基于“五脏相关”的补虚化瘀解毒法辨治慢性乙型肝炎*

陈海洋 张 玮

上海中医药大学附属龙华医院 (上海,200032)

慢性乙型肝炎(CHB)主要是指由乙型肝炎病毒(HBV)持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病[1]。研究表明,CHB患者的精神卫生状况差于健康人群,且存在焦虑、抑郁、状态[2],而焦虑、抑郁状态等情绪因素会降低转氨酶复常率和病毒学应答率[3]。中医药在联合西药抗病毒治疗中,能提高e抗原血清转换率,提高抗肝纤维化、肝硬化的作用,极大程度改善临床状态,截断病情发展[4,5]。张玮教授经30多年临床实践总结出基于“五脏相关”的补虚化瘀解毒法辨治CHB的治疗方法,现予以总结。

1 基于“五脏相关”的补虚化瘀解毒法溯源及认识

“五脏相关”源于邓铁涛先生提出的“五脏相关学说”[6]。邓老继承“五行学说”精华,认为其核心是相互联系的辩证法思想,五脏、六腑、五官、七窍分别组成人体五个脏腑系统,在生理上存在纵横交错的多维联系,病理上五脏系统相互影响。邓老运用“五脏相关”理论治疗慢阻肺、肝硬化、高血压、冠心病、心力衰竭、重症肌无力、获得性肌无力等危急重症疾病取得显著疗效[7-11]。张师认为人体感染HBV后久居肝体,属于中医“毒邪”范畴,“毒,邪气蕴蓄不解之谓(《金匮要略心典》)”,毒邪易伤气入血,导致病情顽固,甚或进展迁延,因此往往表现出多脏腑相兼为病的特点。

张师青年时期深受王育群教授活血化瘀八法论治肝病[12]的影响,后又师承国医大师严世芸教授,严师针对复杂疾病提出的“证素组和法”[13],进一步加深张师对肝病的认识。此外,张师精研仲景辨治肝病思想[14],认为CHB属少阳时重在气病,涉及三焦气液运行输布,以气(火)郁、痰湿为主;属厥阴时则以阴阳为纲、气血为病,进一步区别仍须结合脏腑进一步辨明其病理损伤层次——气、阴(津)、血、精。在整个病程中肝脾病变是基础,涉及肺则多病气阴(津),涉及心则病至血,涉及肾则病至精,其疾病程度亦逐渐加重,须及时辨别层次,截断脏腑传变。张师认为CHB病程发展较为符合“虚劳病”特征,尤其在肝损伤、肝纤维化、肝硬化、肝癌阶段,仲景“大黄蛰虫丸”更是肝纤维化、肝硬化临床指南的推荐用药[1],也为后世立“补虚化瘀法”之典范[15]。

2 “五脏相关”CHB的临床观察

中医认为CHB的病位主要涉及肝胆、脾胃、肾、三焦等脏腑[1],常表现多系统临床症状,病证兼夹[16]。郑秀丽等[17]报道,692例CHB患者中排名前五的证型主要涉及脾胃、肝胆,其中脾胃相关为主要证型,证素集中在湿、热、气虚、气郁、血瘀等。李毅等[18]使用证素辨证方法分析503例CHB并发肝硬化的患者,发现病位主要涉及肝胆、脾胃、肾,证素分布较多的是血瘀、气虚、气滞、湿、热、水,其中气虚、气滞、湿、热、水等病理因素主要为“气”功能失调所致。詹若愚等[19]通过中医体质分析,发现CHB人群除平和质外,气虚质、气郁质最多。杜燕[20]统计近10年文献,发现CHB除肝郁脾虚证和肝肾阴虚证之外,气阴两虚证占较大比例,正虚血瘀证是主要证型。HBV损伤肝体,肝主疏泄,条畅气血,心主血,肺主气,肝之疏泄失常必然导致气血运行失调,气虚、血瘀自然发生于CHB病程中。此外,疲劳是CHB最突出的症状,与自主神经功能障碍独立相关,共同影响着肝脏功能的发挥[21]。CHB患者中约有46.4%存在失眠[22],相比健康人群伴随失眠要高出29%以上[23],并且失眠越严重,抑郁、焦虑等不良情绪也越严重[24]。上述临床研究均证实CHB与五脏均有密切联系。

