医生对手术牵引体位的要求及医护配合需求现状调查分析

赵丹,胡雁真,夏京花,胡芮,郭榕晨,鲁雪梅*

(1.首都医科大学附属北京积水潭医院护理部,北京 100035;2.首都医科大学附属北京积水潭医院手术室,北京 100035)

骨科牵引体位(以下简称牵引位)广泛应用于骨科手术中,是指使用平床和牵引架组成牵引床,使患者卧于牵引床上,实施患侧下肢牵引以达到骨折复位或者暴露术野的一种特殊骨科手术体位。牵引位能够提供稳定的持续牵引,利于术中骨折复位和X线透视下操作,适用于股骨颈骨折内固定、股骨粗隆骨折内固定、股骨干骨折髓内固定、股骨头减压、髋关节镜、髋关节置换等骨科手术[1]。国外调查显示,超过一半的骨科医生倾向于选择仰卧牵引位治疗股骨骨折[2],但体位并发症发生率较高,达7.10%[3]。由于牵引位的复杂性[4-5],对安置牵引位的操作者要求较高,正确、规范地摆放牵引位对提高牵引效果、预防并发症的发生具有重要意义。预防手术体位并发症是手术室护理的重要内容之一,目前临床上多以手术团队的经验为主,缺乏规范的操作标准/循证证据指导牵引位的安置与管理。为了提高医护配合共同管理牵引位的效果,有必要了解骨科医生对牵引位的要求及关注重点,促进医护配合。因此,本研究对全国骨科医生展开现状调查,为提高预防牵引位体位并发症能力、制定牵引位规范化管理策略提供依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用问卷调查法,于2020年5月至7月,以电子问卷的形式进行资料收集。选择2018年度中国医院专科声誉排行榜骨科排名前10名及获提名的16家医院的骨科医生为调查对象。纳入标准:(1)职称为主治医师及以上的骨科医生;(2)参与或主刀使用骨科牵引床的手术;(3)自愿参与本调查。

1.2 研究工具 本研究采用自行编制的问卷进行资料收集,问卷内容包括:(1)性别、年龄、工作年限、职称等信息;(2)骨科医生是否赞成医护合作共同安置牵引位、是否担心发生牵引位并发症、手术团队意见(体位相关)不一致时的态度;(3)肢体摆放要求、解除牵引力的最佳时机、测量牵引力大小和牵引计时的必要性;(4)对牵引位管理的建议(开放性非必答题)。该问卷基于相关文献及骨科专家意见自行设计,并邀请骨科医疗专家和手术室护理专家共10名进行2轮函询,征求意见后修订、确立最终调查问卷。在北京市某三甲医院创伤骨科进行预调查,结果显示,问卷的Cronbach’s系数为0.854,具有良好的一致性。

1.3 调查方法 首先在26家医院分别设1名医生或护士作为联系人,研究者通过电话或微信与联系人取得联系,说明本次调查的目的及方法。每家医院联系人列出符合纳入标准的骨科医生,通过随机数字表法抽取10名骨科医生参与调查,若符合纳入标准的不足10名则全部纳入。调查对象通过微信填写调查问卷并提交,同一手机IP只能填写一次。

2 结 果

2.1 总体情况 本次调查共发放问卷220份,回收215份,其中184份完整有效,有效回收率为83.64%。参与调查的骨科医生来自北京、上海、广州、河北、天津、山东、陕西、湖北、湖南、四川、重庆、浙江、江苏等全国13个省、市、自治区,以男性、骨干力量为主,80%以上年龄在31～50岁,职称在副主任医师及以上的超过90%,具体数据见表1。

表1 骨科医生一般资料

2.2 骨科医生对牵引位的要求

2.2.1 肢体摆放要求 73.91%(136/184)的医生认为参与体位摆放的人员应以医护配合为主;46.74%(86/184)的医生对上肢要求严格,必须牢固悬挂约束;51.09%(94/184)的医生认为不妨碍操作即可;7.07%(13/184)的医生对健侧下肢关注度不高,其他92.93%(171/184)的医生关注健侧下肢伸直外展、屈曲外展和外展截石位(均占30%左右)的情况;对患侧下肢的固定情况,47.28%(87/184)的医生认为患侧下肢的固定不脱出即可,52.72%(97/184)的医生认为无论是否需要牵引,必须牢固固定。具体数据见表2。

表2 骨科医生对牵引位摆放要求

2.2.2 牵引力的要求 对于股骨颈/粗隆骨折内固定术和股骨干骨折髓内钉内固定术来说,分别有61.96%(114/184)和76.09%(140/184)的医生认为螺钉达到固定效果后,应尽早解除下肢牵引力;其余医生认为没有必要尽早解除,要等到完成所有内固定物置入/开始缝合/缝合完毕时再解除。关于是否有必要测量牵引力大小,61.41%(113/184)的医生认为有必要;关于是否有必要对牵引时间计时,72.83%(134/184)的医生认为有必要;同时77.72%(143/184)的医生担心体位并发症的发生。当手术团队中护士对体位的安全性提出质疑或建议时,98.37%(181/184)的医生表示会考虑采纳护士的建议。具体数据见表2。

