基于伏邪理论探讨慢性子宫内膜炎病因病机及辨治思路

邢晓苑，李 楠，刘文君，张君蕾

（1.陕西中医药大学研究生院，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

慢性子宫内膜炎（chronic endometritis，CE）的典型病理表现为子宫内膜浅表水肿样变，子宫内膜间质浆细胞（ESPCs）浸润，是一种持续性子宫内膜炎症性疾病［1］，也是导致女性不孕症、复发性流产、反复种植失败的重要因素。近年研究表明，CE 在不明原因不孕的女性中发病率为56.85%［2］，在反复种植失败的患者中占比高达67.50%［3］。相较于急性子宫内膜炎，CE的临床症状较为轻微且难以察觉，如盆腔不适、点状出血和白带异常等，1/4 的患者甚至无任何临床表现［4］。因此，现今CE 的主要诊断方式为子宫内膜活检中对子宫内膜间质浆细胞的组织病理学检测［5］。口服抗生素以及孕激素作为当前CE 的主要治疗措施［6］，能够有效减轻CE 的间质浆细胞浸润情况并且一定程度改善妊娠结局。随着辅助生殖技术的发展，子宫内膜疾病受到的关注也越来越多。慢性子宫内膜炎因其症状轻微，普通患者难以觉察，导致潜在病灶无法彻底根治，其反复发作及致病特点与伏邪致病有诸多相似之处。本文以伏邪理论为基础探究CE 反复发作的病因病机，旨在由小见大，把握疾病的本质，指导治疗立法，提高临床疗效。

1 伏邪理论源流

伏邪，又称伏气，乃邪气感而不发，伏于体内，伺机待发之意。《中医药学名词》解释为“感而不随即发病，而伏藏于体内的病邪”［7］，《中医大辞典》中同样也指出“伏邪，是指藏伏于体内而不立即发病的病邪”［8］。《灵枢·贼风》中首次提到伏邪，曰“此亦有故邪留而未发”，其中“故邪留而未发”的内涵为人体以前感受的邪气，伏藏于体内，尚处在未发之状态。汉晋唐宋年间，张仲景首先立伏气一说，将伏邪理论用于指导临床诊治，《伤寒论·平脉法》曰“伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之”，明确提出伏气致病。至明清时期瘟疫盛行，伏邪理论在温病方面发展迅速，明末吴有性著《温疫论》时，首次用“伏邪”二字表示伏邪概念［9］。此后出现了很多倡导伏邪的医家和一批论述伏邪的专著，如清代叶子雨《伏气解》，其中有“然伏气之为病，固有阴阳互根，上下相乘之变，而尤重于重阴必阳，重阳必阴”［10］之论，提出伏邪与阴阳相关；清代刘吉人《伏邪新书》曰：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”［11］这些专著的出现，标志着伏邪理论已系统形成。直至现代，医家对伏邪理论又有了新的认识，更多学者认为伏邪学说应与现代临床诊治密切结合。临床一些反复发作的感染性疾病、部分传染病以及免疫性疾病：如乙型肝炎病毒携带、带状疱疹等［12］，都可以用伏邪学说作出较为圆满的解释并指导治疗。至此，伏邪不再仅指狭义的温病伏邪，更多是指凡伏而不即发的各类致病邪气，无论疾病的范畴属外感或内伤，但凡因六淫之气，疫疠之邪，瘀血、痰湿、气滞等有形无形之病理变化，以及内湿、内寒、内热等所有致病因素，均可谓之“邪”［13］。伏邪存于体内可动态变化，且在时间和空间上各有其特点，时间上表现为邪气不在感时致病，空间上则表现为邪气感于卫表而伏于体内［14］，且其起病隐匿难查，病程缠绵反复，病后不易根治，同时整个疾病过程又有暗耗正气、易酿邪为毒的特点。