3 补虚化瘀解毒法通调五脏辨治CHB

肝病名家王旭高阐述“侮脾乘胃,冲心犯肺,挟寒挟痰,本虚标实,种种不同,故肝病最杂而治法最广”。

3.1 调肝健脾防传变,活血化瘀贯始终 仲景曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。阐明肝病易传脾、治肝不离脾的观点,为历代医家奉为圭臬。张师认为在CHB各个阶段肝脾应作为基础辨治,此举有助截断病情,防止进一步进展。许勇镇等[25]从线粒体损伤角度阐释脾虚是决定HBV导致肝损害和向下焦传变的机转。研究表明,与健康人相比,CHB患者抑郁患病率高出20%以上[26,27],常伴有10%～40%不同程度情绪障碍[28]。张师认为毒邪久居、肝郁日久、久病等因素,多会导致肝之体用不足,呈现肝气虚证。此外,肝为藏血之脏,肝体用不足则气郁血瘀湿蕴,临证常以柴胡、郁金疏理、调畅气血,苏梗入气血分,调和助长宗气,柴胡、葛根合用,舒肝升津、助长肝用,并以少量黄芪配伍陈皮缓补肝气、化湿蕴。“脾阳不足,水谷不化;脾阴不足,水谷仍不化也”(《血证论》),进一步提升了对脾运化水谷的认识。张师对肝脾虚证常分阴阳论治,肝脾阴虚者,以黄芪、太子参、山药、白扁豆衣、莲子肉等健脾益阴;肝脾阳虚者,以黄芪、人参芦、炒白术等健脾益气。同时重视“化瘀滞”,原因有三:其一,肝郁、肝虚皆会导致气血瘀阻其内,活血化瘀当贯穿整个病程。其二,脾胃亏虚则运化无力,或有饮食积滞,或有痰湿内停,故以陈皮、炒麦芽、鸡内金等健脾消痰、化瘀导滞。鸡内金不仅消胃中饮食积滞,健运脾气,更能分化其他脏腑气分痰湿积聚和血中瘀滞,尤其契合CHB的病理特点。其三,湿邪在CHB患者中普遍存在,加之毒邪盘踞,久之耗气伤血,呈现气虚血瘀络痹、痰湿毒邪相互胶结之象,此时舌象以苔黄(腻)质红(黯)为主,或者肝功能升高2倍以上,此时需酌加半边莲、半枝莲等清热解毒利湿,桃仁、西红花等化瘀消积通络,僵蚕、鳖甲等祛风消痰软坚散结。

3.2 调肺重在达气机,补气养阴祛痰湿 “肺金非木不能生,无木则金无舒发之气”(《石室秘录·论五行》)。肝气生发清阳上交于肺,肺气肃降敛阴降浊,肝升肺降为气机之枢。病毒伏藏体内损伤肝体,久病肝虚,多见胁肋隐痛、胀闷反复发作。气机畅则气(津)行,肝木亏耗、疏泄失常,土气难运,痰湿内生,进而影响肺气宣降、敷布津气功能,出现局部阴(津)液亏虚或停滞之候,出现诸如口干、喉中有痰、胸闷、腹胀等症状。或形成气阴两虚而痰饮内生的矛盾处境。因此,视病情需要常辅用桔梗、杏仁调气行滞,灵芝、黄精等平补之药,补气养阴而不助湿。而对于痰饮重症,如肝硬化腹水,张师多在前述治疗上辅以葶苈大枣泻肺汤泻肺开闭,畅达气机以利水湿。

3.3 调心不离郁(火)与血,解郁化瘀增效用 “心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”(《灵枢·邪客》)。心主血,神舍于血,血充神安则五脏和。肝气疏泄太过则风阳化火上扰,疏泄不及则肝虚下陷,或肝郁失疏气机郁滞。木火上炎则易扰心神;肝虚则疏藏贮血功能失调,难以涵养心神;肝郁失疏则土气不达,宗气生化不足。心之气血虚滞,肺之气阴亏耗,化生肝血补养肝气亦有不逮。虽言肝、脾、心相关,胆、胃、三焦诸腑在CHB中亦举足轻重。心为火脏,胃为阳腑,胆司相火为肝木所生之气。胆热内郁则气滞津停,胆火上炎则气耗津伤痰聚,犯胃则胃腑阳热过盛。火热病症多与上述脏腑相关,所以患者除了肝脾症状外也最易出现心情抑郁,心烦失眠,乏力健忘等症。研究显示CHB患者中抑郁占29.2%,失眠占46.4%[22]。由于气郁、火盛、痰滞、血瘀、血虚等多种病理状态相互兼夹,若囿于临床症状,用药则杂乱无章。所谓辨证知机,知其机要则执简驭繁。气虚血瘀是CHB主要病机,瘀血贯穿疾病发展始终[29]。常以升陷汤、酸枣仁汤、栀子豉汤合方化裁,并入丹参、桃仁、西红花活血化瘀。对于失眠患者常以石菖蒲与远志2∶1配伍,不仅可以安神助眠,更能化湿利窍[30]。

