改良FIFA11+康复方案在全镜下踝外侧副韧带缝线增强修补术后的应用

李宝,林欣其,段英超,李灏坤,李涵,杜树远,刘欣伟*

(1.中国人民解放军北部战区总医院骨科,辽宁 沈阳 110016;2.中国医科大学研究生院,辽宁 沈阳 110000;3.大连医科大学研究生院,辽宁 大连 116044;4.中国人民解放军北部战区总医院康复科,辽宁 沈阳 110016)

近期流行病学调研显示,陆军某部队下肢训练伤发生率按损伤部位划分依次为膝关节、踝关节、小腿[1-3]。近年针对训练伤问题国内许多学者提出“防治结合,预防为主”的方案[4]。针对其中踝关节损伤问题,踝关节训练伤以踝关节外侧副韧带损伤、距骨软骨损伤、骨折为主,其中外侧副韧带损伤近40%会进展为慢性踝关节不稳(chronic ankle instability,CAI)[5-6],通常这种情况下保守治疗无效,需手术治疗,随着关节镜技术的成熟与发展,踝关节镜下外侧副韧带修复技术逐渐普及且疗效满意[7]。术后科学合理的康复对关节功能恢复意义重大,但关于踝关节术后诸多康复问题目前仍缺乏相关共识[8-9]。

2005年,国际足联(federation international of football associations,FIFA)和其医学评估研究中心制定了FIFA11方案,旨在预防足球相关运动损伤;2006年进一步更改和完善探索出“FIFA11+”方案,至今广泛应用[10-12]。本研究回顾性分析2021年1月至2022年12月中国人民解放军北部战区总医院行踝关节镜下外侧副韧带增强修补术治疗的89例CAI患者资料,对比分析术后早期应用改良“FIFA11+”康复方案和传统康复方案的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)患者年龄<45岁;(2)符合《骨与关节损伤》CAI诊断标准;(3)因军事训练伤所致CAI;(4)单一距腓前韧带(anterior talo fibular ligament,ATFL)损伤,不合并踝关节其他韧带、距骨软骨损伤;(5)术前影像学检查(MRI、彩超、应力位X线)结合查体(抽屉试验、外翻试验)证实存在ATFL损伤。排除标准:(1)镜下探查ATFL损伤严重、存在韧带止点撕脱骨折者;(2)除患侧踝关节损伤外还伴有下肢同侧/对侧其他关节损伤;(3)患有自身免疫性疾病、肿瘤、踝关节炎、严重骨质疏松等。本研究已通过本院伦理委员会审批[Y(2023)134号] 。

本研究共纳入89例CAI患者,均行踝关节镜下外侧副韧带增强修补术,按术后康复方案不同分为两组。观察组43例,采用改良“FIFA11+”方案联合常规康复方案;对照组46例,采用常规康复方案。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 均采用硬膜外麻醉方式,患者取仰卧位,患足关节线超出手术台边缘,常规消毒铺单,连接关节镜系统。首先于胫骨前肌旁关节线处建立一约4.0 mm观察入路,置入关节镜探查内踝、胫距关节软骨、外踝损伤情况,进一步于腓骨前方合适位置建立前外侧操作入路(通过此入路可同时置入距骨、腓骨侧锚钉),置入刨刀对关节内炎性增生进行有限清理,扩展视野,探勾探查ATFL张力,明确存在损伤后,以2.3 mm带线锚钉通过操作入路置入腓骨无名结节(ATFL足印区)附近,修复缝合方式参照改良Lasso-Loop缝合(见图1a):缝合勾穿可吸收缝合线Ⅱ对锚钉单根尾线进行过环,将线环拉出皮外。对侧端尾线进行过环、翻转线环后同侧尾线过环,牵拉同侧尾线收紧线环,推结器进行打结后剪线[13-15],再次探查韧带张力可,修复操作结束。接着进行增强操作:以2.9 mm带线锚钉通过操作入路置入腓骨无名结节上方,进一步通过操作入路于距骨韧带足印区拐角处钻取钉道,将4根2.9 mm无结锚钉尾线穿过无结钉,拉紧尾线后在踝关节背伸下置入钉道完成增强操作(见图1b),复查抽屉试验、外翻试验感受关节稳定性改善程度。最后置入负压引流装置,缝合双切口,术毕[16-17]。术后三维重建观察骨道位置(见图2)。

