外侧腓肠豆骨动态卡压致腓总神经损伤的手术治疗效果

王振中,马立峰,朱瑾,王海华

(1.首都医科大学附属北京积水潭医院手外科,北京 100035;2.首都医科大学附属北京友谊医院骨科,北京 100050)

腓肠豆骨是腓肠肌内外侧头肌腱内籽骨,文献报道亚洲人群腓肠豆骨出现率为25%～87%,非亚洲人群为10%～30%[1-4]。腓肠豆骨引起的临床疾患包括腓肠豆综合征、腓总神经损害、骨软骨炎等[5-7]。因外侧腓肠豆骨解剖位置临近腓总神经,其出现位置等因素可使其对腓总神经造成压迫而出现足下垂等腓总神经瘫痪的情况[8-11]。查阅国内外文献尚无提出外侧腓肠豆骨动态卡压导致腓总神经损伤的病例。本研究回顾分析2021年1月至2022年9月首都医科大学附属北京积水潭医院收治的6例腓总神经损伤患者,其临床症状仅表现为腓总神经支配区感觉异常,临床查体及辅助检查无明显肌力改变,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入6例诊断为腓肠豆骨动态卡压引起的腓总神经损伤患者;患者主诉包括直腿站立后或夜间平卧下肢伸直时出现足背及小腿外侧麻木,屈膝屈髋后麻木可缓解,症状反复;患者症状出现5～12个月,均无下肢力量减弱主诉(见表1)。

表1 患者基本资料

1.2 查体及辅助检查 患者1、2、4感觉异常区域为足背区域,患者3、5、6感觉异常区域为足背及小腿下段前外侧区域,感觉异常可通过直腿抬高试验诱发,诱发时间不等。手法检查患者均肌力双侧对称,但患侧均不能完成跟足行走动作,足踝部主被动活动范围一致,均无肌肉萎缩的体征(见表1)。6例患者均完善腓总神经高频超声以及膝关节核磁、肌电图和神经传导速度检查,其中超声未发现神经结构异常,核磁未发现外侧腓肠豆骨异常增生及信号改变,肌电图提示胫前肌及腓骨长、短肌纤颤电位增加,神经传导速度提示腘窝段腓总神经传导速度较对侧下降(见表2)。

表2 患者辅助检查

1.3 治疗过程 患者均采用膝关节后外侧弧形切口,切开皮肤及皮下脂肪,在股二头肌后方腘窝后深筋膜深处寻得腓总神经,为避免造成新的组织压迫,分别沿远近端切开深筋膜,分离探查腘窝致腓骨颈段腓总神经;术中在伸直膝关节时可见腓总神经在绕过外侧腓肠豆骨时形成折角,局部张力增高,屈膝时神经松弛张力消失。这证实存在腓肠豆骨动态卡压腓总神经的情况。术中将外侧腓肠豆骨切除,在伸直膝关节时神经局部张力消失。

2 结 果

患者3及患者5在术后当晚可完全伸直膝关节而无足背及小腿前外侧感觉麻木。6例患者术后2周伤口均顺利愈合;术后4周复查时,术前主诉的症状均消失,直腿抬高试验不能诱发感觉麻木,基本能完成跟足站立及行走动作。仅1例患者伤口周围疼痛,但无神经症状,经保守治疗缓解。因考虑到症状体征明显改善,未复查神经超声及神经电生理检查。

典型病例为一36岁男性患者,主因“右足背反复感觉麻木,久站后加重1年”入院。查体:双侧踝及足趾屈伸肌力正常,直腿抬高及加强试验可诱发足背感觉异常,右足无法完成跟足站立及行走动作;神经超声未见腓总神经结构异常,肌电图提示右胫前肌纤颤电位增多,神经传导提示右腘窝段腓总神经传导速度减慢。保守治疗无效后行腓总神经松解、外侧腓肠豆骨切除术,术中见腓总神经跨越腓肠豆骨处在伸膝位张力明显增高,切除腓肠豆骨后神经局部高张力消失。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前MRI示腓总神经(细箭头)紧密毗邻外侧腓肠豆骨(粗箭头)

