林寿宁教授治疗2型糖尿病的经验

张伟建

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

林寿宁教授系广西中医药大学附属瑞康医院主任医师，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广西名中医，师承全国名老中医林沛湘教授，从事临床、科研、教学工作四十年，临床经验丰富。林寿宁教授认为2 型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）初发病机多为阴虚火旺，随着病程发展，阴损及阳，出现气阴两虚，但仍以阴虚为本，故治疗上当以益气养阴为主，自拟消渴安糖方随症加减治疗本病效果显著。笔者跟随林教授学习，受益匪浅，现将其诊治T2DM的临床经验介绍如下，以供同道参考。

1 病因病机

T2DM 是临床上常见的内分泌疾病，是由于胰岛素分泌不足或敏感度降低而引起的代谢障碍性疾病［1］，临床症状以多饮、多食、多尿、体形消瘦为主，常伴有乏力、耳聋耳鸣、肢体麻木、记忆力减退、自汗盗汗等。林寿宁教授认为其主要病机为阴亏燥热，患者多素体阴亏，加之因食饮不节、过食肥甘厚腻、温燥之物而致食积气滞，湿热蕴结于中焦，致使脾胃升降失和，运化失司，日久则气血津液亏虚，气虚则无以推动血行，血虚无以充养血脉，血流缓慢而致瘀血内生。再因情志不舒，肝气郁结，横逆脾胃，致使脾胃气机逆乱，升降失司，浊气不降，上犯心肺，损伤上焦津液，故而出现口干多饮，津液不能濡养耳目、脑窍、肢体，出现耳聋耳鸣、记忆力减退、肢体麻木。更有甚者肝气不舒，郁而化火，损耗肝血，津液能载气，津液耗伤日久，气随津伤，出现气阴两虚，但仍以阴虚为主。故林寿宁教授认为气阴两虚证是T2DM 最常见的证型，该病以虚为本，痰、瘀、浊、湿为其病程发展的病理产物，治疗上当益气养阴、活血化瘀，兼有实证时配以行气化痰、除湿、疏肝解郁之法。

2 治疗经验

T2DM 属于中医“消渴病”范畴，传统中医认为消渴病多分为上、中、下三消。林寿宁教授认为，消渴病无论偏重于什么部位，初发都以阴亏燥热为主，后出现气阴两虚，气虚则无力运载津液，阴虚则津液无化生之源，故林寿宁教授治疗消渴，常从益气养阴入手，尤其重视健脾气、养肺阴。现代临床治疗气阴两虚型消渴病常以补肾阴温肾阳为主，以熟地黄、知母专补肾水，以附子、肉桂专补命门之火，从而时常导致滋腻太过损伤脾胃或辛热进一步耗损阴精。《理虚元鉴》云：“是以专补肾水者，不如补肺以滋其源，肺为五脏之天，孰有大于天者哉?专补命火者，不如补脾以建其中，脾为百骸之母，孰有大于地者哉?”［2］林寿宁教授认为临床治疗气阴两虚型消渴病应遵循此说，益气养阴应健脾气、养肺阴。脾为后天之母属土，土为火之子，金之母，补土可以达到补益肺气的功效。且脾主运化，运化能力强更有助于气血津液的生成。故其健脾气喜用黄芪、党参、芡实、砂仁、山药、白术等平和之品，避免使用附子、干姜等温燥之物。肺阴为肾水之母，直接补肾水，不如补肺阴以资其源。其补肺阴喜用沙参、麦冬、天花粉、黄精、石斛等轻盈之品以减少脾胃的负担。且消渴病病程较长，久病多夹瘀，遂常在益气养阴的基础上酌加桃仁、红花、鸡血藤、当归等活血养血化瘀之品，林教授自拟消渴安糖方并以之治疗2 型糖尿病疗效显著。