3 讨 论

手术体位安置是显露手术野的关键步骤,手术室护理专业达成共识,手术体位安置由手术医生、麻醉医生、手术室护士共同确认和执行,根据生理学和解剖学知识,选择正确的体位设备和用品,充分显露手术野,确保患者安全与舒适。在体位安置时要保持人体正常的生理弯曲及生理轴线,维持各肢体、关节的生理功能体位,防止过度牵拉、扭曲及对血管神经损伤;保持患者呼吸通畅、循环稳定,保护皮肤完整性,约束松紧适宜并维持体位稳定,防止术中移位、坠床。本研究调查结果显示,对于牵引位的摆放要求,医生未达成共识,医护合作共同管理牵引位时需加强沟通,确保体位摆放合理、患者舒适。

3.1 体位安置人员趋向医护合作 骨科牵引体位并非手术常用标准体位,是在常用手术体位基础上根据手术需要进行演变,具有一定的复杂性、特殊性及风险性,存在会阴部损伤、软组织损伤、神经损伤及健侧腿医源性骨筋膜室综合征等体位并发症的潜在危险,需要具有丰富经验的医护人员参与,以增加其安全性[6]。本次调查中73.91%(136/184)的医生认可骨科牵引体位应由医护配合共同完成,这与手术室专业对体位管理的理念是一致的;有77.72%(143/184)的医生担心体位并发症的发生,也体现出牵引位并发症对患者造成损伤的严重性。手术室护士在体位安置过程中承担非常重要的角色,需要关注体位安置的合理性、安全性并预防压力性损伤等;当手术室护士对体位的安全性提出质疑或建议时,98.37%(181/184)的医生都会考虑采纳,并希望能够医护充分沟通,共同摆放体位,说明医生团队对于手术室护士团队的专业性认可和信赖程度非常高,希望通过医护合作完成牵引位安置,有效预防体位并发症的发生。

3.2 骨科牵引体位安置缺乏标准与规范 体位安置应依据科学的标准与规范,将可靠的循证依据转化到临床实践中,指导临床工作更科学更规范。目前国内外对于骨科牵引体位的安置缺乏共识[2]。牵引位的安置方法与原则更多依赖于医生与手术室护士的工作经验,不同国家、地区、医院摆放方法不同。因健侧上肢符合平卧位上肢摆放原则,因此本调查中未涉及健侧上肢,对患侧上肢、双下肢的安置问题进行了调查,结果显示中国骨科医生对患侧上肢、患侧下肢和健侧下肢的安置意见均不一致。46.74%(86/184)的医生认为必须悬挂、牢固固定患侧上肢,51.09%(94/184)认为不影响手术即可;52.72%(97/184)的医生认为无论是否实施牵引,患侧下肢必须牢固固定,47.28%(87/184)的医生认为适当固定患侧下肢,足部不脱出即可;在认为上肢“不妨碍即可”和“必须牢固固定”的医生中,多数医生对患侧下肢持同样的态度,可见医生的要求具有差异性,医护需通过沟通达成共识,并同时将患者舒适度纳入决策依据中。医生对健侧下肢的摆放方法更多样化,伸直外展、屈曲外展、半截石位各占30%左右。使用牵引架固定患侧下肢,使其伸直外展或屈曲外展时,下肢外展以便预留C/G型臂X线透视操作空间;半截石位,即对侧下肢置于半截石位体位架,也称为劳埃德-戴维斯体位,包括髋屈曲、外展、外旋和膝关节屈曲,此种体位使用腿支架抬高肢体的高度,增加肌肉内压力且减少了灌注,有研究证明腿部抬高的每1 cm,局部小动脉压力降低0.78 mm Hg[7],容易造成健侧下肢间室综合征。但是对于这三种健侧下肢摆放方法哪种更优,目前缺乏可靠证据支持,可进一步研究。

3.3 患侧肢体牵引力管理尚需完善

3.3.1 牵引力大小 在中国对患肢实施牵引时,牵引力大小由医生根据骨折端/髋臼透视下判断是否合适,对医生的经验依赖度高。在实施牵引的过程中牵引力无法得到准确测量,在本次调查中超半数医生认为有必要测量牵引力大小,这也为探索牵引力大小与牵引并发症相关性奠定基础。国外有研究显示会阴部神经损伤患者的牵引力(73.3 kg/h)明显高于无症状患者(34.9 kg/h)[8],建议国内科研人员医工结合开展相关研究,研发可以用于监测牵引力实际情况的设备,为骨科牵引位实施安全、精确牵引提供技术支持。

3.3.2 牵引力时长 受压时间是发生压力性损伤和神经损伤的独立危险因素。在本次调查中72.83%(134/184)的医生认为有必要记录牵引时长,但对于解除牵引力的时机选择不同,倾向于要求及时解除,这与文献中推荐“仅对关键步骤施加牵引,且尽早解除牵引力”的理念是一致的[2]。记录牵引力施加时长较测量牵引力大小更易实现,但一项系统综述报告回顾的文献中仅有22%的研究记录了牵引时间[3]。精准的体位管理是未来骨科牵引体位的发展方向,开发合适的设备来实现牵引力测量也是为实施精准体位管理提供保障。

综上所述,目前牵引位依然是治疗股骨骨折的首选体位,中国骨科医生担心骨科牵引体位并发症的发生,并对手术室护理人员的经验具有依赖性。对于肢体摆放的要求,目前无统一规范,医生要求差异性大,医护需做充分沟通。精准化测量牵引力大小、记录牵引力时长是需求,需多学科合作开发相关设备,并进一步探索牵引时长、牵引力大小与并发症发生的关系,为科学管理牵引位提供证据支持。国内对骨科牵引体位相关研究较少,本研究也是从医生角度初步探索医护合作的方向,希望更多的学者关注牵引床的使用与研究,降低相关并发症的发生。