a 使用Lasso-Loop缝合修复紧缩韧带 b 修复后使用2.9mm无结锚钉行增强操作

注:①2.3 mm韧带修复锚钉置入点;②2.9 mm腓骨侧锚钉置入点;③2.9 mm距骨侧无结锚钉置入点,与腓骨侧锚钉联合对韧带增强

1.3 术后康复

1.3.1 常规组 康复周期设置为术后4周,术后创伤急性期遵循“RICE”(Rest、Ice、Constrict、Elevate)原则,包括冷疗消肿、鼓励患肢足趾活动、患肢抬高。常规静脉应用术后镇痛药物(氟比洛芬酯注射液50 mg,2次/d)、口服消肿类药物(迈之灵片260 mg,2次/d),24 h内拔除引流管。拔除引流后即进行康复训练,训练期间摘除支具注意避免过度内翻动作。(1)术后第1周。踝泵训练,100～300次/d;患肢无负重下地活动,10～30 min/d;直腿抬高,300～500次/d。(2)术后第2周,出院前往康复科进行训练。患肢低负重(50%体重)下地活动,10～30 min/d;双踝提踵练习,30次/组,3组/d;双侧踝抗阻训练,50～100次/组,2组/d。(3)术后第3周。患肢全负重下地活动,10～30 min/d;单踝提踵练习,30次/组,3组/d。(4)术后第4周。去拐恢复正常行走活动,着重进行步态平衡和本体感觉训练。6周后恢复日常生活活动,12周恢复一般体育活动,16周恢复日常训练[18-20]。

1.3.2 观察组 术后早期处置及康复进程同上。从术后第2周开始,按照术后时间对改良“FIFA11+”方案进行阶段划分训练[21-23]。

1.3.2.1 第一阶段 阶段目标:可回归正常步态,踝关节无肿胀或轻度肿胀。(1)术后2～3周。①进行膝、踝关节抗阻训练,20次/组,3组/d(见图3a～3b);②步行灵活性训练,包括前、后、侧方步态练习,15～30 min/次,1～2次/d;③双腿下蹲:双脚站立与肩同宽,双膝下蹲弯曲至90 °,维持3～5 s后起身进行双踝提踵维持3 s后恢复站立为1次,10～20次/组,3组/d。(2)术后3～4周。①半蹲训练:单腿、双腿在屈曲0 °～30 °下半蹲,可用手抛球分散注意力,1次/d,每次20 min(见图3c);②平衡功能反馈训练:0 °～30 °膝关节屈曲位进行平衡板训练,单侧、双侧膝关节依次进行,由睁眼练习到闭眼练习过渡进行,20次/组,3组/d;③单足站立和单踝提踵:以患侧肢体为主,身体中心集中于单侧足掌,维持平衡20～30 s,旋转腰部和屈膝下蹲提高强度,然后作1次单踝提踵,双下肢可交替进行,10次/组,3组/d(见图3d)。

a 膝关节抗阻训练 b 踝关节抗阻训练

1.3.2.2 第二阶段 阶段目标:慢跑和跳跃时无疼痛、无关节肿胀,参加下述下肢肌力练习项目无困难。(1)术后4～6周。①平衡板和平衡球练习:双足站立于平衡板或平衡球,可用手辅助平衡,熟练后可单足练习,10 min/次,3次/d(见图3e～3f);②侧向支撑:以肘关节前屈90 °,同侧膝关节屈曲90 °作为着地支撑,躯干前方呈直线,双侧肢体交替进行,30～60 s/次,5次/组,3组/d。(2)术后6～8周。①跪地前倾:屈膝跪地,由医师按压固定小腿,双手前伸,躯干呈直线尽可能向前倾斜,双手触地后回弹为1次,10次/组,3组/d;②髋关节内收、外展:在每隔2 m处设置标记物,慢跑至标记物进行1次髋关节内收动作,继续跑至下一标记物进行外展动作,内收、外展交替进行,距离100 m,2次/d。

