通障碍。史教授一诊抓住患儿舌苔白腻、脉弦滑的特点，认为患儿当前痰郁食滞为主要病理表现。处以二陈汤加保和丸以燥湿化痰、消食和胃。二诊患者症状虽无明显改善，但患者舌苔及脉象显示邪实已不是主要的病理因素。故将治疗重点放到进食差、大便稀、形体消瘦等症状上，认为患儿现阶段肝郁脾虚为主要矛盾，应行健脾益气、疏肝解郁之法，以四君子汤化裁治之。后三诊患儿果然饮食好转，效不更方。因患儿有遗尿病史，故三诊去开窍之石菖蒲、远志等，加金樱子、龙骨、牡蛎等以收敛固涩。四诊患儿诸症较前均明显好转，故仍以四君子汤为基础，减收敛固涩之品，而加僵蚕、蝉衣以祛痰升清，钩藤、天竺黄以息风，郁金、石菖蒲、远志以开窍化痰。健脾为主，开窍化痰为辅以善其后。截至2022 年3 月底，患儿共就诊7 次，行为表现不仅较初诊有明显好转，且饮食、二便、睡眠等均较前有不同程度改善。费用也较康复锻炼更少。

4 讨论

ASD 仍然是临床难治性疾病之一，临床诊治工作中面临着病因不清、治疗效果不显著的现状。随着我国患儿人数的不断攀升，ASD 诊疗与康复的资源更显得捉襟见肘。中医药治疗ASD 有一定的优势。史正刚教授立足于“脾胃为后天之本，气血生化之源”的理论，从脾胃论治ASD 患儿取得了一定的临床疗效，且后期患儿的兼有症状也能得到不同程度的改善。通过本例典型病案分析发现，即使治疗之后ASD 患儿的核心症状与同龄正常儿童之间的表现仍存在着差异，但与其自身前后对比，患儿行为方式、兼有症状等均已得到了明显改善。当然中医药治疗ASD 依然存在中医理论共识不规范、现代基础研究缺乏、临床循证证据不足等诸多问题［8］，仍然需要学者们今后共同努力。