罗哌卡因局部和腹腔内联合浸润麻醉对LC 术后的镇痛效果与不良反应分析

应莎

术后疼痛是影响腹部外科手术患者在术后快速康复的一个关键因素。单纯采取镇痛的麻醉方式, 例如注射亦或服用止痛类药物及患者自行控制镇痛等多个形式均无法实现理想的镇痛成效。近些年, 临床选择罗哌卡因进行局部浸润麻醉, 这样多模式镇痛方式运用到快速康复进程中可以收获较确切的成效, 深受医师们的关注以及青睐［1］。但是, 当前的医疗机构应用麻醉方式存在差异, 也没有进行大规模的临床研究用以推广的参考。所以, 本研究选择LC 的患者60 例,分析罗哌卡因局部和腹腔内联合浸润的麻醉效果与患者在术后产生的不良反应情况等。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2021 年6 月～2022 年10 月普外科接受全麻下开展LC 手术患者60 例为分析样本,参考随机数字表法分成观察组与对照组, 各30 例。对照组男性10 例、女性20 例；年龄18～65 岁, 平均年龄(49.2±10.03)岁。观察组男性10 例、女性20 例；年龄18～65 岁, 平均年龄(51.17±10.42)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。纳入标准：①年龄≥18 岁且年龄≤65 岁, 体重(62±10)kg；②美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级, 无全麻禁忌证［2］；③无严重并发症和或合并症。排除标准：①年龄＜18 岁或＞65 岁；②困难气道, 有严重的呼吸系统、心脑血管系统疾病, 麻醉高风险患者［3］；③既往有酰胺类局部麻醉(局麻)药和非甾体类药物过敏史患者。

1.2 方法 手术前1 d 由实验者病房访视, 向患者及家属解释镇痛方法及目的, 具体介绍VAS 的使用方法,取得患者及家属知情同意。术前常规禁食禁饮, 签署麻醉知情同意书。所有患者均采用相同的麻醉诱导和维持, 入室建立外周静脉通路, 按常规输注乳酸钠林格氏液。术中常规监测无创血压(NIBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、脑电双频谱指数(BIS)。给予患者盐酸右美托咪定注射液(0.3～0.8 μg/kg)静脉滴注, 静脉推注咪达唑仑注射液0.03 mg/kg, 依托咪酯乳状注射液0.6 mg/kg,枸橼酸舒芬太尼注射液(3～5 μg/kg), 罗库溴铵注射液(0.5～1 mg/kg)快诱导后行气管内插管全麻, 插管后接麻醉机行控制呼吸, 潮气量7～10 ml/kg, 呼吸频率12～15 次/min, 吸呼比1∶2, 术中呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术中丙泊酚中/长链脂肪乳注射液［4～12 mg/(kg·h)］及注射用盐酸瑞芬太尼［5 mg/(kg·h)］微量泵输注维持麻醉。在手术开展预计1 h 内无法完毕的患者, 给予苯磺顺阿曲库铵注射液(0.03～0.05 mg/kg)维持肌松。术中维持控制BIS 值为(50±5)。气腹压力控制在12～14 mm Hg, 最高不超过15 mm Hg。胆囊取出后, 观察组实施罗哌卡因局部和腹腔内联合浸润麻醉, 气腹结束前在镜头直视下给予0.75%罗哌卡因2 ml 浸润到各个切口皮肤以及皮下, 选择4 ml 罗哌卡因浸润到筋膜与肌肉、腹膜外间隙及壁层腹膜, 再用4 ml 罗哌卡因浸润到脐部筋膜,能够预防胆囊牵拉反应。进行牵拉以及分离胆囊管以前, 选择浓度0.2%的罗哌卡因4 ml 浸润到十二指肠韧带相应脏层腹膜中, 再运用10 ml 罗哌卡因浸润到胆囊床, 等到术毕运用16 ml 罗哌卡因喷洒上右与左肝乃至膈下间隙部位, 并且需于套管退出前将8 ml 罗哌卡因喷洒到左肝下间隙中。对照组术毕不给予任何镇痛药物和镇痛方法。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组术后各时间段的VAS 评分、需额外使用双氯芬酸钠栓情况、肛门通气时间、下床活动时间、24 h 内PONV 评分。①VAS 评分标准：0 分为完全无痛；1～3 分：有轻微的疼痛, 患者能忍受；4～6 分：患者疼痛并影响睡眠, 尚能忍受；7～9 分：患者有渐强烈的疼痛, 疼痛难忍；10 分表示不能忍受的剧烈疼痛［4］；患者术后VAS 评分＞3 分或出现难以忍受的疼痛时给予肛塞双氯芬酸钠栓镇痛。记录患者术后0、2、4、8、12、24 h 的疼痛评分。②记录各组需额外使用双氯芬酸钠的患者。③观察两组患者术后24 h 不良反应：PONV 评分。术后PONV 评分按照世界卫生组织的分级标准进行, Ⅰ级为0 分；Ⅱ级为1 分；Ⅲ级为2 分；Ⅳ级为3 分。用此方法记录术后24 h 患者恶心呕吐程度(无论有无呕吐物)0 分表示无任何恶心、呕吐症状；1 分表示仅有轻度恶心, 腹部不适, 无呕吐；2 分表示轻微呕吐, 但未见胃内容物吐出；3 分表示有剧烈呕吐［5］。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后各时间段的VAS 评分比较 观察组术后0、2、4、8、12、24 h 的VAS 评分均比对照组要低,且呈现出差异表现(P＜0.05)。见表1。

表1 两组术后各时间段的VAS 评分比较( ±s, 分)

