基于络病理论探讨独活寄生汤在腰椎间盘突出症中的运用

刘士程，姚啸生

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）是一种临床常见的慢性腰部疾病，主要表现为下腰痛、下肢放射痛，严重者还可导致残疾［1-2］，不但降低患者的生活质量，还给社会带来巨大的医疗负担［3］。中医认为LDH 乃病邪迁延日久，反复发作，以致络脉瘀阻，气停为结、血停为瘀、津凝为痰，邪气、血瘀、痰湿三者相互搏结于腰府发而为病，久痛入络，属于络病范畴。中医理论体系中的络病学说具有独特地位和重要作用，其基本治则强调无论新病或久病、在腑或在脏、在血或在气，均以“通络”为本，可大致分为驱邪通络、扶正通络、调养通络。独活寄生汤是治疗痹证的经典方剂，治疗腰椎间盘突出症效果显著。本文旨在从络病理论角度探讨独活寄生汤在腰椎间盘突出症中的运用，以期为该方在临床的运用提供借鉴。

1 中医学“络病”的内涵

“络”的概念首见于《黄帝内经》“络者，络脉也”，指经脉主干支横别出的部分，并且逐级细化，遍布全身。中医学认为络脉有狭义与广义之分，狭义之络单指经络的络脉部分；广义之络包含经络之络和脉络之络［4］。经络之络是经脉的分支部分；脉络之络是血脉的分支部分。络脉具有灌注气血的生理功能，随着层级分支的增多，络脉的结构越加细小，这就使得气血在络脉中的运行逐渐缓慢，汇聚成瘀。

“络病”即络脉功能受损或结构异常而发为病。叶天士曾言“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”“病久痛久则入血络”，认为患者病情缠绵，迁延日久，病邪由经入络，损伤血络，络脉失和，气血失于通利，是为“久病入络”；又言“暑邪上受，先入肺络”“刀针破伤经络”，认为外感六淫邪气或刀刺针破等外因，都可损伤络脉气血，从而形成络病［5］。可见新病久病均可入络，而病邪一旦入络，其病程多日久缠绵，病情复杂多变。此外，络脉作为经脉的分支，又分为阴络与阳络，阳络循行体表布散于肌肤，阴络循行体内布散于脏腑，从而构成络脉外（阳络）-中（经脉）-内（阴络）的分布情况，具有流通、渗灌和反注的功能，并呈现出双向流动的特性，使机体得以在络脉末端达成营养物质与代谢废物的交换［6-7］。所以正常生理状态下的络脉充盈满溢，出入自由；当邪气入络为病时，其功能失常，气血津液运行受阻，使得本就狭小的络脉腔体处于瘀滞状态，经气不得入，邪气不得出，日久津凝为痰，血化为瘀，表现出易入难出、易滞易瘀、易积成形的病机特点，即所谓“络脉有常有变，常则通，变则病”，故“络以通为用”。吴以岭认为其病机变化包括络气郁滞、络脉绌急、络脉瘀阻、热毒滞络、络脉瘀塞、络息成积、络脉损伤、络虚不荣等［8-9］。由于络脉的特殊分布以及气血运行缓慢的生理特点，络病在病理状态上各有不同，但究其本质均为络脉流通、渗灌、反注气血的功能受到阻碍，即“不通”或“瘀”是络脉为病的共性。

2 腰椎间盘突出症的发病机理

2.1 邪盛正虚，入络为病 中医学认为腰椎间盘突出症属“腰痹”范畴，其发病多与腰部受六淫外邪内侵有关；此外跌扑损伤、闪筋扭腰亦可导致腰部受损，局部气血瘀滞不通、腰府失养，出现腰部疼痛的症状，即“不通则痛”“不荣则痛”。《素问·痹论》记载:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”张景岳曾言：“痹者，闭也。以血气为邪所致不得通行而病也。”可见痹症的本质是本虚标实之证，素体羸弱，外感邪气，正不抵邪，邪气入里，久而阻塞经络，气滞血瘀，血瘀日久必定使津液凝而化痰。邪气、血瘀、痰湿三者相互搏结于腰府，不通则痛；病情复杂，病程缠绵日久，素体更虚，经络阻塞，经脉失于濡养，不荣则痛。这与络脉的“有常有变，常则通，变则病”“新病久病均可致络病”“久病必入络”的络病机制相符合［10］。

