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《伤寒论》虚实病机思辨理论探微

2024-05-07刘玉良

广西中医药大学学报 2024年1期
关键词:张仲景脉象病证

刘玉良

(浙江中医药大学基础医学院,浙江 杭州 310053)

虚实是辨别疾病性质的两个重要纲领,虚实证候是邪正盛衰关系的具体体现。当病证发展到比较复杂的状态时,经常会出现虚实真徦疑似征象。中医诊断学各版教材中虚实辨证的内容,难免存在些许机械片面之处,有待进行系统深入的整理研究。《伤寒论》中关于虚实辨证内容丰富深刻,精辟独到,亦有一些对于虚实涵义的特殊阐释,认真探索其中的原理法则和思辨规律,对于临床辨别虚实病证具有重要的指导价值。本文就此问题进行探讨,恳请同道指正。

1 虚实名称与病机

《伤寒论》对于虚实病机的分析非常丰富实用,抛开其深奥隐晦的辨证思想不提,单就原文中直观体现虚实病机分析的语言文字,便可谓全面丰富,精彩纷呈。

1.1 虚实的相类名称 《伤寒论》除了“虚”“实”二字之外,尚有其他的字词表述,如“有余”“不足”“强”和“弱”等,这些语言描述直观简朴而且生动形象,确切反映了虚实病机的内涵,值得予以系统总结。如平脉法篇第62 条曰:“脉浮而大,浮为风虚,大为气强。”平脉法篇第59 条曰:“趺阳脉滑而紧,滑者胃气实,紧者脾气强,持实击强。”第278 条“以脾家实”、第397 条“虚羸少气”和第398条“脾胃气尚弱”等。

1.2 虚实的病机 《伤寒论》虚实病机语言文字中,还展现了较为丰富的气血津液营卫虚实病机的辨析,对于临床中气血津液营卫病证的辨证察机具有重要的指导价值。如第50 条“以荣气不足,血少故也”;第58 条“若亡血,亡津液”;第116 条“追虚逐实,血散脉中……血难复也”;第53 条“以卫气不共荣气谐和故尔”;第95 条“此为荣弱卫强”;辨脉法篇第4 条“荣气微也”“卫气衰也”;平脉法篇第67 条“微者卫气不行,涩者荣气不逮,荣卫不能相将”;第71条“微者卫气疏”“荣盛则其肤必疏”等。平脉法篇第57条所谓“高、章、纲”,是对荣卫太过特征的概括;所谓“偞、卑、损”,是对荣卫不足特征的概括;这些字词亦可以看作对虚实的特殊语言描述[1]。对此类语言文字的描述进行细心体悟,可以更全面准确地领悟张仲景对虚实病机的初衷与深意,从而更有效地指导临床辨证。

2 虚实的特殊涵义

《素问·通评虚实论》曰:“邪气盛为实,精气夺为虚。”《伤寒论》在秉承这一思想的前提下,还展现了虚实的其他特殊涵义,须予以明识,并加以体会与总结。

2.1 有形之邪为实,无形之邪为虚 第160条曰:“伤寒,吐下后发汗,虚烦,脉甚微……”伤寒表证,当发汗误用吐法,之后又汗,以致阳气更伤,因而发生虚烦。此处“虚烦”确为虚证。而第76 条“发汗吐下后,虚烦不得眠”的“虚烦”则为另一不同涵义,其性质并非虚证,而是与有形之邪相对而言,虚为“空”的意思。意谓无形之热郁于胸膈,以致烦扰不安,甚则心中懊憹,反复颠倒。对此,柯琴[2]亦有“要知阳明虚烦,对胃家实而言,是空虚之虚,不是虚弱之虚”的说明。又如同为“心中懊憹”一症,第134条大陷胸汤证的心中懊憹,是因水热有形之邪内结,气机郁阻所致;第76 条栀子豉汤证的心中懊憹,乃无形之热郁于胸膈,所以谓之“虚烦”,是与大陷胸汤证有形之结相对而言,并非虚证,实际上是实证的一种,尤须加以明鉴。

