小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血患者的效果观察

司昊天， 何森， 王晓斌， 任虹宇， 张小广， 马建功

（河南大学第一附属医院神经外科， 河南 开封 475000）

高血压脑出血是由于持续高血压损伤脑内小动脉管壁， 加之高血压作用导致小动脉破裂， 引起脑实质内出血［1］。 目前临床上主要应用手术治疗该病， 传统大骨瓣开颅血肿清除术是治疗高血压脑出血的传统术式， 但创伤大、 预后差［2］。 随着医学技术的发展， 小骨窗开颅显微手术在临床上得到应用， 具有血肿清除彻底、 创伤小、 术后恢复快的优点［3］。 本研究观察高血压脑出血患者行小骨窗开颅显微手术治疗的效果， 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2019 年4 月至2023 年1 月收治的106 例高血压脑出血患者的临床资料， 依据手术方式的不同分为对照组 （51 例） 和观察组 （55 例）。 对照组中男28 例， 女23 例； 年龄42 ～70 （56.37 ± 11.67） 岁， 高血压病史8 ～20（14.11 ± 3.96） 年， 发病至手术时间6 ～18 （12.06 ± 4.01） h。观察组中男32 例， 女23 例； 年龄42 ～71 （56.41 ± 11.70）岁， 高血压病史8 ～20 （14.15 ± 3.97） 年， 发病至手术时间6～18 （12.10 ± 4.05） h。 两组的一般资料均衡可比 （P ＞0.05）。本研究获得我院伦理委员会批准。

1.2 入选标准纳入标准： ①依据高血压脑出血诊断标准［4］，经颅脑CT 或MRI 确诊， 首次发病； ②明确的高血压病史； ③患者家属知晓本研究。 排除标准： ①凝血功能障碍者； ②存在小骨窗开颅显微手术、 传统大骨瓣开颅血肿清除术禁忌证者；③肝肾等重要脏器功能严重障碍者。

1.3 手术方法两组患者入院后均给予持续低流量吸氧、 预防感染、 降低颅内压、 营养神经等基础治疗。 对照组予以传统大骨瓣开颅血肿清除术治疗： 患者全麻后取仰卧位， CT 确定病灶位置， 避开血管区、 重要功能区， 作弧形切口； 然后依次翻开肌瓣， 钻开骨孔， 打开骨瓣， 剪开硬脑膜； 接着切开血肿皮层， 暴露并清除血肿， 电凝止血； 最后放置引流管， 逐层关颅。观察组予以小骨窗开颅显微手术治疗： 患者全麻后取仰卧位，CT 确定病灶位置， 选取近血肿处皮层和功能哑区作4 cm 长切口， 切开头皮， 钻开骨孔； 然后咬开颅骨做骨窗 （最大直径＜3 cm）， 剪开硬脑膜； 接着电凝无血管的脑皮质， 利用穿刺针吸出液体、 血液； 再在显微镜下扩大穿刺点达1.5 cm， 将吸引器沿着穿刺通道置入血肿腔， 缓慢抽吸淤血， 直到有灰白脑组织出现后停止； 最后用生理盐水反复冲洗， 放置引流管， 逐层关颅。 术后有血液残留者行尿激酶溶解引流。

1.4 观察指标①手术指标： 统计两组的切口长度、 术中出血量、 手术时间、 术后48 h 血肿清除率、 住院时间和并发症发生率。 ②血清学指标： 收集患者手术前、 手术后30 d 空腹静脉血各5 mL， 利用湖南凯达科学仪器有限公司生产的KL05RF 型血液离心机， 以4 000 r／min 的速度离心3 min 后取上清液， 利用美谷分子仪器 （上海） 有限公司生产的SpectraMax M 型自动酶标仪通过酶联免疫吸附法检测脑源性神经营养因子 （BDNF）、神经元特异性烯醇化酶 （NSE） 水平。 ③神经功能： 于手术前、手术后30 d 利用中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表（CSS） 评估神经功能恢复情况， 总分45 分， 评分与神经功能恢复情况呈负相关。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件处理数据。 计量资料以表示， 采用t 检验； 计数资料以n （%） 表示， 采用χ2检验。 P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标相比于对照组， 观察组的切口长度、 手术时间和住院时间均更短， 术中出血量更少， 术后48 h 血肿清除率更高 （P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组的手术相关指标比较 （）

表1 两组的手术相关指标比较 （）

?

2.2 血清学指标和神经功能恢复情况术后30 d， 两组的BDNF 水平均明显提高， NSE 水平和CSS 评分均明显降低 （P ＜0.05）； 相比于对照组， 观察组的BDNF 水平更高， NSE 水平和CSS 评分更低 （P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组的血清学指标和神经功能恢复情况比较 （）

表2 两组的血清学指标和神经功能恢复情况比较 （）

注： 与同组术前比较， *P <0.05。

?

2.3 并发症观察组的并发症发生率为9.09% （5／55， 再出血1例， 肺部感染和消化道溃疡各2 例）， 低于对照组的27.45%（14／51， 颅内感染、 再出血和脑积液各2 例， 肺部感染和消化道溃疡各4 例）， 差异有统计学意义 （χ2＝6.063， P ＝0.014）。

3 讨论

高血压脑出血患者常表现为恶心呕吐、 头痛头晕、 四肢无力等， 严重时危及生命安全［5］。 以往临床上常用传统大骨瓣开颅血肿清除术治疗， 虽有一定疗效， 但研究［6］表明其手术时间较长、 过程复杂繁琐， 对患者创伤较大， 术后恢复往往不佳。

小骨窗开颅显微手术是随着显微外科技术提高而发展起来的新术式， 其操作方法相对简便， 术中创伤小， 术后恢复快，并发症发生率低， 并且随着显微镜质量的提高， 术中操作视野更加清晰， 能够更好地保护细小穿通血管， 精准止血［7］。 本研究结果显示， 观察组较对照组的切口长度、 手术和住院时间更短， 术中出血量及并发症发生率更低， 术后48 h 血肿清除率更高。 分析原因为， 小骨窗开颅显微手术通过穿刺针吸出液体和血液、 吸引器多次抽吸淤血， 血肿清除率提高， 进而提高疗效， 并且其术中切口小、 创伤小、 出血量少， 术后恢复快， 并发症发生率低。 另外， 本研究结果显示， 术后30 d， 两组的BDNF 水平均提高， NSE 水平和CSS 评分均降低， 其中观察组的BDNF 水平高于对照组， NSE 水平和CSS 评分低于对照组。分析原因为， 小骨窗开颅显微手术创伤较小， 术中最大限度地保护脑组织的功能， 患者术后恢复快， 进而显著改善血清学指标和神经功能恢复情况， 与王浩等［8］的研究结果一致。

综上所述， 小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血患者能明显改善手术指标和血清学指标， 促进神经功能恢复。