2.2 津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀致病 叶天士曾言：“经年累月，外邪留着……其化为败瘀凝痰，混处经络……多年气衰，延至废弃沉疴。”张聿清指出：“经者为经，横者为络，邪既入络，易入难出，势不能脱然无累。”唐宗海曾言：“血积既久，亦能化为痰水，痰随瘀血日久，痰瘀互结，则阻碍气血。”可见外感邪气所致的痰、瘀、湿既是络病主要病理产物也是其致病因素。络病日久，络脉功能受损导致气血津液输布受阻，痰瘀阻塞络脉，吴以岭［8］认为络病痰瘀部分对应现代医学的细胞外基质增生沉积。基质金属蛋白酶上调会引起Ⅱ型胶原的合成速度不及分解速度，基质分解减少导致髓核纤维化，纤维化再遭损坏，遂出现腰椎间盘突出的情况；椎间盘压迫神经产生疼痛的同时还常继发无菌性炎症反应，又进一步刺激神经根，加重疼痛程度［11］。可见腰椎间盘突出症的病情进展符合络病的痰瘀致病。

2.3 迁延传变，邪化有形 《素问·六元正纪大论》曰：“胁下腰背相引为痛，甚则屈不能伸，髋髀如别。”《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……是动则病，脊痛，腰似折，髀不可以曲。”《医学心悟》曰：“腰痛拘急，牵引腿足。”上述古籍所记载腰椎间盘突症所引起的下腰痛、下肢放射痛、下肢麻木或者无力等症状皆与络脉病变相关联。腰部经络受阻，气机郁滞，血运不畅，疼痛迁延日久，正如《临证指南医案》所言“久痛入络”，《灵枢·百病始生》也曾记载：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉，在络之时……大经乃成，留而不去，传舍于经……稽留而不去，息而成积，或着孙络，或着络脉。”两者均为邪留日久，迁延传变，脉道瘀阻。叶天士曾说：“无形之邪久延必致有形”，而腰椎间盘突出症前期处于腰椎间盘退变时则属于“无形之邪”，待病情进展纤维环破裂，髓核突出，对神经根产生压迫，导致放射性疼痛则属于“有形之邪”。腰椎间盘突出症病情加重所导致的下肢肌力减退、下肢或鞍区感觉异常等神经症状，则类同于久痛入络，络中经气运行障碍，络脉瘀阻，久之导致的肢体胀痛酸麻甚则微软无力等症状。

3 独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症的机理

独活寄生汤始载于孙思邈所著的《备急千金要方》，由独活三两，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各二两组成，是治疗腰痹的经典方剂，其用药配伍符合“络以通为用”治则兼顾驱邪、扶正、调养三个方面。

3.1 驱邪通络 关于独活寄生汤，《备急千金要方》记载:“夫腰痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得，脚膝重痹，宜急服之。”张秉承在《成方便读》中提到：“此亦肝肾虚而三气乘袭也，故以熟地、牛膝、杜仲、寄生补肝益肾，壮骨强筋……秦艽、防风为风药卒徒，周行肌表，且又风能胜湿耳。”这表明腰椎间盘突出症其本为肝肾虚，其标为外邪侵袭；独活寄生汤方中独活、细辛、防风、秦艽、肉桂共奏驱邪通络、通痹止痛之效。《神农本草经》中记载独活祛风平和，温而不燥，善祛除下半身之风，治足痹尤验。细辛长于搜剔阴经风寒湿邪，秦艽能舒筋络而利关节，肉桂通利血脉，配伍之义突出一个“通”字，祛除风寒湿邪气，络通则痛止。

3.2 扶正通络 凡久病正虚，邪滞络中，或正气自虚，新邪犯络，其络脉皆虚，此时不仅需要祛除邪气，更需要顾护元气，扶正以驱邪外出。《黄帝内经》曰：“肾为腰之府，肾为先天之本。”明代医家李中梓在《医宗必读》中提出“乙癸同源论”，即东方之木无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾，须注重肝肾同治。顾护元气离不开培补肝肾之法，桑寄生、杜仲、牛膝补益肝肾，祛风湿而强筋骨，培补元气的同时又驱邪外出，使经络得以通畅，络以通为用，达到通补的效果；否则，肾间动气不达病所，难以取效［12］。干地黄、当归、芍药、川芎养血和血，治风先治血，血行风自灭，营血和则络自通，络通则邪可去；人参、茯苓、甘草益气健脾，祛邪先补正，正旺则邪自除，此为“塞因塞用”之法。

