针刺治疗膝骨关节炎的临床研究进展

黄仁坤，卢玠桦，甘雪军，容 鹏，汪辉健，盛关云，杨学义*，唐浩然

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；3.柳州市中医医院，广西 柳州 545001）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称膝关节骨性关节病、膝关节增生性关节病或膝关节退行性骨关节病等，是膝关节的一种退行性疾病，临床多表现为膝关节疼痛、僵硬、弹响、活动受限，甚至关节变形、行走困难等。在我国本病多发生于中老年人，女性多于男性［1］，本病会导致患者生活质量下降及心理因素改变［2］。KOA 的发生与膝关节创伤、骨密度低、肌无力、关节松弛、高龄、女性、超重等因素密切相关，此外，频繁下蹲也是KOA的危险因素［3］。KOA的临床治疗以对症治疗为主，主要治疗方式有口服非甾体类抗炎药、阿片类药物等，或关节腔内注射类固醇、透明质酸钠等药物［4］，但易出现各种不良反应如消化道溃疡、血栓栓塞、假体松动、神经损伤等［5-7］。关节置换手术也是治疗KOA的方法之一，但手术治疗对于耐受力差，特别是中老年合并基础疾病较多的患者，可能会面临术后并发症、恢复周期长等问题［8］。中医外治康复疗法具有无创伤、简单便捷、安全有效的优势，易被患者接受［9］。据报道，针刺、艾灸及针刀等疗法对膝骨关节炎患者有益［10-12］，近年来，针刺疗法因其安全可靠、疗效确切等优势在临床治疗膝骨关节炎方面得到广泛使用。现笔者就近年来针刺治疗KOA的文章进行综述，以期为针刺治疗膝骨关节炎提供诊疗思路。

1 病因病机

膝骨关节炎可归属于中医“骨痹”“膝痹”等范畴［13］。《严氏济生方》言“大率痹病，总而言之，凡有五种：筋痹、脉痹、皮痹、骨痹、肌痹是也”，其将痹证分为五大类。《素问·长刺节论》中提到“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。中医认为此病与外感风寒湿邪、劳损外伤、肝脾肾失养、血虚筋亏有关，劳损外伤可引起膝关节筋脉受损、气血不通，导致局部肿胀疼痛；肝脾肾亏虚，精血不足，人体气血衰减，筋骨失于濡养，风寒湿等外邪趁虚而入，发为骨痹［14］。《素问·痹论》言“风寒湿三气杂至，合而为痹”，风性开泄易挟它邪、寒性收引、湿性重浊，寒湿二邪为阴邪，阴易壅滞闭塞，不通则痛，而风寒湿邪侵袭骨髓，会出现肢体关节沉重，屈伸受阻，酸胀疼痛，肢体僵硬，活动不利等症状。现代医学认为KOA属于退行性病变，多见于中老年患者，年龄增长、创伤、畸形等因素可加重炎症反应，其病理特征为软骨磨损、骨赘形成、关节囊变性及增厚、关节腔炎性滑液生成、肌肉痉挛等。

2 单纯针刺治疗

2.1 温针灸治疗 温针灸是一种将针刺与艾灸相结合的治疗方法，指在留针过程中，将艾炷置于针柄上并点燃，通过针体将热力传至病灶，以达温经通络、活血止痛之效。温针灸治疗所使用的艾绒具有活血祛风散寒的功效，艾灸与针刺相结合，效力直达病灶，可促进炎性吸收，降低炎性因子水平，改善骨代谢循环，减轻KOA 患者的临床症状。王芹等［15］用温针灸治疗30 例轻中度KOA 患者（取穴：内膝眼、足三里、犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、鹤顶穴等）；治疗后，患者关节疼痛、肿胀、压痛评分，骨关节炎指数评分表（WOMAC）评分，炎性因子［C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）］水平及膝关节局部皮温较治疗前降低，Ⅰ型胶原C端异物肽（CTX-Ⅰ）水平、胰岛素样生长因子（IGF）和睾酮水平均较治疗前提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。王晓玲等［16］将60 例KOA 患者随机分为对照组与观察组各30 例，研究期间两组患者均接受健康教育（主要包括避免负重、注意活动等），疼痛剧烈时口服塞来昔布胶囊。对照组不再予任何与针刺、理疗有关的处理，观察组则予温针灸（取穴：犊鼻、内膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、丘墟等）治疗。治疗后，观察组患者本体感觉指标（平均轨道误差、稳定指数、总负重标准差等）水平、数字疼痛量表（NRS）评分较治疗前降低，膝关节损伤和骨关节炎量表（KOOS）评分较治疗前明显升高，且观察组NRS评分低于对照组（均P＜0.05）。