1.3.2.3 第三阶段 阶段目标:垂直跳跃高度正常且无关节不稳,跳跃测试肢体对称指数(limb symmetry index,LSI)≥75%。(1)术后8～10周。①垂直跳跃:双手叉腰,进行深蹲后迅速跳起,尽可能跳高,注重维持躯体平衡,1跳记为1次,10次/组,3组/d;②直线冲刺:直线慢跑一段距离后尽可能加速冲刺,距离设置为200 m,2次/d。(2)术后10～12周。①羚羊跳:以高抬腿姿势跑步,距离50 m,一个往返为一组,2组/d;②“Z”形跑:先慢跑一段距离,逐渐加速后用外侧腿着地向右前方45 °进行迅速变向动作,继续跑同样距离后向左前方45 °进行变向,交替变向10次为一组,2组/d。

1.4 观察指标 疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS):使用10 cm刻度尺,0表示无痛,10表示剧痛,中间部分表示不同程度的疼痛;让患者依据患肢主观疼痛在刻度尺做标记代表疼痛程度。跳跃测试采用LSI:包括单腿跳、单腿跳高、三级跳、6 m单腿跳跃的时间,每项内容测试3次,取最大值,LSI=患侧成绩/健侧成绩×100%[24]。美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)踝-后足评分:包括疼痛、功能和自主活动情况、步态及稳定性等9项,满分100分,90～100分为优,75～89分为良,50～74分为可,<50为差。Cumberland踝关节不稳问卷评分:包括疼痛及各种运动状态下踝关节稳定性等9项内容,满分30分,分值越高越好,≥28分提示踝关节不存在功能性不稳,<28分提示踝关节可能存在功能性不稳。Berg平衡量表:内容围绕下肢平衡能力分为14项,满分56分,分数越高平衡能力越强,<40分提示有跌倒危险。术后观察点重返生活/运动人数比例及康复相关不良反应发生情况。

2 结 果

患者均获随访,随访时间8～19个月,平均(10.83±2.32)个月。两组术前AOFAS评分、Cumberland踝关节不稳问卷评分、Berg平衡量表、VAS、LSI指数比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后3个月、术后6个月较术前均有改善,差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后3个月AOFAS评分、Cumberland踝关节不稳问卷评分、Berg平衡量表、LSI指数优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后6个月AOFAS评分、LSI指数优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2～6)。术后重返生活、运动情况:术后4周两组差异无统计学意义(P>0.05),术后3、6个月观察组优于对照组(P<0.05,见表7)。两组患者术后均未出现康复相关不良反应。

表2 两组患者AOFAS评分比较分)

表3 两组患者Cumberland踝关节不稳问卷比较分)

表4 两组患者Berg平衡量表比较分)

表5 两组患者VAS评分比较分)

表6 两组患者LSI指数比较

表7 两组患者术后重返生活及运动情况比较[例(%)]

3 讨 论

研究表明,“FIFA11+”方案在预防训练伤方面可起到显著效果并获得了广泛认可。“FIFA11+”方案包括15项内容,涵盖平衡、力量、爆发力、敏捷性等多方面训练[10-12]。本研究结合以往踝关节镜术后康复进程及“FIFA11+”方案,探索改良“FIFA11+”方案,经临床应用和随访其疗效满意。

对于日常训练运动强度大的人群,骨与关节训练伤难以避免,踝关节外侧副韧带损伤也属常见训练伤类型之一,因其导致的CAI对日常训练成绩甚至生活质量影响较大。针对外侧副韧带修复术式较多,传统外踝切开锚钉修复创伤大,术后感染、瘢痕挛缩等风险较高[25]。随着关节镜微创技术的发展,全镜下手术修复外侧副韧带具有创伤小、恢复快、并发症少等诸多优势[26]。镜下手术技术包括改良Brostrom术、Internal brace术等[27]。本研究使用的增强修补技术类似于Internal brace术,术后结合有效合理的康复方案可帮助伤者快速重返训练。目前为止,关于踝关节镜术后康复期间负重时间、支具佩戴与否等诸多问题仍缺乏共识。