2 基于伏邪理论分析慢性子宫内膜炎病因病机

中国传统医学并无“慢性子宫内膜炎”病名的记载，根据CE 的临床表现可将其归属为“崩漏”“带下”“痛经”“不孕”“妇人腹疼”等范畴［15-16］。从解剖结构和组织结构来看，CE 病位在胞宫，为膜原之间，是人体秘密隐晦之所，病位深幽难以直达，符合伏邪隐匿难查的特点。从发病因素看，中医认为CE 多由于行经、产后胞脉空虚，或素体虚弱，外邪乘虚而侵，湿浊热毒蕴结下焦，与气血相搏结，致气血瘀滞发为此病，其主要病因为湿、瘀、毒。现代科学研究表明［17］，CE的发病机制为间质浆细胞大量浸润，并且无明显的临床症状，多数患者感病后只能通过内膜组织的免疫组化检查才可发现，子宫内膜局部的浆细胞浸润致使子宫内膜局部相关免疫细胞比例失衡，从而激活人体免疫应答机制后出现各种炎性症状。同时又因为邪伏于内，病程缠绵的特质容易导致人体正气不足，无法及时清除病灶，日久消耗加重正气不足状态，最终形成邪盛正虚的不良状态，通常临床患者无明显的不适症状，但在特殊时间容易致病，也就是“有证无候”的伏藏状态。郝斌［18］认为与伏气相关的慢性疑难性疾病具有以下特点：一是有时发时止、反复发作、迁延难愈的特点；二是疾病的发生及发展与自身免疫应答机制紧密相关，且大多数具有慢性感染性病灶；三是伏气所处的病灶须具备一定的活动性；四是发病多具有邪盛正衰的双重特点。CE 感病无症状、发病隐匿、迁延难愈的疾病特征符合伏邪致病特点。

2.1 “湿”伏胞宫致病 六淫邪气皆可化为伏邪致病，湿邪在CE 的发病中尤为多见。刘吉人在《伏邪新书·伏邪病名解》中明确提出“伏湿”一词。CE 多见伏湿致病，因为湿邪致病性质重浊、黏滞、阻滞气机、易兼他邪，且女子胞络居于下焦，而湿为阴邪，其性趋下，故湿邪为患，下先受之。同时湿属阴邪，阴邪主静，易于藏伏，故发病隐匿，病程持久，循环反复，缠绵难愈。《傅青主女科》云“夫带下俱是湿症”［19］，又有《女科撮要》云“妇人带下……或湿痰下注，蕴结而成”［20］，提示湿邪容易伏藏于带脉，揭示了CE 临床多表现为带下异常，如白带量多；《灵枢·海论》有云“冲脉者，为十二经之海”，《素问·上古天真论》则述“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，王冰注“冲为血海，任主胞胎”，因湿邪伏藏于冲任，易影响胞宫气血，影响女子经产。在妇科临床中，如有盆腔积液或输卵管积水病史者，因湿邪侵犯下焦，气机失调，其合并CE的可能性更高。

2.2 “瘀”伏胞宫致病 瘀血作为疾病过程中形成的病理产物，在CE 的发生发展过程中则多由于感受湿热之邪后与血搏结而致瘀，正虚的病机在病程中贯穿始终。《灵枢·贼风》曰“若有所堕坠，恶血在内而不去”，指出恶血留于体内，亦会猝然而病，引申为瘀血可以内伏，感时发而致病。伏瘀致病，其核心病机为瘀血留伏，血瘀致病其特点为浓稠黏腻，易凝易滞，阻遏冲任，导致胞脉气血运行不畅，不通则痛，因此CE在临床上又有月经紊乱、盆腔疼痛的表现。《景岳全书》曰“瘀血留滞作癥，惟妇人有之”，指出瘀血可化为有形之积滞癥瘕，而现代医学也证实CE 在宫腔镜下可见微小的子宫内膜息肉及内膜出血点等。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云“或因宿血积于胞中，新血不能成孕”，指出瘀血伏于胞宫，滞于胞脉，则难以摄精成孕，故而血瘀伏邪的CE 患者多同时患有不孕。现代研究发现，血瘀证发展过程中的病理表现为炎症渗出、变质、增生，导致血液循环及代谢障碍引起的组织异常增生或细胞分化不良，若炎症反应进一步加重，出现局部水肿，使血管更加阻塞，亦可导致瘀血更甚，而局部的血液循环障碍又将进一步加剧炎症的进程［21］，如此反复，病情加重，致使患者血液处于浓、黏、滞状态，胞宫与胎儿气血精微交换受阻，胎失所养，造成女子不孕或滑胎，这与“‘伏’是‘瘀’积累的过程”这一观点具有相似内涵［22］。