2.2 浮针治疗 浮针疗法是使用浮针在患区的浅筋膜层进行扫散，以恢复肌肉的平衡状态，缓解痉挛疼痛，促进气血循环的针刺疗法［17］。牛朝旭等［18］按入院顺序将102 例KOA 患者分为对照组与研究组各51例，对照组予口服塞来昔布胶囊联合金骨莲胶囊治疗，研究组在对照组治疗基础上联合浮针治疗，治疗后，研究组总有效率为88.2%，高于对照组的70.6%；两组疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、西安大略麦马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分、Lequesne 指数评分、血清指标［一氧化氮（NO）、血清基质金属蛋白酶组织抑制因子-1（TIMP-1）、白介素-1β（IL-1β）、基质金属蛋白酶-3（MMP-3）和基质金属蛋白酶-9（MMP-9）］水平均较同组治疗前降低，且研究组低于对照组（均P＜0.05）。李虎等［19］将70例老年膝骨关节炎患者随机分为两组，观察组35 例采用浮针治疗（选取天枢穴、承山穴、肾俞穴、带脉穴附近最明显的压痛点），对照组35例予氟比洛芬凝胶贴膏治疗。治疗后，观察组总有效率为85.7%，高于对照组的71.4%，两组疼痛VAS、WOMAC 评分均低于治疗前，且观察组疼痛VAS、WOMAC 评分低于对照组，步速快于对照组（均P＜0.05）。

2.3 电针治疗 电针疗法指在针刺穴位得气后，使用导线将针身与电针机相连接，使电流持续或间断地刺激穴位，从而治疗疾病的一种方法。电针能够有节奏地刺激穴位，起到针刺与低频脉冲双重治疗的作用。尹秀珍［20］将120 例膝骨关节炎患者随机分为电针组与药物组各60 例，电针组予针刺治疗（取穴：阳陵泉、梁丘、膝眼、血海等），药物组予口服氨基葡萄糖治疗。经治疗，两组的WOMAC 评分均较治疗前降低，且电针组低于药物组，电针组生活满意度评分高于对照组（均P＜0.05）。朱定钰等［21］观察电针透穴疗法治疗风寒湿痹型膝骨关节炎的临床疗效，治疗组75例患者予以针刺治疗（取穴：患侧内膝眼、外膝眼、阳陵泉、足三里等，针刺时内、外膝眼相互透刺向对方），每日1 次，15 d 为1 个疗程，共治疗2 个疗程；对照组75 例在内、外膝眼处交替注射玻璃酸钠注射液，每周注射1次，共注射5 次。结果，两组疼痛VAS 评分、WOMAC 评分，关节液IL-1β、TNF-α水平均较治疗前降低，且治疗组低于对照组；两组5 次坐立试验（FTSST）时间均较治疗前延长，且治疗组长于对照组（均P＜0.05）。

2.4 针刀治疗 针刀疗法是在中国古代九针的基础上，结合现代外科手术刀发展形成的，通过对病变处进行切割、剥离等，达到止痛祛病目的的疗法。针刀治疗能通过松解痉挛肌肉，恢复力学平衡，起到缓急止痛、改善关节功能的作用。朱峰峰等［22］采用小针刀疗法（以膝关节周围有明显压痛、硬结、条索状物等阳性反应点为治疗部位）治疗早期膝骨关节炎患者30例，与中频电疗仪治疗30 例（将电脑中频治疗仪的电极对置或并置于患处压痛点集中部位，电流强度以患者耐受为宜）作对比，结果发现接受小针刀治疗的患者治疗2 周后、治疗1 个月后、治疗2 个月后、治疗3 个月后的总有效率均高于对照组（均P＜0.05）。石先明等［23］将120 例膝骨关节炎患者作为研究对象，其中观察组66例予小针刀治疗（选择膝关节条索状压痛点或粘连阳性反应点为进针部位），对照组54 例予膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗；经治疗，两组患者的疼痛、关节僵硬、关节功能以及超氧化物歧化酶、一氧化氮、丙二醛水平较治疗前均有所改善，且观察组改善程度优于对照组（均P＜0.05）。表明小针刀治疗可以减轻膝骨关节炎患者疼痛，改善膝关节功能，抑制炎症反应。

