选择性痔上黏膜切除钉合术结合外痔切除术治疗混合痔的临床效果研究

冯文德

痔疮是临床上常见的肛门疾病, 其本质是会伴随疼痛感的一个团块, 发病机理与肛门周边的血管从血流淤滞和肛门垫肥大且下移有关, 为多种因素共同作用的结果, 按照痔疮发病部位的不同, 可分为内外痔和混合痔, 混合痔属于痔疮中较为严重的一种痔疮类型, 处于痔疮的晚期阶段［1-3］。据统计, 我国混合痔的发病率高达52%, 且随着人们不良生活习惯的出现, 呈逐年递增的趋势。混合痔致病因素繁多, 主要是由直肠黏膜下段的静脉曲张导致的肛垫发生病理性肥大,临床症状主要有坠胀感和不同程度的瘙痒, 严重影响患者的生活质量及生活方式。对于混合痔的治疗, 临床上分保守治疗和手术治疗。保守治疗是指内服药物和外用痔疮膏, 可迅速缓解患者的症状, 但是容易反复发作, 无法彻底治好；手术治疗指征为内痔脱落下垂且流血严重(Ⅲ～Ⅳ度内痔)或保守治疗症状仍得不到缓解时。混合痔属于痔疮中较为严重的一种痔疮类型, 处于痔疮的晚期阶段。目前, 临床上针对混合痔主要以手术治疗为主, 如选择性痔上黏膜切除钉合术(tissue-selecting therapy stapler, TST)、吻合器痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)、混合痔外剥内扎术和RPH 等。而TST 有选择性地切除了部分直肠黏膜, 较好保护了直肠部分功能,且降低了术后尿潴留、肛门坠胀、术后疼痛、吻合口狭窄及术后出血等并发症的发生率, 很大程度上减轻了患者痛苦, 该手术在混合痔患者中具有良好的临床疗效, 虽然TST 切除的痔核组织往往较多, 但很多外痔并不能因为血供的阻断而消失, 因此在处理混合痔的外痔部分上均存在一定的局限性, 且对患者的肛周具有一定的创伤性, 术后会产生肛周疼痛、水肿等问题,影响患者术后切口的愈合。而外痔切除术能够有效弥补TST手术的不足之处, 其操作简便、术后基本无疼痛、疗效佳［4-7］。因此, 本研究选取2019 年9 月～2023 年1 月在本院诊治的152 例混合痔患者为研究对象, 旨在观察TST 联合外痔切除术治疗混合痔患者的临床疗效及术后并发症发生情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在建瓯市中西医结合医院诊治的152 例混合痔患者为研究对象, 选取年限为2019 年9 月～2023 年1 月。纳入标准：①符合《中国痔病治疗指南(2020 版)》中混合痔的诊疗标准；②患者年龄＞18 岁；③符合TST 联合外痔切除术的手术指征；④临床资料完整, 且依从性良好；⑤患者对本研究内容知情同意, 并签署知情同意书。排除标准：①合并其他肛门类或肠道类疾病；②合并心脏、肾脏等严重器官缺陷类疾病；③合并严重精神疾病或病史；④处于妊娠期或哺乳期的女性患者；⑤无法正常沟通或无法配合本研究；⑥近期接受过其他相关治疗的患者。

采用简单化随机法将患者分为对照组和观察组,每组76 例。其中对照组男性39 例, 女性37 例；年龄18～60 岁, 平均年龄(36.67±8.51)岁；病程1～10 年,平均病程(5.32±1.64)年；临床分期：Ⅲ度痔51 例,Ⅳ度痔25 例。观察组男性41 例, 女性35 例；年龄20～59 岁, 平均年龄(36.85±8.59)岁；病程1～10 年,平均病程(5.45±1.71)年；临床分期：Ⅲ度痔48 例,Ⅳ度痔28 例。两组患者一般资料比较无差异(P＞0.05),数据有可比性。本研究经医院伦理委员会审核并批准。