2.3 “毒”伏胞宫致病 “伏毒”致病，一为从外而感，二为由内而生，三可内外相因致病［23］。CE 的病因亦可按此分类：一为从外而感，主要是一些产生毒性的各种病原体，如CE 患者内膜微生物培养可以检测到链球菌、大肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌、支原体、脲原体、衣原体、变形杆菌、克雷伯杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、加德纳菌等［24］，这些病原体的感染及其导致的炎症状态类似于中医伏毒。《金匮要略》记载“毒，邪气蕴结不解之谓”，言“毒”为邪气蕴藏纠结，至亢盛难解的病理状态，因此“伏毒”与“伏邪学说”关系密切，此类病原体对机体具有毒性作用，毒性伏于胞宫，甚至蔓延盆腔，反复发作，不易清除。二为由内而生，多因饮食失调，如过食肥甘或嗜好烟酒，情志失节，劳倦内伤，损伤肝脾肾等脏腑功能，产生痰湿、瘀血等病理产物积蓄体内，不得化解，酿为内毒，伤害脏腑功能，导致实质性损害。三为内外相因致病，外毒、内毒相互借势，外毒内侵引动、促生内毒，内毒积蓄借外毒之势发作，交错致病，使CE 病情具有多变性。正如CE患者不仅发为带下病，还会导致不孕和滑胎。外受伏毒其发病势急，病势多变；内生伏毒则屡治屡发，正虚毒恋，邪毒伏匿，正邪相争，动态起伏，病情缠绵难愈，时发时止。

3 基于伏邪理论探索慢性子宫内膜炎辨治思路

伏邪致慢性子宫内膜炎发病的关键因素不外乎正虚邪实，或因新感外邪，引动伏邪，伺机而发；或为病久正虚，不能胜邪，宿疾发作。因此治疗本疾病的主要治则为扶正祛邪，攻补兼施。

3.1 健脾化浊祛伏湿 湿邪伤脾，则运化失职，水液失于输布停留体内，流注下焦，伤及任带，伏而待发［25］。因此，治疗应以化湿为主，见带下量多、倦怠乏力、舌淡苔白者，方用完带汤加减；若患者带下或多或少，色黄，伴小腹隐痛、心烦焦躁、经期乳房胀痛、舌质或黯或红、舌下脉络瘀滞，方用当归芍药散加减。完带汤主方为白术20 g、苍术12 g、山药20 g、党参20 g、陈皮10 g、车前子12 g（包煎）、炒荆芥穗12 g、茯苓12 g、柴胡12 g、甘草6 g，全方燥湿助脾健运，行气调和肝脾，再根据CE 易损伤冲任的特点加续断、杜仲、补骨脂以补肾固摄，随证见气虚可加黄芪，湿热重加茵陈、黄柏、苦参。杨晓霞等［26］用完带汤治疗CE 患者60 例，总有效率达91.7%。周素丽等［27］以完带汤加减方治疗本病患者48 例，总有效率达93.75%。当归芍药散主方为当归10 g、白芍20 g、茯苓12 g、白术20 g、泽泻12 g、川芎12 g，腹痛重加丹参、桃仁，带下色黄加车前子、薏苡仁，经期乳房胀痛、心烦加郁金、香附、柴胡，血瘀者加赤芍、牛膝。靖文君等［28］通过实验研究发现当归芍药散用于湿热型CE 可以明显下调NF-κB、TGF-β1表达，抑制过度的免疫反应，减少炎症介质的表达，从而达到治疗CE 的效果。在临床中常见CE 患者诉排液增多，健脾化浊之法尤对本病所表现的白带增多、盆腔积液具有良好治疗效果，且从根本上改善脾脏运化功能，使其不易外感，纵感之可驱邪外出。

