吸入用乙酰半胱氨酸联合机械辅助排痰治疗小儿支原体肺炎的疗效

李永国 李金欢 杨立立

儿童社区获得性肺炎是我国儿童常见的疾病, 肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病原体, 支原体肺炎在冬春季节发病率高, 学龄前及学龄儿童多发,并且易交叉感染, 形成群体性发病, 严重影响其生活与学习［1,2］。其中较多病例胸部CT 表现为大叶性肺炎,侵犯一个或多个肺叶。目前支气管肺泡灌洗术广泛应用于治疗小儿支原体肺炎, 但支气管肺泡灌洗术属于有创性操作, 在各级医院没有完全普及开展。2022 年1～12 月本科在常规治疗基础上予雾化吸入乙酰半胱氨酸联合机械辅助排痰治疗小儿支原体肺炎取得满意疗效, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科自2022 年1～12 月住院的130 例支原体肺炎患儿为研究对象, 随机分为观察组和对照组, 各65 例。所有患儿均具有发热、咳嗽症状。观察组中男34 例, 女31 例；年龄3～7 岁的患儿有21 例,8～11 岁的患儿有35 例, 12～14 岁的患儿有9 例；发病时间＜72 h 有14 例, 72～120 h 有38 例, ＞120 h 有13 例；胸部CT 病灶实变影：右肺下叶23 例、右肺上叶8 例、右肺中叶4 例、左肺上叶5 例、左肺下叶14 例, 双肺斑片状影11 例。对照组中男33 例, 女32 例；年龄3～7 岁 的 患 儿 有20 例, 8～11 岁 的 患 儿 有35 例,12～14 岁的患儿有10 例；发病时间＜72 h 有15 例,72～120 h 有39 例, ＞120 h 有11 例；胸部CT 病灶实变影：右肺下叶22 例、右肺上叶9 例、右肺中叶4 例、左肺上叶6 例、左肺下叶13 例, 双肺斑片状影11 例。两组性别、年龄、发病时间、胸部CT 征象等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。家长对本次研究知情同意, 本项目经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合《实用儿科学(第8 版)》支原体肺炎诊断标准［3］。排除标准：本身患有先天性心脏病、支气管哮喘、先天性呼吸道发育畸形、免疫功能低下和合并重症肌无力的患儿；有机械辅助排痰禁忌证患儿, 包括皮肤及皮下感染、出血,肺脓肿、肺结核、气胸、胸腔积液、胸壁疾病、凝血机制异常、不能耐受震动等。

1.3 方法 对照组予阿奇霉素抗感染、痰热清清热化痰等常规治疗。观察组在常规治疗基础上予吸入用乙酰半胱氨酸雾化联合机械辅助排痰治疗, 吸入用乙酰半胱氨酸雾化溶液(山西国润制药有限公司, 国药准字H20183229, 规格：3 ml/支)3 ml/次, 1 次/d 雾化吸入；雾化后予机械辅助排痰(郑州阳坤医疗器械有限公司),振动排痰频率10～20 Hz, 排痰时间10 min/次, 1 次/d,连续7 d。经过7 d 治疗无效的患儿予支气管肺泡灌洗术。

1.4 观察指标 比较两组患儿临床疗效以及临床指标(体温恢复正常时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音消失时间)。分析两组不良反应(恶心、呕吐)发生情况。

1.5 疗效判定标准 住院治疗7 d 观察症状、体征,复查胸部CT, 了解肺炎的恢复情况。显效：治疗7 d后症状、体征完全或基本消失, 复查CT 病灶基本吸收；有效：治疗7 d 后症状、体征明显好转, 复查CT 病灶吸收＞50%；无效：治疗7 d 后症状、体征无明显好转,复查CT 病灶无明显吸收。总有效率=显效率+有效率。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标对比 观察组体温恢复正常时间(3.75±1.31)d、咳嗽缓解时间(4.58±2.51)d、肺部啰音消失时间(7.81±1.67)d 均短于对照组的(4.38±2.14)、(6.36±2.86)、(9.77±1.85)d, 差异有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床指标对比( ±s, d)

表1 两组临床指标对比( ±s, d)

注：与对照组对比, aP＜0.05

组别 例数 体温恢复正常时间 咳嗽缓解时间 肺部啰音消失时间观察组 65 3.75±1.31a 4.58±2.51a 7.81±1.67a对照组 65 4.38±2.14 6.36±2.86 9.77±1.85 t 2.02 3.77 6.34 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组临床疗效比较 观察组显效率38.5%, 有效率58.4%, 无效率3.1%, 总有效率为96.9%；对照组显效率21.5%, 有效率66.2%, 无效率12.3%, 总有效率为87.7%。观察组治疗总有效率高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效对比［n(%)］