消渴安糖方药物组成：黄芪20 g，党参15 g，山茱萸10 g，黄连4 g，沙参10 g，麦冬12 g，当归10 g，枸杞子15 g，桃仁10 g，红花10 g。该方是林寿宁教授在继承全国名老中医林沛湘教授治疗消渴病经验的基础上研制而成，现作为广西中医药大学附属瑞康医院内分泌科治疗T2DM 的协定处方。该方具有益气养阴、活血化瘀的功效，在长期的临床运用中被证实对T2DM 及其并发症如糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变具有良好的效果［3］。方中黄芪为补药之长，补五脏诸虚，补中益气，助气壮筋骨，活血生血补血。党参、沙参益气健脾、益胃生津，与黄芪共为君药，共奏健脾益气之功，使脾运得健，气化自旺，水谷津液的输布代谢自复其常，更取气行则血行之效，使经络气血通畅。枸杞子补益肝肾，添精益髓，强筋健骨，又善止消渴［4］；山茱萸平补肝肾之阴，又温补肾阳；麦冬补肺阴助金生水，三药合用助君药以达阴阳并补之功，用以为臣。此为治本之法。桃仁、当归、红花养血活血、化瘀通络，用以为佐，体现了治标之法。方中用黄连少许，取其轻降心火以资助肾中元阳，坚固肾阴，实现固护肾之元阴元阳之作用，用以为使。诸药合用，共奏攻补兼施、益气养阴、活血化瘀之功效［5］。兼有咽干口燥、体重减轻者，可加天花粉、玉竹、黄精、桑叶等增强养阴生津之效；情绪抑郁低落者可予柴胡、合欢花、合欢皮、郁金等以疏肝解郁；心烦失眠者予酸枣仁、柏子仁、茯神、夜交藤等以养心安神；下肢水肿者可加车前子、牛膝、泽泻、薏苡仁、鸡血藤等以活血化瘀、利水消肿；腹胀、腹泻者，加白术、芡实、肉豆蔻、陈皮等以益气健脾除湿，升阳止泻；嗳气吞酸、纳差者可加麦芽、谷芽、鸡内金、山楂健脾开胃助消化；便秘者可酌加瓜蒌壳、麻子仁、肉苁蓉、蜜紫菀等以宣肺润肠通便；对于脱发者，可酌加桑椹、女贞子、何首乌、黄精养血生发；阳痿早泄者可酌加巴戟天、菟丝子、熟地黄、黄精补肾中阴阳；体型肥胖者，可酌加枳壳、半夏、胆南星行气化痰。

3 预防调护

T2DM 病程久，并发症多且危害较大，该病的预防调护也是治疗过程中非常重要的一环，林寿宁教授常说正确的防护可有效延缓T2DM 并发症的出现及发展。其承前人理论，将T2DM 防护总结为“一节”“二防”“三坚”等三个方面。

一节，“节”为“节制”之意。中医认为“过喜伤心，过悲伤肺，过怒伤肝，忧思伤脾，惊恐伤肾”，任何不良的情绪都会对身体造成不良的影响。糖尿病患者免疫力低下，林教授常告诫患者要调节自己的心态，常说“在滞而不化者，宜节烦恼以养神”“在激而不平者，宜节忿怒以养肝”，意思是终日烦恼想不开的人要节制烦恼以养神，激动易怒的人要节制愤怒以养肝。患者应该“自讼自克，自悟自解”［6］，这也是治疗的另一种方式。此外其认为T2DM 多为饮食不节，过食肥甘厚腻、辛辣之物，劳欲过度致食积气滞，湿热内盛耗伤人体津液所导致，故建议患者合理饮食，多食青菜，饮食宜清淡，少食辛辣刺激、生冷寒凉的食物，避免熬夜，避免房劳、体劳以期延缓病情发展。

二防，“防”为“防护”之意。中医讲究正气存内邪不可干，即提高机体免疫力有利于防治疾病。糖尿病病程久，并发症繁多，长期血糖状态高会对心、脑、肾、血管、神经造成损害。故糖尿病的并发症预防也是该病治疗的重中之重。林教授提倡糖尿病患者当加强锻炼以提高免疫力，从而延缓并发症的产生和发展。但糖尿病患者体质多虚弱，不适宜剧烈运动。林教授在指导糖尿病患者用药和调理饮食生活习惯的基础上，教授患者练习消渴健身气功［7］。该功法是参照祖国传统健身气功“八段锦”并结合糖尿病患者运动要求进行改良而成，共分为双手托天理三焦、嫦娥探月提阳气、左右扣背益心肺、双手摩腹补元气、两手攀足固肾腰、左右推肌利肝脾、按摩任督通三脉七式，每天于进餐后1 小时进行锻炼，每天锻炼1 次。该功法有促进脾胃运化水谷、化生气血津液以营养五脏六腑、四肢百骸，加速气血运行之效，后天之本与先天之本相互资生，亦能调节肾脏的生理功能，提高身体免疫力，从而延缓糖尿病并发症的产生和发展。同时林教授也极其重视对四时不正之邪的防护，春季注意防风寒，夏季注意防暑湿与忌喜凉贪寒，秋季注意防燥，冬季注意防风寒。