2.2 “实”不仅指邪气,有时亦指正气 第143条“此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之”;第216 条“随其实而泻之”;此两处之“实”,与《黄帝内经》“邪气盛则实”旨意相同,故用刺法以泄其实邪。第179 条曰:“正阳阳明者,胃家实是也。”第180 条曰:“阳明之为病,胃家实是也。”这两处的“实”亦指邪实,包括无形热盛与有形热结。第324 条曰:“此胸中实,不可下也,当吐之。”是指胸中有痰实,可用吐法治疗。《伤寒论》有些“实”字,并非指邪气,而是指正气。如第278条曰:“至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。”此处“实”指脾阳恢复,充实之意。另外,第217 条和第218 条均有“表虚里实”,其涵义有所不同。第217条中表虚是指风邪在表而表虚证未罢,谵语是里实证已具,里实兼表虚证,表里证同见。第218 条纯属于里证,表虚是指误汗而汗出津液外越,里实是指肠中干燥而便难,所以预断久则谵语。各有侧重,不应混同。

3 虚实辨证的方法和依据

3.1 结合患者体质分析虚实 第70条曰:“发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。”该条指出汗后有虚实的不同转归。由于患者平素体质有偏阴偏阳的差异,因而同样在汗出表解之后,有不同的转归:一是热虽除而仍然恶寒,这不是表邪未尽,而是卫阳虚的缘故;二是不恶寒而发热,多见于阳盛素质,汗多则伤津,阳明胃肠燥实。

3.2 结合患者体态反应判析虚实 《伤寒论》虚实辨证的思辨之中,张仲景特别注重观察患者的体态表现,从中判析其所反映的病机实质。如前所述,辨不可下病脉证并治篇第126 条“身热”似乎邪实,但是张仲景根据“卧则欲踡”(虚则欲踡,实则喜伸),判断实际是里气大虚。又如第75条曰:“未持脉时,病人手叉自冒心,师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。”耳聋有虚实之异,张仲景结合手叉冒心(虚则喜按,实则拒按),断定本证耳聋属虚而不属实。这种注意观察患者体态反应的诊断方法,对于临床颇有指导意义。

3.3 以脉辨虚实 关于虚实病证的脉象表现,仲景亦进行了详实而精细的论述,不仅指出了一般规律,而且还注意到了特殊情况,非常客观。首先,张仲景在脉与症之间,特别强调脉的重要价值。如平脉法篇第54 条曰:“人病脉不病,名曰内虚,以无谷神,虽困无苦。”即形体有病而脉象正常,这叫做内虚,因为仅缺乏谷气,虽自觉为病所困,但不足为虑。张仲景还直接明确指出寸口脉可诊察虚实,如平脉法篇第35 条曰:“当复寸口,虚实见焉。”

3.3.1 以脉按之有力无力判断虚实 辨脉法篇第10条曰:“脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相搏,此名为革,妇人则半产漏下,男子则亡血失精。”该条讨论革脉浮候劲急粗大有力,与弦大脉类似;而中空无力,又与芤脉类似。张仲景尤其注重根据按之无力的脉象判断虚证,而革脉的病理机转也是阳气不足与精血内亏的虚证。该条指出若脉浮而数,按之不芤,即可判断此人本不虚,可见脉象的按之无力(芤)是虚证的重要指征。辨脉法篇第19 条曰:“若脉浮大者,气实血虚也,今趺阳脉浮而涩,故知脾气不足,胃气虚也。”指出如果脉浮而大,则是气实血虚,现在趺阳脉并不浮大,却是浮涩而不畅,所以判断为脾胃气虚。该篇第25条以寸口脉浮大属于虚候,第26条提出趺阳脉浮亦属于虚候,是张仲景提出的浮大脉(应为浮大而无力)主虚思想的集中体现。