2.3两组不良反应发生情况分析 在观察组雾化联合机械辅助排痰治疗过程中有2 例患儿出现恶心、呕吐症状, 经对症处理后很快缓解, 无明显不良反应。

3 讨论

肺炎支原体在全球范围内广泛存在, 支原体感染每隔3～7 年就会发生一次周期性的社区流行, 以学龄前期和学龄期为发病高峰, 年龄稍长患儿大叶性支原体肺炎感染率较高［2,4］。肺炎支原体致病机理为直接侵犯和免疫损伤, 即通过粘附作用直接损伤呼吸道上皮及通过免疫作用引起呼吸道和肺外系统损伤［2］。肺炎支原体感染后出现发热、咳嗽等症状, 肺部体征有呼吸音减低或出现干湿啰音, 严重感染可引起塑形性支气管炎、胸腔积液、肺实变和坏死、肺栓塞等并发症。支原体肺炎胸部CT 征象有大片实变影、斑片状影、条索状或磨玻璃影及支气管壁增厚、马赛克征、肺不张、树芽征等［2,5］。治疗后复查胸部CT 主要表现为病灶吸收密度降低, 胸部CT 在显示病灶位置、大小、范围、病理特征等方面准确度及清晰度高, 有助于临床医师作出精准的诊断［5,6］。

肺炎支原体可促进机体细胞因子的生成和释放,增加呼吸道黏液分泌, 导致黏液纤毛系统功能受损, 不能完成有效的纤毛摆动, 使气道清除功能减退, 各叶段支气管处积存大量痰液, 导致出现咳嗽咳痰症状［7,8］。小儿呼吸道管腔较狭窄, 黏膜细嫩, 纤毛运动能力差,感染肺炎支原体后出现黏膜水肿, 阻塞小气道, 痰液不易排出, 因此祛痰治疗尤为重要。雾化吸入疗法具有疗效好、安全性高、操作简便等特点, 对患者的协同性没有要求, 尤其对儿科患儿更为适用。吸入用乙酰半胱氨酸雾化溶液是一种新型黏液溶解剂和抗氧化剂,乙酰半胱氨酸结构中含有巯基(-SH), 能直接切断粘蛋白和DNA 碎片在痰液中的双硫键(-S-S-), 使痰液易于咳出, 是适合雾化的化痰药物［9］。多项研究表明:吸入用乙酰半胱氨酸溶液能增加浆液的分泌量, 对呼吸道内的致病菌有抑制粘附作用；可使肺泡表面活性物质分泌增加, 促进上皮细胞恢复；能促进肺组织吸收抗生素, 提高肺部药物浓度。吸入用乙酰半胱氨酸溶液进入细胞后, 通过酶学和(或)非酶学的方法使活性氧和自由基的毒性降低, 进而起到抗氧化的作用, 可使组织细胞在一定程度上减少或避免损伤；乙酰半胱氨酸可通过降低血清炎症因子的表达和抑制氧化应激介导产生的免疫损伤来提高免疫力［10-12］。

小儿呼吸系统发育尚不完善, 其支气管组织弹性和支撑能力处于较低水平, 支气管纤毛运动强度较弱,使其清除呼吸道分泌物的效果降低, 且小儿气道平滑肌相对成人较薄, 使咳嗽反应强度降低, 促使组织内呼吸道分泌物堆积, 使气道阻塞症状加重。雾化后排痰不仅可以消除咳嗽、痰多的症状, 还可以减少继发感染的发生, 促进疾病的恢复。机械辅助排痰利用物理原理集定向挤推、震颤、叩击功能于一体, 对患儿胸壁产生高频振动, 对患儿身体产生定向治疗力, 高频次的持续振动有利于肺泡的复张, 使患儿呼吸道黏膜的代谢产物发生液化、松动、脱落, 从而有效地促进痰液的排出。可根据患儿的个体差异对机械排痰的次数、频率、治疗时间等进行调节。比较传统的人工叩背排痰,机械辅助排痰操作简单, 效果显著, 患儿及家长易于接受和配合［13-15］。

儿童社区获得性肺炎不建议常规应用支气管肺泡灌洗术, 一般用于以下情况:①常规治疗后仍不见好转的肺炎, 除气管软化狭窄、异物阻塞、肺泡出血等需要肉眼观察外, 还需留取灌洗液进行病原体分析。②炎性分泌物致气道梗阻：如流感病毒肺炎、腺病毒肺炎、难治性支原体肺炎等发生气道阻塞影响预后者,需及时清除［1］。临床上难治性支原体肺炎表现为持续发热, 影像学表现为大叶实变或多叶段受累。支气管肺泡灌洗可清除气道内分泌物、坏死脱落黏膜、气道黏液栓堵塞形成的痰栓, 对临床症状及影像学恢复均有益处。进行支气管肺泡灌洗术的时机多在病程的第10～14 天效果最佳［16］。吸入乙酰半胱氨酸联合机械辅助排痰可明显促进呼吸道内分泌物的清除, 减少痰栓的形成, 观察组进行支气管肺泡灌洗术治疗的例数明显低于对照组, 从而减少了侵入性操作, 节约了治疗费用。

综上所述, 吸入用乙酰半胱氨酸联合机械辅助排痰治疗小儿支原体肺炎具有协同作用, 能明显促进临床症状和肺部体征的改善, 减少支气管肺泡灌洗术的应用, 疗效确切, 安全性高。