3 讨 论

腓肠豆骨是位于腓肠肌内外侧头肌腱内的籽骨,内外侧可同时出现,东方人群发生率稍高于西方人群[3-5]。早期文献认为其无重要临床意义,后有学者报道外侧腓肠豆骨导致腓总神经麻痹的病例。解剖学研究认为,腓肠豆骨可增加腓肠肌屈膝力臂,同时发现腓肠豆骨腓骨头韧带对维持膝关节后外侧稳定起到一定作用[1,6,12]。

本研究报道的6例患者主诉的腓总神经支配区感觉异常情况,均与膝关节伸直体位有关,起病时间最长的为1年,频率各有差别,体位改变后症状可缓解,缓解时间也有差别,且无踝关节及足趾背屈肌力的异常体征。需要指出的是,这些患者在常规体格检查时很难发现踝关节背屈肌力减退的体征,但是患者并不能完成跟足站立或行走的动作,该动作对胫前肌肉力量及本体感觉要求很高,轻微的肌力减退即很难完成该动作,这是此类患者查体需要明确的体征之一。腓总神经损害的诱发试验也是查体的重要内容,直腿抬高试验或背屈踝关节的加强试验能够诱发出腓总神经感觉支配区的感觉异常,也是诊断动态卡压的重要依据之一。

虽然有5例患者肌电图检查提示肌肉纤颤电位明显增加,但肌肉强收缩电位均正常,且患者临床症状及查体均无肌力下降的情况,因此诊断为腓总神经损害是成立的;对于此类患者需要注意的是,肌电图检查可能是正常的,但是腘窝段神经传导检查往往速度降低,这是明确诊断的重要客观依据。术中探查可见,膝关节伸直时,腓总神经与外侧腓肠豆骨发生撞击,局部出现折角,神经张力增高;结合患者主诉及诱发试验,诊断存在动态卡压也是成立的。术中切除腓肠豆骨,再伸直膝关节,神经折角及局部高张力的现象消失。

分析本研究6例患者的特征,均属于瘦长体型,腘窝区域皮下脂肪菲薄,这可能是该疾病的危险因素之一。既往腓肠豆骨引起腓总神经麻痹的文献中[2,13-14]对此也有报道。对于腓肠豆骨相对腓总神经位置及腓肠豆骨大小是否是该疾病的危险因素也有报道。解剖学研究指出腓肠豆骨位于腓总神经前方及近侧的两种位置时,神经结构相对变细,提示腓肠豆骨位置可能影响腓总神经结构。但该研究的结论来自尸体解剖学研究,实际上神经结构变细并不总是伴随神经功能受损[2]。本研究6例患者腓肠豆骨均位于神经的近端外侧,与之前解剖研究具有相似性,但术中并未发现神经局部变细。相对于位置,腓肠豆骨的大小似乎对神经影响并不大。本研究6例患者腓肠豆骨尺寸差异较大。值得注意的是既往文献报道腓肠豆骨的尺寸是在X线片上测量的,实际上腓肠豆骨软骨面有一定厚度,核磁上测量更能了解其真实尺寸;但也有学者指出腓肠豆骨骨软骨炎导致其增大可出现腓总神经压迫症状[11,15]。

与腓总神经麻痹不同,腓肠豆骨动态卡压导致的腓总神经损伤常表现为其感觉支配区的异常,起病时临床症状常常并不严重,且其症状常与体位有关,避免膝关节过伸位症状可缓解,因此通常首先选择保守治疗,包括生活工作习惯教育、腘窝局部理疗、神经营养治疗等。经过2～3个月保守治疗症状缓解不明显,或患者不耐受保守治疗的即选择神经探查及腓肠豆骨切除。术中除切除腓肠豆骨还应松解腓肠豆骨至腓骨颈段腘窝深筋膜,术中被动屈伸膝关节,确保腓总神经活动过程中无新的卡压或栓系。

综上所述,对于腓总神经支配区感觉异常的患者需考虑存在腓肠豆骨动态卡压腓总神经的情况,特别是对于瘦高体型人群;跟足站立或行走动作可帮助分辨胫前肌肌力轻微下降的情况,此类患者肌电图检查常仅表现为纤颤电位增加或正常,但卡压区域神经传导速度是降低的。对于保守治疗无效患者,腓肠豆骨切除可明显缓解感觉异常的症状,术中需要对神经充分松解。