三坚，“坚”为“坚持”之意。林教授认为糖尿病的治疗是持久战，常需要终身与疾病作斗争。患者在治疗过程中不免出现懈怠的情绪，需常提醒患者要学会与糖尿病共处，要坚持服药，治疗不可半途而废，规律复诊，平时要规律监测血糖。

4 验案举隅

患者，女，52 岁，2023 年1 月7 日初诊。主诉：多饮、多食、多尿、消瘦半年余。患者半年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿症状，伴体重减轻，就诊于当地诊所，查血糖水平升高，空腹血糖8 mmol/L，后开始口服消渴丸，自诉症状未有明显好转，现特来诊治。刻下症见：五心烦热，神疲乏力，潮热盗汗，下肢浮肿，夜寐欠佳，眼眵多，口干口苦，大便秘结，舌质淡红而干、舌尖稍红、舌体瘦、苔白，脉虚细。辅助检查：空腹血糖9 mmol/L，糖化血红蛋白8%，尿糖（+）。西医诊断：T2DM；中医诊断：消渴病（气阴两虚证）。治以益气养阴为法，方用消渴安糖方加减。药用：黄芪20 g，党参15 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，牛膝15 g，泽泻10 g，薏苡仁5 g，黄连4 g，沙参10 g，枸杞子15 g，麦冬12 g，当归10 g。14剂。每日1剂，水煎分早晚两次温服。

2023年1月21日二诊。患者自诉五心烦热、乏力改善，下肢水肿消失、麻木减轻，口苦、眼眵多症状缓解，盗汗减少，睡眠改善，仍有口干、大便秘结，舌质淡红稍干、舌尖红程度减轻，舌体瘦、苔白，脉虚细。初诊方去泽泻、薏苡仁，加天花粉20 g、玉竹20 g。14剂，煎服方法同前。

2023年2月6日三诊。患者自诉诸症均有明显缓解，查空腹血糖6.5 mmol/L，尿糖（-）。予守二诊方，14剂，煎服方法同前，以巩固疗效。

按：林寿宁教授认为患者阴精亏损、肺脾肾三脏阴液不足，上则津液不能承运，中则内热炽盛，下则肾关不固，故见多饮、多食、多尿，阴精不足无以充养肌肉，故见消瘦，舌质淡红而干、舌尖稍红、舌体瘦、苔白，脉虚细也是气阴两虚的典型舌脉，故诊断该患者为消渴病（气阴两虚证），治以益气养阴为法，方用消渴安糖方加减。因患者病史短，舌脉并无明显瘀血之象，故去桃仁、红花。因气能行津，气虚津液运行不利，泛溢于皮肤，出现肢体浮肿，故在黄芪、党参益气治本的基础上，酌加茯苓、牛膝、泽泻、薏苡仁利水消肿以治标。二诊时患者水肿消失，且仍有口干、便秘、舌质干、脉细等津伤的表现，利湿多伤阴，遂减泽泻、薏苡仁以减轻利湿的效果，加天花粉、玉竹增强养阴生津功效。三诊后诸症好转，复查提示空腹血糖、尿糖水平正常，故守方巩固疗效。

5 小 结

T2DM 为内分泌疾病中的常见病，临床症状繁多，病程长，患者长期处于高血糖的状态，导致各种组织器官，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍，对人体造成不可逆转的损伤。林寿宁教授对T2DM 的治疗有着独到的见解，强调了中医中药在治疗该病上的优势。林教授认为本病为患者素体阴虚加之饮食不节，过食肥甘厚腻、辛辣之物，劳欲过度致食积气滞，湿热内盛耗伤人体津液所导致，久病入络，多兼瘀血，治疗上当以益气养阴、活血化瘀为法，根据患者症状随症加减，从而改善患者症状，减少并发症，提高生活质量。