就术后康复内容来看,本研究采用的改良“FIFA11+”方案早期(术后6周内)注重踝关节平衡、周围肌力、关节活动度的练习,尽量减少伤者因住院康复期间忽视健侧肢体锻炼带来的肌力下降甚至肌肉萎缩;6周后患肢一般可承受低强度运动,在此期间着重练习和巩固踝关节及其他肢体力量、核心力量,以期在康复末期达到基本正常的踝关节功能。关于术后支具佩戴方面,传统支具长期佩戴可能会影响关节功能的早期恢复。相关生物力学研究证实,外踝韧带在正常行走时张力全程维持在较低水平,只有当踝关节过度内翻时才会承受张力[28]。因此笔者认为,对于单纯ATFL损伤患者,行关节镜增强修补术后允许早期负重和下地活动且无需支具保护,早期、积极合理的康复锻炼有益于术后功能恢复。踝关节功能包括支撑体重、承受冲击、活动范围(背直、趾屈、内外翻)等帮助完成一系列运动[29],在重返运动评价中,LSI及平衡功能情况对能否重返运动和训练意义重大。临床中,患者运动系统损伤带来的活动受限一部分有可能是由本体感觉或平衡觉反馈受损引起,因此注重本体感觉和平衡觉的练习也有助于帮助患者进一步恢复关节功能,这也有利于帮助患者早期恢复日常活动和重返运动。改良“FIFA11+”方案中三个阶段均注重肢体对称、本体感觉和平衡功能的训练,因此观察组术后短期相关评价指标优于对照组,早期关节功能的恢复进而有助于快速帮助伤者重回运动和训练。

在本研究采用术式方面,考虑到患者为运动需求较高群体,单纯腓骨侧置钉修复ATFL后强度可能不足以维持高水平运动需求,重建外侧副韧带则创伤大、恢复时间长且需对手术指证严格把握,因此除单纯修复外,距腓骨双侧置钉进一步进行增强操作可显著维持稳定性。但需注意的是,行距骨侧置钉增强操作时对术者操作水平要求较高,需在不破坏距骨侧韧带足印区前提下保证增强线与韧带走行一致,钻取隧道时需注意与距骨关节面成角不宜过大,否则有打穿关节面的风险;此外距骨侧置钉还需考虑增强线切割距骨软骨问题,需要严格控制无结锚定置钉位置及方向,同时兼顾增强线张力。关于修复术式腓骨侧置钉的线结对韧带是否存在切割效应并无研究报道。本研究应用的修复术式打结使用的改良Lasso-loop技术虽可在一定程度上缓解韧带切割效应。但关于此种缝合技术远期疗效以及增强术式能否延缓切割效应也无相关报道。

本研究的不足之处:(1)样本量较小,因患者来源及纳排标准等因素导致纳入研究患者数较少,可能会对最终结论产生影响;(2)本研究采用的康复方案普适性较差,因纳入患者均为单一ATFL损伤患者,对于存在踝关节其他韧带及软骨损伤患者应用的安全性及康复疗效仍需进一步研究探讨;(3)观察组术后短期进行的康复内容方面,未考虑到伤者术后心理状态,伤后的恐惧、负面心理是二次损伤发生的危险因素,即便术后允许伤者参加某一训练项目,也会出现伤者因心理状态原因抵抗或未充分参与训练的情况,这将影响观察组术后的康复疗效,这也是本研究局限性之一;(4)手术技术方面,本研究应用术式临床应用时间较短,不同于传统关节镜下Brostrom术、Internal brace术,虽然随访数据显示短期手术疗效与术前相比改善显著,但缺乏远期随访,因此远期手术疗效仍需探究。

综上所述,改良“FIFA11+”康复方案应用于全镜下外侧副韧带增强修补术后恢复训练,临床疗效满意,术后短期内踝关节功能可有明显改善,且未见康复相关的严重不良反应,利于伤者术后早期、快速重返运动及训练,推荐临床中应用。