基于个体差异应用不同剂量左旋甲状腺素钠对妊娠合并甲减患者的疗效观察

朱雅琴 黄娟 钟美玲

甲状腺功能低下是孕妇在妊娠期较为常见的并发症之一, 而孕妇机体内TSH 水平活性或浓度较低是引起甲状腺功能低下的主要因素, 伴随病情进一步发展, 可导致孕妇出现代谢障碍［1］。由于机体存在一定的甲状腺抗体, 因此甲状腺组织通过这些抗体发生弥漫性淋巴细胞浸润, 进而致使甲状腺功能下降及甲状腺肿大出现甲减。孕妇在妊娠期出现甲减会进一步增加妊娠期糖尿病、高血压等疾病的发生风险, 于此同时还会影响胎儿发育, 严重者影响妊娠结局, 威胁胎儿及孕妇生命安全［2,3］。左旋甲状腺素钠是一种人工合成的外源性甲状腺激素, 其主要成分为四碘甲状腺原氨酸钠, 目前常被临床应用于治疗妊娠合并甲减患者。左旋甲状腺素钠能在机体内完成转化FT3, 进而促进TSH 水平活性和浓度增加, 加强孕妇代谢功能, 维持胎儿正常发育［4,5］。基于此, 为进一步探讨基于个体差异应用不同剂量左旋甲状腺素钠对妊娠合并甲减患者的疗效, 本研究选取了2020 年7 月～2022 年7 月本院收治的60 例妊娠合并甲减患者作为本次研究对象, 现总结资料如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年7 月～2022 年7 月本院收治的60 例妊娠合并甲减患者作为本次研究对象, 按平衡序贯法将其分为实验组与对照组, 各30 例。纳入标准：①在医护人员充分说明研究的目的、方式等内容后, 由孕妇及家属签订相关文书；②孕妇均意识清醒, 可进行正常沟通；③孕妇入院后经各项医学检查均确诊为甲减；④孕妇各项血压、血糖等均处于稳定状态。排除标准：①孕妇伴随传染性疾病, 如：乙肝等；②孕妇伴随血液系统疾病或肾上腺、垂体功能不足；③因各种原因或转院治疗导致中途退组者；④孕妇各项临床资料均存在缺失。其中实验组孕妇年龄23～35 岁, 平均(28.46±2.18)岁；孕周22～31 周, 平均(26.29±1.57)周；经产妇17 例、初产妇13 例。对照组孕妇年龄22～37 岁, 平均(28.36±2.88)岁；孕周22～32 周, 平均(26.33±1.88)周；经产妇14 例、初产妇16 例。两组孕妇年龄、孕周等基线资料差异均无意义(P＞0.05), 可对比。本研究经本院伦理委员会审批后正式启动且本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理准则。

1.2 方法 所有孕妇入院后均进行饮食控制, 尤其是脂肪的摄入, 根据孕妇个体差异给予合适的碘元素与蛋白质。对照组孕妇服用左旋甲状腺素钠片(常州康普药业有限公司, 国药准字H20030502, 规格：50 μg)治疗, 剂量为50 μg, 1 次/d。实验组孕妇根据机体内TSH 水平予以适量的左旋甲状腺素钠治疗。当孕妇TSH 水平在2.5～5.0 mIU/L 时, 服用左旋甲状腺素钠片剂量为50 μg；当孕妇TSH 水平在5.1～8.0 mIU/L 时,服用左旋甲状腺素钠剂量为75 μg；当孕妇TSH 水平在8.1～12 mIU/L 时, 服用左旋甲状腺素钠剂量为100 μg。两组孕妇均每个月进行1 次甲状腺功能检查, 待其甲状腺功能稳定后, 每2 个月进行1 次甲状腺功能检查。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 对比两组孕妇临床疗效 将甲状腺检查指标、临产前症状作为本次研究疗效判定的标准。显效：治疗后, 孕妇产前各项症状消失, 甲状腺功能检查提示正常；有效：治疗后, 孕妇产前各项症状、甲状腺功能检查提示均有显著改善；无效：治疗后, 孕妇产前各项症状、甲状腺功能检查提示均无改善甚至进一步恶化。总有效率=显效率+有效率。