3.3.2 根据脉的变化动态判断虚实转化 辨脉法篇第33 条曰:“脉浮而滑,浮为阳,滑为实,阳实相搏,其脉数疾,卫气失度,浮滑之脉数疾,发热汗出者,此为不治。”脉象浮滑,表明阳热亢盛,但并不是死候。若其脉由浮滑转为数急,发热而汗出不解,不仅卫气失其常度,而且邪热不为汗衰,阳热过于亢盛,阴液有立见耗竭之势,故断为不治。是为根据脉象变化,判断病证由实转虚的机转。平脉法篇第36条曰:“初持脉,来疾去迟,此出疾入迟,名曰内虚外实也。初持脉,来迟去疾,此出迟入疾,名曰内实外虚也。”该条以脉疾为实,脉迟为虚。平脉法篇第55 条曰:“少阴脉微滑,滑者,紧之浮名也,此为阴实,其人必股内汗出,阴下湿也。”该条根据少阴尺脉微滑,表现出紧而升浮,判断这是少阴邪实的缘故。

3.3.3 根据脉症表现判断虚实 平脉法篇第68条曰:“趺阳脉沉而数,沉为实,数消谷,紧者病难治。”该条指出趺阳脉沉而数,沉为里实,数为阳热。然而数脉既可见于实证,又可见于虚证。辨脉法篇第32 条曰:“脉浮而数,浮为风,数为虚,风为热,虚为寒,风虚相搏,则洒淅恶寒也。”风邪外袭皮毛,卫阳抗邪于表,所以脉浮发热;阳气抗邪于外,在里的阳气反而不足,所以说脉数为虚为寒。第134 条“数则为虚”,亦指出数脉亦主虚象,应是虚而无力。平脉法篇第72条曰:“趺阳脉微而紧,紧则为寒,微则为虚,微紧相搏,则为短气。”是以微脉判断虚证。辨不可发汗病脉证并治篇第135条曰:“脉浮而大,浮为气实,大为血虚。”以浮脉定实,以大脉属虚。第105条曰:“若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。”如果不是因误下而自动下利的,脉象应当微厥,现在脉象反而调和,据此判断是里实无疑。如果脉不调和,则下利可能因虚,谵语也可能属虚而不属实了。体现了证候复杂疑似之时,根据脉象判断确切的虚实病机的“重脉”思想。

3.4 以药物试探判断虚实 第214 条曰:“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。”阳明病谵语潮热,应属于大承气汤证,但大承气汤证脉当迟实,现在脉滑而疾,滑为流利不定,疾为脉搏极速,据脉判断,不仅燥结程度未甚,而且露出里虚之机,脉症合参,当属邪实正虚,不但不可用大承气汤,就是用小承气汤也应慎重,不是连服多次,而是先进一剂,观察药后有无腹中转气,再决定是否继续服用第二剂。周禹载指出:“一见滑疾,便有微涩之虑,所以一试再试而不敢攻也。”紧接着提示服小承气汤一升后,可能有两种情况,一是腹中转气,为燥屎已成,可再服药一升;二是腹中不转气,为燥屎未成,即当停止后服,不可再服。与第209 条“若不转气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之”一致。所不同处,彼条指禁用大承气汤;本条有里虚之虑,小承气汤亦不可续服,足见仲景用下法的慎重。“明日又不大便……不可更与承气汤也”,指出药后大便虽通,但明日大便又秘结不通,脉象仅由滑疾变为微涩,这是里虚的确据,即使便秘,也不可再用承气汤类方剂。以上为阳明病邪实兼有正虚迹象的药物观察试探方法,值得临床辨证用药之时予以借鉴。

4 虚实的误辨误治

4.1 误辨误治 虚实真假疑似证候,在临床中极易引起误辨误治。《伤寒论》中有相当多的原文为论述虚实误辨误治的内容,从中可以体悟张仲景虚实辨治的思辨规律和重视程度。第115 条曰:“脉浮热甚,而反灸之,此为实。实以虚治,因火而动,必咽燥吐血。”艾灸主要适用于虚寒证,今脉浮热甚,显然是阳证实证,反用灸法治疗,“实以虚治”,两实相合,势必火热更炽,血为火迫而妄行,因而发生咽燥吐血。第194 条曰:“阳明病,不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。”该条指出,阳明中寒不能食,由于误攻其热,致中焦更加虚寒,胃气上逆,故发生呃逆。之所以会误攻其热,主要因未能全面分析病情,单就“不能食”误断为燥实证,同时没有注意患者体质。通过对《伤寒论》虚实误辨误治的总结,可以提高临床虚实辨证的意识和水平。