3.3 调养通络 络病日久，病情复杂，单纯用药难以起效，当配合调养之法，采用综合疗法，以达到治疗目的。如独活寄生汤联合中药封包治疗，可通过外治与热疗的双重疗效充分发挥补益肝肾、活血祛瘀、散风止痛的作用［13］；联合小针刀治疗可辅助松解皮下组织、刺激局部末梢神经、抑制疼痛介质等以减轻疼痛［14-15］；联合针灸疗法可有效改善患者腰椎生理功能，缓解症状，减轻患者痛苦，提高其生活质量等［16-17］；对于腰椎间盘突出症术后的患者也可以采用独活寄生汤配合功能锻炼来改善腰椎功能［18］。

4 验案举隅

患者，男，80 岁，2022 年9 月15 日初诊。主诉：腰部疼痛伴左下肢放射性疼痛2 个月，加重1 周。现病史：2 个月前患者着凉后出现腰部疼痛伴左下肢放射痛，活动后加重，经休息后未见缓解，近1 周症状加重，为求系统治疗遂来就诊。现症见：腰部疼痛伴左下肢放射痛，饮食尚可，夜眠欠佳，二便未见明显异常，舌质淡紫，苔厚腻，脉弦涩。专科检查：腰部生理前凸变浅，皮温皮色正常，屈伸活动受限，L4~L5、L5~S1棘突间旁开1.5 cm 处压痛（+），双下肢直腿抬高试验提示左50°（+）、右80°（-），跟腱反射（++），膝腱反射（++），腰背伸试验（-），双侧背伸肌力提示左Ⅳ级、右Ⅴ级，双侧Babinski 征（-）。腰椎正侧位DR 检查提示：腰椎轻度侧弯，曲度变直，椎体边缘骨质增生，多个椎间隙变窄，腰椎退行性改变。腰部CT 提示：L3~L4、L4~L5、L5~S1椎间盘向四周增大，硬膜囊受压，双侧侧隐窝略变窄。L4~L5、L5~S1椎间盘内可见气体密度影，呈“真空征”改变。L3~L4椎间盘膨出，L4~L5、L5~S1椎间盘退变、膨出。西医诊断：腰椎退行性改变。中医诊断：腰痛。治以培补肝肾，行气通络。方用独活寄生汤加减，药用：独活20 g，桑寄生20 g，细辛3 g，当归20 g，甘草15 g，麸炒白术20 g，黄芩15 g，干姜15 g，牛膝20 g，肉桂20 g，白芍15 g，杜仲20 g，北柴胡30 g，厚朴20 g，川芎15 g，盐泽泻20 g，姜半夏15 g，大枣15 g，人参15 g，茯苓20 g。5 剂，每日1 剂，上药除人参舌下含服外其余水煎，早晚分服。嘱患者避风寒，慎起居，避免腰部大幅度动作，宜卧床休息。2022年9月19 日二诊：患者诉腰部疼痛明显减轻，左下肢疼痛缓解，自觉食后腹部胀满，舌质淡紫，苔黄，脉弦滑。前方基础上加麸炒枳壳20 g，继服7 剂。后期电话随访，前症尽去，嘱平素注意防寒保暖，避免久坐久立。

按：“肾为腰之府”，患者为老年人，气血衰弱，肝肾亏虚，筋脉失于濡养，又恰逢外感寒邪，机体无力驱邪外出，正不抵邪，邪气入里，久而阻塞经络，以致气滞络瘀，发而为病，总为本虚标实之证。故而治宜培补肝肾，行气通络，以求标本兼顾。方中独活、细辛尤善祛风，加以肉桂、干姜回阳通脉，驱风寒湿邪气外出，通经活络；北柴胡、黄芩通手足少阳之气；桑寄生、杜仲、牛膝补益肝肾，驱风湿而强筋骨，培补元气的同时又驱邪外出，当归、白芍、川芎养血和血，治风先治血，血行风自灭，营血和则络自通，络通则邪可去；厚朴、盐泽泻、姜半夏燥湿健脾，利湿泄热，培补后天之本的同时以平肉桂、当归、干姜温热之性;人参、茯苓、甘草、大枣、麸炒白术益气健脾，祛邪先补正，正气充足则邪自除。全方共奏祛风除湿、培补肝肾、通络止痛之功效。

5 结 语

叶天士云：“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣。”络病学说在中医理论体系中具有独特地位，其影响绝不仅仅局限于单一病种，而是涉及临床各科，需要深挖其内涵。腰椎间盘突出症可从络论治，以“络以通为用”为治则，化其“痰瘀”的同时更要行“通补”之法，使得络脉通畅，气血得以正常运行。独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症无论是在病证机制还是治则治法上均符合络病理论，为腰椎间盘突出症的治疗提供了新的理论思路，可为络病学说在临床的应用提供参考。