1.3.2 对比两组孕妇甲状腺功能 分别于治疗前后采集孕妇空腹右上肢肘正中静脉血5 ml, 经高速离心机(河南北弘实业有限公司, 型号：TG16G)以3000 r/min转速在离心后10 min 取上清液, 采用化学发光法测定血清FT3、FT4、TSH 水平。

1.3.3 对比两组孕妇分娩方式、不良妊娠结局及并发症发生率 不良妊娠结局包括早产、流产、围生儿死亡、新生儿窒息、新生儿出生体重低；其中并发症包括肝内胆汁淤积、高血压、糖尿病、先兆子痫或子痫。

1.3.4 对比两组新生儿发育水平 两组新生儿出生6 个月后的发育水平采用贝利婴幼儿发育量表(BSID)进行评估, 其中包括PDI 与MDI, 满分值均为100 分,分数越低表示新生儿发育状态越差。

1.4 统计学方法 使用SPSS19.0 软件系统分析处理本研究所有数据, 采用均数±标准差(±s)对研究中计量资料进行表示, 采用t 检验两组间或同组间数据的差异；采用率(%)对研究中计数资料进行表示, 采用χ2检验两组间或同组间数据的差异。当检验结果P 值＜0.05 时则表示两者之间的差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇临床疗效对比 实验组孕妇临床总有效率93.33%显著高于对照组的73.33%(P＜0.05)。见表1。

表1 两组孕妇临床疗效对比［n(%)］

2.2 两组孕妇甲状腺功能对比 治疗前, 两组孕妇FT3、FT4、TSH 水平对比无差异(P＞0.05)。治疗后, 两组孕妇FT3、FT4、TSH 水平较治疗前均有所好转, 且实验组孕妇FT3、FT4均高于对照组, TSH 低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组孕妇甲状腺功能对比( ±s)

表2 两组孕妇甲状腺功能对比( ±s)

注：与本组治疗前对比, aP＜0.05；与对照组治疗后对比, bP＜0.05

组别 例数 FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后实验组 30 1.49±0.45 4.34±0.41ab 7.45±2.24 12.39±2.95ab 8.48±1.28 6.28±0.43ab对照组 30 1.46±0.51 3.21±0.19a 7.51±2.21 9.54±2.15a 8.52±1.24 7.78±0.55a t 0.242 13.697 0.104 4.276 0.123 11.768 P 0.810 0.000 0.917 0.000 0.903 0.000

2.3 两组孕妇分娩方式、不良妊娠结局及并发症发生率对比 实验组孕妇剖宫产率16.67%、不良妊娠发生率10.00%显著低于对照组的40.00%、40.00%(P＜0.05)；实验组孕妇并发症总发生率为3.33%, 显著低于对照组的23.33%(P＜0.05)。见表3, 表4。

表3 两组孕妇分娩方式、不良妊娠结局对比［n(%)］

表4 两组孕妇并发症发生率对比［n(%)］

2.4 两组新生儿发育水平对比 6 个月后, 实验组新生儿MDI、PDI 评分均显著高于对照组(P＜0.05)。见表5。

表5 两组新生儿发育水平对比( ±s, 分)

表5 两组新生儿发育水平对比( ±s, 分)

注：与对照组对比, aP＜0.05

组别 例数 MDI 评分 PDI 评分实验组 30 88.19±2.59a 86.42±2.57a对照组 30 79.19±3.54 78.16±2.37 t 11.238 12.941 P 0.000 0.000