4.2 虚实真假疑似病机辨析 虚实真假疑似证候是临床误诊误治的常见情况,须认真总结,谨慎辨治[3]。辨不可下病脉证并治篇第126 条曰:“动气在左,不可下。下之则腹内拘急,食不下,动气更剧,虽有身热,卧则欲踡。”该条为肝虚误用下法的辨证,“身热”似乎邪实,但是张仲景根据“卧则欲踡”,判断实际是里气大虚。这是根据患者体态予以明辨真虚假实的例子。辨脉法篇第25 条曰:“寸口脉浮大,而医反下之,此为大逆。浮则无血,大则为寒,寒气相搏,则为肠鸣。医乃不知而反饮冷水,令汗大出,水得寒气,冷必相搏,其人即䭇。”该条指出浮大脉并不一定都见于表热实证,也可见于里虚寒证。由于血虚中寒,阳气虚浮于外,所以脉见浮大,但必是浮大无力,脉似有余的实证而实际为不足的虚证。第122 条曰:“病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。”该条为阳虚假热假实脉证的辨证。脉数为热,脉迟为寒,这是据脉参证的一般规律,胃中有热而脉数,理当易饥多食,现在虽然见到数脉,而并不易饥多食,反有呕吐,由此可以断定不是热证。既然不是热证,何以会出现数脉?是因误汗伤阳,致膈间阳气虚衰,虚阳躁动所以脉数,决不可误认为是热实证。张仲景惟恐医者误认为真热真实证,接着解释数为客热,也就是假热假实证,这种数脉是阳虚假热,本质是胃中虚冷,所以不能消谷而呕吐。这种脉症合参,边叙边议的辨证方法,对辨别寒热虚实真假极有帮助[4]。第158条伤寒或中风,医者误认为心下痞硬,胃脘部痞硬而又胀满,干呕心烦等症,为实邪未尽,而又用攻下方法,心下痞硬因而更甚。张仲景指出这是胃气愈伤而气愈上逆之故,所以进一步指出这不是单纯的热结,而是因为胃中虚,病气上逆的缘故。即“此非结热,但以胃中虚,客气上逆故也”。所谓“客气”,是指因虚而滞的病气,气愈虚则上逆愈甚,不可误认为单纯的结热,这种分析对虚实疑似辨证极有指导意义。吴又可[5]总结为“下后痞即减者为实,下后痞反甚者为虚”,可作该条理论的佐证。

5 虚实辨证举隅

《伤寒论》中对于某些单一症状,亦给予了精准的虚实辨析,尤其是对于一些极易被想当然认为是实证或者虚证的症状,均从虚实两方面予以辨证,充分体现了其辨证思想的精髓。第23 条“以其不能得小汗出,身必痒”;第196条曰:“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”此两条的身痒症状近似,而病机完全不同。第23条因风寒微邪郁于肌表,不能透达,故治宜小发汗以祛邪;第196 条身痒缘于正虚津亏,不能化汗达邪,则治当养津液而扶正。一为表实,一属久虚,必须明辨。第210条曰:“夫实则谵语,虚则郑声……”但谵语并非绝对属实,也有属于虚证者。实证是热犯神明,多昏糊狂躁,唤之亦不理睬;虚证谵语,似寐非寐,呼之即醒,旋又昏糊不清,亦当明辨,方不致误诊。

总而言之,虚实证候与虚实辨证是中医临证的关键要素,虚实真假疑似证候更是临床误诊误治的常见情况,须认真总结,谨慎辨治。《伤寒论》对于虚实病证的辨治,其内容丰富成熟而精深独到,且不拘一格,方式多样,对于许多被想当然地认为必为虚(或实)的脉证,均作出了特殊情况的分析,充满了辨证论治的哲学智慧。这些思辨方法和经验,对中医临床辨证具有重要的指导意义。

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