1.2 治疗方法 两组患者术前均禁食8 h、禁水4 h,做好术前肠道准备, 并采用腰硬联合麻醉。

1.2.1 对照组 患者实施RPH 治疗, 操作如下。使用自动弹力线痔疮套扎吻合器, 观察患者痔核的位置和大小, 经肛门镜明确套扎的部位；将仪器枪管的枪口置于齿状线上4 cm 处的3 点位, 环绕肠壁套扎4 个点, 将负压吸引参数设置为0.08～0.09 kPa, 使枪口对准痔核基底部, 来回抽动枪管, 持续吸引；待负压表指针停止, 且超过-0.08 MPa, 转动绕线轮1 周, 待红点达到原位, 可打开负压释放开关, 直至负压表指针为0, 释放推线管, 并持续对抗牵拉, 使环套紧缩, 以完成4 个点的套扎；对上皮及齿状线位置进行探查移行, 套扎痔块基底, 紧贴移行上皮, 于齿状线上1 cm；患者在手术当晚进流质饮食, 嘱患者不可食用生冷、辛辣等刺激性食物。

1.2.2 观察组 患者实施TST 联合外痔切除术, 术前准备同对照组。四指扩肛暴露痔核, 观察痔核的位置、大小及数量, 根据痔疮严重程度选择切口区域, 置入肛门镜, 将需切除的痔上黏膜置于开环式窗口内, 用支撑套肛塞套扩肛, 距齿线约3～4 cm 处, 用配套丝线作直肠黏膜下双荷包缝线, 将吻合器抵钉座伸入荷包线上,收紧荷包线并打结, 经侧孔将缝线带出, 向外适当牵引缝线, 同时收紧吻合器, 完成击发。旋转吻合器并退出,检查吻合口, 若有出血行“8”字形双重缝扎, 外痔部分行外痔切除术采用分段方法：沿肛管呈V 形切口对皮下曲张静脉团剥离, 剥离至齿状线上缘0.5 cm 位置,并使用规格为7 号的缝合线结扎, 严格按外痔切除术的操作流程规范进行手术, 术后痔疮栓纳肛。

两组患者术毕后均禁食6 h, 并采用抗生素常规抗感染治疗36 h, 术后观察2 个月。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者的临床疗效、术后出血评分、术后肛门疼痛评分及术后并发症发生情况。

1.3.1 临床疗效 术后随访2 个月, 患者的痔核未改善或更为严重为无效；痔核萎缩或基本消失, 临床症状得到部分改善为有效；痔核基本消失, 临床症状明显改善为显效；痔核完全消失或萎缩, 临床症状完全消失为治愈。临床总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.3.2 术后出血评分 采用李克特量表法评价术后3、5、10 d 出血评分, 未出血计1 分, 略微出血计2 分,中度出血计3 分, 明显出血计4 分, 显著出血计5 分。

1.3.3 肛门疼痛评分 采用VSA 进行评分, 分别于术后3、5、10 d 进行评分, 评分范围0～10 分, 评分越低,说明患者的疼痛感越轻, 反之越重。

1.3.4 术后并发症发生情况 记录患者术后肛门疼痛、肛门水肿、便中带血、尿潴留、肛门会阴下坠胀等发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 实现本研究数据的统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。检验水准α=0.05, P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 与对照组的88.2%比较, 观察组患者的临床总有效率98.7%明显更高(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较［n(%)］

2.2 两组术后出血评分比较 观察组患者术后3 d 出血评分与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；与对照组比较, 观察组患者术后5、10 d 出血评分明显更低(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后出血评分比较( ±s, 分)

表2 两组患者术后出血评分比较( ±s, 分)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 术后3 d 术后5 d 术后10 d观察组 76 1.58±0.32 0.54±0.16a 0.15±0.03a对照组 76 1.66±0.35 1.05±0.27 0.77±0.18 t 1.471 14.166 29.619 P 0.143 0.000 0.000

2.3 两组术后肛门疼痛评分比较 与对照组比较, 观察组患者术后3、5、10 d 肛门疼痛VAS 评分明显更低(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术后肛门疼痛VSA 评分比较( ±s, 分)

表3 两组患者术后肛门疼痛VSA 评分比较( ±s, 分)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 术后3 d 术后5 d 术后10 d观察组 76 2.98±1.32a 1.34±1.16a 1.10±1.02a对照组 76 5.16±2.25 3.88±1.47 2.63±1.23 t 7.285 11.825 8.347 P 0.000 0.000 0.000

