小切口+改良Kessler缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂

石守印,海拉提·巴合提,孙俊刚,周文正

(新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心,新疆 乌鲁木齐 830001)

急性闭合性跟腱断裂是临床上常见的一种运动性损伤,多发生于运动量较大的中青年患者,男性发病比例高于女性[1]。如处理不当可导致潜在的致残性,因此目前运动要求较高的患者多选择手术治疗[2-4]。近几年来随着微创技术的发展,相关手术风险也明显降低;且微创手术治疗有助于患者早期锻炼及恢复正常的运动功能。传统的Kessler缝合法(见图1)有良好的缝合效果,但开放切口会增加愈合问题,其中伤口愈合延长最常见。本研究回顾性分析2018年5月至2022年5月新疆维吾尔自治区人民医院收治的24例急性闭合性跟腱断裂患者资料,采用小切口+改良Kssler缝合法(见图2),术后功能恢复满意,并发症少,现报告如下。

图1 传统Kessler缝合法示意图

a 垂直跟腱近侧断端5 cm处进针,缝线交叉后在距断端约2 cm处出针,两侧尾线断端切口引出 b 跟腱止点上方1 cm处进针,缝线交叉后在距断端约2cm处出针,两侧尾线从断端切口引出 c 两侧缝线拉紧打结固定 d 可吸收缝线间断缝合,加强固定

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)跟腱断裂病程<1周;(2)闭合性损伤,(3)跟腱断裂部位于跟骨结节上方3 cm及以上。排除标准:(1)跟腱断裂病程≥1周;(2)开放性损伤;(3)跟腱

断裂部位于跟骨结节上方3 cm以内;(4)跟腱马尾样撕脱断裂。

本研究共纳入24例急性闭合性跟腱断裂患者,其中男20例,女4例;年龄16～52岁,平均(32±5)岁。通过术前详细查体和MRI检查,明确跟腱断裂部位位于跟骨结节止点上方3～7 cm。

1.2 手术方法 均采用神经阻滞麻醉,或神经阻滞麻醉+复合麻醉。麻醉成功后患者取俯卧位,大腿根扎止血带,术前患肢小腿驱血后止血带充气30～35 kPa。以跟腱断端凹陷为中心,在断端上方5 cm处用尖刀片在跟腱两侧切开长约1 cm的纵行小切口;首先在外侧切口打开跟腱腱周膜暴露跟腱外缘,用5号带针尼龙缝线在直视下横穿跟腱中部,并将针线从内侧切口引出;用止血钳在直视下探查跟腱内侧缝线与腓肠神经之间的安全距离,将针线从跟腱后侧编制部分跟腱纤维后,以45 °从跟腱中部走行,并从跟腱断端内侧切口引出;再用同样的方法将跟腱断端上方内侧缝合线引出到断端外侧切口,跟腱远端引线技巧同近端相同;最后在跟腱断端两侧切口内,同时将两侧缝线打结固定跟腱,适当游离跟腱及断端皮肤;用3-0可吸收缝线间断加强固定缝合4～6针,4-0慕丝线全层缝合切口(见图2)。

1.3 术后处理 术后踝关节跖屈30 °短腿石膏固定2周,再改为功能位支具固定2周。4周后取掉支具开始行踝关节的跖屈和背伸功能训练,6周后开始穿足跟垫高支具开始下地部分负重行走,8周后逐渐恢复下肢负重行走,12周后完全恢复负重行走。6个月内避免重体力劳动和剧烈弹跳活动,1年后可完全恢复正常运动和生活。通过门诊随访指导患者康复功能锻炼,如果患者依从性差,建议在康复科专业医师协助下完成康复锻炼。

1.4 功能评定标准 Arner-Lindholm跟腱功能评定标准:优,患者无不适,行走正常,提踵有力,肌力无明显异常,小腿周径减少小于健侧1 cm,背伸或跖屈减少≤5 °;良,患者轻度不适,行走稍有不正常,提踵稍无力,肌力较健侧减弱,小腿周径减少≤3 cm,背伸角度减少5 °～10 °,跖屈角度减少5 °～15 °;差,患者明显不适,跛行,不能提踵,肌力明显减弱,小腿周径减少>3 cm,背伸角度减少>10 °,跖屈角度减少>15 °。美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)踝-后足功能评分标准:90～100分为优,75～<90分为良,50～<75分为可,<50分为差。

2 结 果

患者术后均获随访,随访时间12～24个月,平均(18±6)个月。患者均切口愈合,无皮肤坏死和跟腱外露,无切口感染和腓肠神经损伤,至随访结束未出现跟腱再次断裂。末次随访Arner-Lindholm评分:优20例,良4例。末次随访AOFAS踝-后足功能评分:优20例,平均(95±5)分;良4例,平均(80±5)分;总分平均为(87.5±5)分。

典型病例为一33岁男性患者,“打篮球弹跳时致左侧跟腱断裂2 h”入院,采用小切口+改良Kessler缝合法完成跟腱断端缝合修复手术,术后患足提踵有力,踝关节活动度恢复满意。手术前后影像学资料见图3～8。

图3 术前MRI示跟腱断裂

图6 将两侧缝线拉紧后打结固定

3 讨 论

针对急性闭合性跟腱断裂的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。保守治疗易出现跟腱再次断裂和提踵力量恢复差等并发症。开放手术治疗可清晰暴露跟腱断端,缝合效果确切,发生再断裂和腓肠神经损伤的风险较低;但该方法存在切口感染、线结反应、组织黏连等问题。微创手术治疗具有创伤小、伤口感染等并发症少的优点,有助于患者早期康复;但术中需要注意保护腓肠神经。Ding等[5]分别采用小切口跟腱腱缝合法和传统Kessler缝合法,治疗33例急性闭合性跟腱断裂患者,前者术后1例发生再断裂,1例发生腓肠神经损伤;后者术后2例发生伤口感染,1例发生跟腱再断裂,小切口跟腱缝合治疗效果满意。有随机对照研究以及循证医学研究证实微创手术较传统手术有再断裂概率低和伤口并发症少的优势[6]。随着微创小切口术式的不断发展与完善,术式带来的神经损伤并发症逐渐降低,同时小切口有助于患者早期功能恢复及重归体育锻炼,是高运动需求人群的更好选择[7]。

小切口+改良Kssler缝合法的要点:小切口开放状态下显露腓肠神经并加以保护,针线在跟腱内穿行并引向断端切口,既保存了跟腱外膜的血运,又避免了腓肠神经医源性损伤,通过游离皮下软组织间断缝合断端的同时,也可以将线结埋于跟腱组织内,减少了线结反应和皮下黏连,同时增加了缝线的把持力,避免跟腱缝合部位撕裂。

本研究不足之处:病例数偏少,可能造成结果的偏倚;术后并发症发生可能和术者局部解剖熟悉程度及手术经验有一定关系;功能评分方面未设置对照组研究。后续需更多病例、更长随访,更客观、准确地评估治疗效果。

综上所述,采用小切口+改良Kssler缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂,既考虑到了开放手术显露腓肠神经的优势,也发挥了微创手术恢复快的特点,疗效满意。