2.5 刃针治疗 刃针疗法是指在针刺的基础上，通过使用针端的平刃剥离、松解膝关节粘连组织或痉挛、瘢痕，解除神经压迫，降低组织和骨内压力，从而改善局部微循环，促进气血循环及炎症吸收，恢复关节力学平衡的疗法。在经筋线上寻找相关靶点，将刃针快速刺入，直接对周围痉挛组织进行切割，可以快速改善KOA患者的膝关节功能，使其症状得到缓解。张锟等［24］将85 例膝关节骨性关节炎患者随机分为基础组42 例和刃针组43 例。两组均予常规治疗（包括口服筋骨痛消丸、桃仁膝康丸、中药封包及射频治疗等）；刃针组在此基础上加用刃针处理（取点：鹅足疼痛点、膝关节内眼点、局部阿是穴等）。治疗后，刃针组总有效率为90.7%，高于基础组的80.9%，且刃针组WOMAC 评分、疼痛VAS 评分低于基础组（均P＜0.05）。刘兰［25］将60 例膝骨关节炎患者随机分为Ⅰ组与Ⅱ组各30例，Ⅰ组患者接受口服塞来昔布胶囊治疗，Ⅱ组患者接受刃针治疗（患者仰卧屈曲膝关节，采用龙胆紫标记骨头与通电及结节位置，寻找5~6 个主要刺激反应位点为进针点）。治疗后，Ⅱ组总有效率为93.3%，高于Ⅰ组的73.3%（P＜0.05）。

3 联合疗法

笔者在整理文献过程中发现较多的KOA 患者常有不同的兼症，在临床上，针对不同的KOA患者，使用针刺联合其他疗法治疗往往可取得更优的治疗效果。刘宏鹏等［26］将120 例患者分为针刀组、中成药组及联合组各40 例。针刀组在膝关节内外侧缘、副韧带、股内外侧肌止点等体表位置，局部或可触及条索状或结节3~5 处定位行针刀治疗；中成药组予口服芪芍通痹胶囊（组成：黄芪、白芍、川芎、杜仲等）；联合组予口服芪芍通痹胶囊联合针刀（治疗部位同针刀组）治疗；三组均治疗4 周。治疗后，三组疼痛VAS、WOMAC、Lysholm 膝关节评分以及红细胞沉降率（ESR）、CRP、IL-1β水平均较治疗前降低，且联合组上述指标低于针刀组及中成药组（均P＜0.05）。梁坚等［27］选取寒湿痹阻型膝骨关节炎患者70 例，根据随机数字表法分为对照组与观察组各35 例。对照组予口服塞来昔布胶囊治疗，观察组予口服温针灸联合蠲痹汤治疗（取穴：患侧内膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、足三里、阳陵泉、阴陵泉、血海。蠲痹汤组成：羌活、独活、秦艽、海风藤、威灵仙、桑枝等），经过1 周的治疗，观察组总有效率为93.10%，对照组总有效率为80.00%，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）；两组患者WOMAC评分、疼痛VAS评分及白介素-13β（IL-13β）、TNF-α 水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组（均P＜0.05）。

4 结 语

针刺治疗膝骨关节炎有多种形式，针刺治疗能够促进局部气血运行，补虚泻实，达到活血祛瘀、通络止痛、补益肝肾等效果；还可降低炎性因子水平，从而改善膝骨关节炎患者症状，延缓病程进展。针刺治疗膝骨关节炎，疗效显著，体现中医药治疗的特色，值得临床推广应用。但目前部分关于膝骨关节炎的临床观察仍存在一些问题，如研究方案对照设计欠严谨，不少观察组仅在对照组的基础上增加针刺治疗作为对比，多种疗法作用下产生的有效率必然会优于单一治疗方法所产生的有效率。治疗后未进行回访，对于后续是否延续治疗，症状是否反复，无法获得相关数据。相关基础研究较少，未能从多方面探究针刺治疗KOA相关的靶点机制、通路机制、炎症机制等。建议在今后开展更深入的基础研究，在临床观察中设计对照组时尽量选择具有普遍性、权威性的治疗方案，或者对照组也进行联合治疗，这样，组间不同治疗方案所产生的结果才更具有可比性，研究结论更有说服力，为治疗膝骨关节炎提供更有力的依据。