3.4 调肾养肝兼相顾,通补阴阳忌壅滞 “厥阴肝木,生于肾水而长于脾土,水土温和,则肝木发荣”(《四圣心源·六气解》)。前述CHB患者普遍运化水谷能力降低,湿浊内生,瘀血内停,毒邪根深蒂固久居肝体,故疾病后期必然耗伤肝肾阴精(血)。国内外研究均表明CHB易合并肾损伤,导致各种肾脏疾患[31,32]。肝病传脾是肝纤维化的必然演变过程,肝肾不足是肝纤维化发展的必然趋势,并且在肝肾精血亏虚或兼有脾肾阳虚病机情况下肝脏蛋白合成功能明显降低,虚损层次更深[33]。肝肾同源、精血互化,肾气充则肝气旺。张师遵叶氏辨治虚劳法门,精血亏虚者,以通补肝肾之品补髓填精,兼有阳虚时亦当温养而非温热[34]。偏于肾阴虚者,以女贞子、旱莲草等补肾填精、凉血解毒,既能补虚,又能制约相火,并且不助湿生痰;偏于肾阳虚者以怀牛膝、桑寄生、杜仲、续断等补肝肾、益精血;阳虚甚者辅用仙灵脾、仙茅,补肾益精、温阳化湿,温润而不燥,补阳而不助相火。因湿浊趋下、痰瘀胶结、毒邪伏藏,下焦肝肾精血耗伤,血不利则化为水,故于补肝肾中更加芳化之泽兰、泽泻,利湿清热解毒、活血利水,泻肾中浊邪。

4 验案举隅

患者,女,31岁。2018年9月12日初诊。主诉:反复肝区刺痛,加重1月。现病史:患者自诉肝区刺痛,加重1月余,怕冷、纳呆,易疲劳,下肢乏力,睡眠较浅,二便调。舌淡红,苔白略厚腻,脉弦。

既往史:患者既往乙型肝炎病史10余年,未予抗病毒治疗。

辅助检查:2018年8月16日查HBV DNA 1.74×103IU/ml;HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+),肝功能正常。B超示:肝内回声增粗。

西医诊断:病毒性乙型肝炎;中医诊断:胁痛病;辨证:肝郁血瘀、脾肾两虚证;治法:疏肝活血、健脾益肾;予四君子、疏肝小方合方加减。

处方:黄芪、茜草各10 g,太子参、白术、柴胡、郁金、酸枣仁、牛膝、桑寄生、杜仲、续断、荆芥、淡豆豉各9 g,茯苓、紫苏梗、半边莲、半枝莲各12 g,淮山药30 g,葛根、鸡骨草、白花蛇舌草各15 g,西红花0.5 g。14剂,每日1剂,水煎服。

二诊(9月26日):肝区刺痛、怕冷较前明显减轻,食欲欠佳,疲劳感明显,睡眠较浅,舌淡红、苔白略厚腻、脉弦。守方去荆芥、淡豆豉,加干姜3 g,姜半夏12 g,藿香9 g,鸡内金、炒谷芽各15 g,14剂。

三诊(10月10日):肝区隐痛,不怕冷、食欲较前好转,疲劳感减轻,睡眠较前好转,舌淡红、苔白略腻、脉弦。守上方加灵芝、黄精各9 g,五味子6 g,28剂。

患者服药后症状逐渐好转,故主方基本不变,根据患者复诊情况随症加减。

2019年5月9日复查,HBV DNA 828.65 IU/ml,HBeAg(+)。患者症状基本消失,持续服用中药。

2019年9月11日复查,HBV DNA低于检出下限(10 IU/ml),HBeAg(-),肝功能正常,停服中药。

按:患者以反复肝区刺痛为主诉,当考虑肝之气血瘀滞,治宜理气活血。然理气、活血均易耗气,加之患者易疲劳、下肢乏力,说明气血亏虚、日久及肾。患者纳呆、舌苔略厚腻,故首在健运中焦,使痰湿去、气血充,次以疏理肝之气血瘀滞,故以四君子益气健脾。需要注意的是毒邪久损肝体,肝以血为体、以气为用,所以补气同时辅以理气,并且活血化瘀贯穿始终,药以疏肝小方(柴胡、郁金、紫苏梗、葛根)合西红花、茜草,理气活血化瘀通络;患者怕冷乃肺脾营卫敷布失常,故在补气同时以荆芥、淡豆豉宣畅肺脾气机;又下肢乏力明显,故佐以牛膝、桑寄生、杜仲、续断温补下焦肝肾阳气;患者睡眠较浅乃肝不藏魂、心神失养,少佐酸枣仁养血安神。患者舌苔略厚,而痰湿内盛环境容易导致HBV复制活跃,故以半边莲、半枝莲、鸡骨草、蛇舌草清热解毒利湿。此后患者复诊张师均围绕健运中气,肝脾之重要可见一斑。

5 总结

CHB缠绵难愈,病变涉及多个脏腑,张师认为肝脾两虚为基本特点,并且由此演化出关于肺、关于心、关于肾的不同病机演变。认为在CHB的五脏相关性病理演变过程中因虚致实的特点尤为常见,比如肝虚血瘀、脾虚湿盛、肺虚痰阻、阴虚夹湿等等病理特征。临证当别阴阳于疑似之间,辨虚实于幽微之际,整体辨证;论治需辨析脏腑内部和脏腑之间各种病理变化的因果联系,分清主次机要,动态性论治。