表1 两组术后各时间段的VAS 评分比较( ±s, 分)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 术后0 h 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h观察组 30 1.16±0.37a 1.76±0.49a 2.06±0.44a 2.46±0.49a 1.80±0.47a 0.86±0.34a对照组 30 1.60±0.66 2.43±0.76 3.53±0.80 3.83±0.86 3.00±0.45 1.40±0.46 t 3.1851 4.0582 8.8185 7.5811 10.1010 5.1707 P 0.0023 0.0001 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 两组需额外使用双氯芬酸钠栓情况比较 观察组需额外使用双氯芬酸钠栓的患者占比13.3%, 低于对照组的40.0%, 数据对比呈现出差异表现(P＜0.05)。见表2。

表2 两组需额外镇痛情况比较［n(%)］

2.3 两组肛门通气时间、下床活动时间比较 两组肛门通气时间比较未呈现出差异表现(P＞0.05)；观察组患者术后下床活动时间早于对照组, 数据对比呈现出差异表现(P＜0.05)。见表3。

表3 两组肛门通气时间、下床活动时间比较( ±s)

表3 两组肛门通气时间、下床活动时间比较( ±s)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 肛门通气时间(h) 下床活动时间(d)观察组 30 2.83±0.52 1.23±0.42a对照组 30 3.03±0.31 2.10±0.79 t 1.8095 5.3260 P 0.0756 0.0000

2.4 两组24 h 内PONV 评分比较 观察组PONV 评分低于对照组, 数据对比呈现出差异表现(P＜0.05)。见表4。

表4 两组24 h 内PONV 评分比较( ±s, 分)

表4 两组24 h 内PONV 评分比较( ±s, 分)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 PONV 评分观察组 30 0.77±0.76a对照组 30 1.37±0.79 t 2.9979 P 0.0040

3 讨论

LC 术后产生急性疼痛的情况或性质都很杂, 比如腹壁切口产生疼痛或者内脏产生疼痛以及肩部产生疼痛等。手术当天产生疼痛感为最剧烈的在术后3～4 d会逐渐减轻疼痛感。然而, 术后出现的急性疼痛强度成为预测LC 患者术后慢性疼痛的参考标准, 要分析对急性疼痛最好的处理方式, 因此, 在术前进行超前镇痛就非常关键。在LC 术后患者主要会产生轻度以及中度疼痛, 针对其要先选择非甾体类型的镇痛药物［6］,但是, 当前还没有一种相对维持长效作用的非甾体抗炎药单次使用后可以覆盖患者在术后首日的疼痛感,然而, 单一戳口进行局部性的浸润根本没有办法处理完全由于CO2气腹形成的疼痛感以及肝表面上的胆囊窝部位创面带来的刺痛感, 所以, 非甾体抗炎药与局部浸润相联合的方案成为相对完善化的镇痛策略。此次研究中选择了依次静脉注射盐酸右美托咪定、咪达唑仑注射液加上罗哌卡因完成局部浸润麻醉方案, 运用到LC 术后患者镇痛中效果较好。

LC 术后产生疼痛属于多种因素造成的相对复杂的症状, 例如：因为气腹带来的高腹内压以及横纵膜产生刺激加上腹壁牵张产生的刺激等。在LC 术后出现了3 种疼痛感, 即切口疼痛大于内脏疼痛大于肩部疼痛。LC 术后进行镇痛相关研究要以降低切口疼痛为主,在国内或国外的相关学者研究中, 经减少手术的切口个数充分展现了LC 在微创方面的临床优势, 能够降低患者在术后产生的疼痛感。还有研究曾表示, 接受LC的患者其腹壁切口运用罗哌卡因完成局部浸润麻醉处理, 其浸润层次顺序为：皮肤、皮下组织、筋膜、壁层腹膜。其能够明显减少手术结束即刻产生的疼痛感表现, 且降低镇痛药物的运用剂量［7,8］, 缩短患者的住院时间。

罗哌卡因为一种新型的长效类麻醉药物, 化学结构与布比卡因以及甲哌卡因相似, 其药物毒性较低, 经对钠离子向神经纤维细胞膜中的流入加以阻滞, 其顺沿神经纤维冲动传导形成可逆性的一种阻滞, 可缓解疼痛感。这种麻醉药物的主要特点是具有较长的镇痛时间, 而且不良反应相对较小, 特别是在大剂量运用的情况下［9-12］, 对于患者的心脏毒性也较小, 是LC 术后镇痛相对理想的麻醉药物。在一些国外研究中有运用镇痛泵以持续性注入的形式给予罗哌卡因, 在心脏手术或是肩部手术患者术后镇痛效果极优, 可减少术后阿片类药物的使用。

本次研究结果显示：观察组术后0、2、4、8、12、24 h 的VAS 评分均比对照组要低, 且呈现出差异表现(P＜0.05)。观察组需额外使用双氯芬酸钠栓的患者占比13.3%, 低于对照组的40.0%, 数据对比呈现出差异表现(P＜0.05)。两组肛门通气时间比较未呈现出差异表现(P＞0.05)；观察组患者术后下床活动时间(1.23±0.42)d早于对照组的(2.10±0.79)d, 数据对比呈现出差异表 现(P＜0.05)。 观 察 组PONV 评 分(0.77±0.76) 分低于对照组的(1.37±0.79)分, 数据对比呈现出差异表现(P＜0.05)。上述结果与石岚［13］的罗哌卡因应用内容相似, 体现出罗哌卡因的麻醉效果的优势。另外也说明了罗哌卡因联合麻醉给药的合理性, 比较适合运用于LC 术后镇痛中。

综上所述, 在LC 术后镇痛中选择罗哌卡因局部和腹腔内联合浸润麻醉方案, 能够获得很好的术后镇痛效果, 且不良反应程度较轻, 所以, 值得临床麻醉工作的借鉴。