3.2 益气活血祛伏瘀 瘀伏胞脉，其关键在于祛瘀不伤阴血，生新不留瘀滞，气为血之帅，祛伏瘀的关键在于益气托邪，临床应注重补气药的使用，使血行而不滞，邪出而不伤正。临床治疗常以桃红四物汤为主，兼以补气，药用：黄芪20 g，党参12 g，陈皮6 g，当归12 g，川芎12 g，熟地黄12 g，白芍12 g，桃仁10 g，红花3 g，三七3 g，牛膝10 g，枳壳10 g，甘草6 g。其中桃仁、红花、三七活血化瘀，熟地黄、白芍滋阴养血，黄芪、党参补气助血行，当归、川芎养血行血，牛膝、陈皮理气行滞，甘草调和诸药，全方具有良好的养血活血、祛瘀生新的效果。瞿晓竹［29］认为慢性子宫内膜炎的病灶位于基底层，月经周期的规律性子宫内膜剥脱并不能将其一同代谢，加以患者正虚无力抗邪，致本病病程迁延难愈，认为治疗CE 应以补气为主，重用生黄芪，伍以活血化瘀中药，意在益气托毒，研究结果发现中药组110 例治疗总有效率达95.5%，与西药组40 例比较，两组疗效差异显著（P＜0.01），且发现在经期用药常常事半功倍。其中，对于三七治疗CE 的作用机制，刘文娥等［30］通过实验研究发现，三七成分可促进内膜细胞的修复，发挥止血作用，体现了三七既能“祛瘀”亦能“扶正”的特殊功效。伏瘀在本病中表现形式不仅是无形之瘀，在现代医学宫腔镜下也可见子宫内膜点状或片状出血等有形之瘀，治疗伏瘀不仅要活血化瘀，更应重视行气，以达到气摄血不外溢、行血不留瘀的效果。

3.3 攻补兼施祛伏毒 伏毒可由内外病因所致，内生伏毒因五脏六腑失和导致体内湿、瘀等病理产物聚积体内，暗耗精气，日久发为湿、瘀毒；外感之毒或由现代宫腔操作、生产、不洁房事等带来的细菌及病毒侵入宫腔。伏毒内蓄，损伤冲任，暗耗肾精，正虚即发，因此，治疗常需兼顾正邪，攻补兼施，标本同治，所选中药应以清热解毒药物为主，再根据五脏六腑之气盛衰选取合适的补益药物以扶正，临床常用党参15 g、生黄芪12 g、赤芍12 g、丹参20 g、蒲公英10 g、白头翁15 g、生薏苡仁15 g、大血藤10 g、白花蛇舌草15 g、生甘草6 g 为基本方。随证加减：若腰膝酸痛加杜仲、续断、巴戟天，若下腹疼痛加延胡索、鸡血藤。现代药理研究发现［31］，多种清热解毒中草药对敏感细菌具有抑制和杀灭效果。王玲玲等［32］对于白头翁的一项研究显示，白头翁皂苷B4 凝胶可以通过下调炎症通路信号，明显降低CE 模型大鼠子宫组织中炎症因子蛋白及mRNA 表达，改善大鼠慢性子宫内膜的炎症反应。祛邪的同时加以补益药物，正所谓“正气存内，邪不可干”，机体正气的抗邪能力决定了邪气能否入侵、能否留伏、能否发病，是疾病发生的关键。

4 小 结

慢性子宫内膜炎发病隐匿，伏于胞宫深处，可导致阴道不规则流血、复发性流产、反复种植失败、不孕、盆腔痛及性交困难等，严重影响患者日常工作和生活质量，其治疗措施亦会给患者造成一定的心理和经济负担。若要达到CE 的未病防治，避免诱因，阻断伏邪是其关键。在疾病渐趋康复或治愈时，宜注意生活起居、饮食等方面的调摄［33］，正如《素问·上古天真论篇》曰“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”，指出人应顺应自然，调养生息，做到饮食节制且均衡，起居有度，以避外邪。CE 患者更应劳逸有度，适当参与户外活动与身体锻炼，以舒展筋骨，流通气血，增强体质，调节情志，舒缓压力，动静相宜才能做到形神兼备，正气内守，邪不可干。同时应该忌食辛辣助热之品，注意女性卫生保健，尽量减少宫腔操作。综上所述，在伏邪理论的指导下分析现代慢性子宫内膜炎的疾病特点，探讨其辨治思路，有利于发现CE 疾病发生发展过程中的本质，有助于为临床施治提供更有效的方案，以达到减轻患者临床症状、降低复发率、改善女性生殖结局的作用。