2.4 两组术后并发症发生率比较 对照组患者出现3 例肛门水肿, 3 例尿潴留, 4 例肛门坠胀；观察组患者出现1 例肛门水肿, 1 例尿潴留, 1 例肛门坠胀。与对照组的13.2%比较, 观察组患者术后并发症发生率3.9%明显更低(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较［n(%)］

3 讨论

混合痔是肛肠外科常见的晚期痔疮, 痔核范围较大, 且发病机制尚未明确。混合痔包括内痔和外痔, 内外相连无明显的分界线, 外痔主要表现为肛门不适感常伴随瘙痒, 而血栓性外痔会伴随肛门局部剧痛；内痔主要表现为出血和脱出, 可划分为不同程度的内痔,发展至晚期的内痔则形成混合痔［8］。环状混合痔是指患者肛门周围的痔核在3 个以上, 临床表现主要为排便困难、便血、痔核嵌顿、痔核脱垂等不适症状［9］。进展至混合痔的患者只有手术治疗才能保护肛门功能,RPH 是近期发展起来的传统中医结扎疗法, 通过利用自动痔疮套扎器将特制的胶圈在齿线1.5～3.0 cm 的位置处套在痔或痔上黏膜的基底部, 以阻断痔疮基底部的血流供应或胶圈的紧缩减少静脉的倒流, 从而降低痔疮的血流淤滞或充血肥大, 最终导致痔发生血供不足出现萎缩, 并坏死脱落, 达到创面组织修复的目的,也是目前临床上最有效的非手术治疗方式之一［10-14］。套扎只适用于轻度的有痔核脱出内痔, 所以重度痔疮临床效果欠佳。因此, 该手术在晚期的混合痔中具有一定的局限性。该术式在治疗内痔出血套扎时, 线圈可能脱落、松弛, 从而导致痔核的复发, 进而再次出现出血。对于脱垂痔核, 可能压力控制不好, 造成吸入套扎器组织不多, 使得痔核回纳不全, 从而导致治疗效果不是太理想。因此, 该手术在混合痔中具有一定的局限性。而TST 是在PPH 术式基础上发展起来的一种新型技术, 其手术器械有单开式、双开式和三开式肛门镜3 种, 可根据情况选择性切除痔上黏膜［15-17］。它既纠正痔的病理生理性改变, 又非将肛垫全部切除, 该手术最大程度地保留了患者的正常黏膜桥和皮桥, 提高了其肛管直肠的顺应性, 保护了其肛门的精细感觉和收缩功能, 可缩短其治疗的时间, 降低其术后并发症的发生率, 术后切口小, 肛缘平整, 术后疼痛轻微, 更具有微创手术的特点［18-20］。但TST 对外痔的切除也存在一定的局限性, 因此, TST 联合外痔切除术可能会发挥有效的临床效果。本研究选取152 例行混合痔手术的患者为研究对象, 观察TST 联合外痔切除术在混合痔患者中的治疗效果, 旨在为联合手术在混合痔的临床治疗中提供参考依据。

石荣等［19］通过观察TST 结合外痔切除术在混合痔患者中的临床效果发现, 经手术联合治疗后, 患者的肛门功能得到显著改善, 疼痛程度明显降低, 与RPH的手术相比, 联合手术带给患者的满意度更高, 且术后并发症减少。本研究结果显示, 与对照组比较, 观察组患者的临床总有效率更高, 术后出血评分、术后肛门疼痛VSA 评分、术后并发症发生率显著降低(P＜0.05)。与上述文献研究报道的结果基本相符, 结果提示, TST联合外痔切除术通过保留正常黏膜组织, 保证直肠肛管的结构和功能不受手术的影响, 在降低术后继发性大出血发生的同时, 减少患者术后肛门的疼痛感。而外痔切除术很好的弥补TST 在外痔切除中的局限性,从而增强手术的作用范围, 提高临床疗效。

综上所述, TST 联合外痔切除术在混合痔患者中的临床疗效显著, 能有效减少患者术后出血, 降低患者术后并发症发生率及疼痛感, 恢复肛门功能, 值得推广。