3 讨论

妊娠是女性独有的生理过程, 孕妇在孕早期机体内TSH 水平较低时, 随着妊娠期增加, 其绒毛膜促性腺激素(HCG)含量也相应较低［6］。这是由于妊娠期间下丘脑-垂体-甲状腺轴呈持续应激状态, 引起甲状腺激素代谢及分泌紊乱, 若机体无法长时间适应这种状态, 孕妇则易出现甲减情况。有研究表明［7］, 我国孕期出现甲减的孕妇占总孕妇的3%左右, 也有其他研究显示［8］, 孕妇的甲状腺及内分泌系统均会出现不同程度的变化, 多以“雌激素刺激血清甲状腺素致使球蛋白水平逐渐升高”为典型表现。甲减孕妇与正常孕妇相比, 胎儿早产率和胎盘早剥发生率高出2～3 倍不止。甲状腺分泌激素显著降低是孕妇出现甲减的主要因素, 一般甲减没有典型的临床症状, 但伴随该病持续发展, 会致使孕妇机体内胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平逐渐上升, 并降低低密度脂蛋白胆固醇的降解,目前临床治疗妊娠期甲减仍然采取药物为主［9］。左旋甲状腺素钠作为一种人工合成的外源性甲状腺激素,其主要成分为四碘甲状腺原氨酸钠, 是临床最常用于治疗甲减的药物。TSH 作为甲状腺检查的重要指标之一, 孕妇在不同的妊娠阶段其TSH 的水平均会存在差异, 因此在采用左旋甲状腺素钠治疗孕妇甲减时可基于个体差异进行药物剂量的调整, 进而有效的改善不同孕妇的甲状腺功能, 维持孕妇大脑及神经系统正常发育, 促进胎儿健康成长［10,11］。

在本次研究结果中, 实验组孕妇临床总有效率93.33%显著高于对照组的73.33%(P＜0.05)。治疗前,两组孕妇FT3、FT4、TSH 水平对比无差异(P＞0.05)。治疗后, 两组孕妇FT3、FT4、TSH 水平较治疗前均有所好转, 且实验组孕妇FT3(4.34±0.41)pmol/L、FT4(12.39±2.95)pmol/L 均高于对照组的(3.21±0.19)、(9.54±2.15)pmol/L, TSH(6.28±0.43)mIU/L 低于对照组的(7.78±0.55)mIU/L(P＜0.05)。实验组孕妇剖宫产率16.67%、不良妊娠发生率10.00%显著低于对照组的40.00%、40.00%(P＜0.05)；实验组孕妇并发症总发生率为3.33%, 显著低于对照组的23.33%(P＜0.05)。6 个月后, 实验组新生儿MDI 评分(88.19±2.59)分、PDI 评分(86.42±2.57)分均显著高于对照组的(79.19±3.54)、(78.16±2.37)分(P＜0.05)。表明根据机体内TSH 水平予以适量的左旋甲状腺素钠治疗其临床疗效更为显著。究其原因可能为, 孕妇在孕早期时能够刺激胎儿生长发育的甲状腺激素完全由母体提供, 若在次阶段孕妇甲状腺功能低下, 无法满足胎儿对甲状腺激素的需求,易导致胎儿出现发育不全等不良反应。由于不同孕妇之间存在一定的个体差异, 50 μg 的左旋甲状腺素钠治疗不能满足所有甲减孕妇, 进而导致服用剂量不足的孕妇其胎儿发育水平不完善, 而根据不同孕妇的TSH水平给予不同的左旋甲状腺素钠剂量, 能显著调节其甲状腺功能［12,13］。与此同时, 充足剂量的甲状腺激素可增加儿茶氨酚的作用, 提高物质代谢及细胞内氧化过程, 促进蛋白质合成, 保证胎儿正常发育。其次, 充足剂量的甲状腺激素能提高孕妇机体内叶酸水平, 可对胎盘起到稳定的作用。

综上所述, 基于甲减孕妇个体差异给予不同剂量左旋甲状腺素钠取得了显著的临床疗效, 妊娠期是一个漫长的过程, 当孕妇出现甲减时药物的剂量不仅决定了治疗的效果, 还关系着孕妇及胎儿的安全, 且伴随甲减的改善, 原使用剂量可能并不适合孕妇后期的治疗, 因此, 只有根据孕妇不同时期的个体差异来制定药物服用的剂量, 以期达到更显著的临床疗效。